事項目錄
（一）行政許可事項
1. 保險經紀法人機構設立初審
2. 保險經紀法人機構董事長、執行董事、高級管理人員
及分支機構高級管理人員任職資格核准
（二）報告事項
1.保險經紀機構許可證有效期延續
2.保險經紀機構變更名稱或者分支機構名稱
3.保險經紀機構變更住所或者分支機構營業場所
4.保險經紀機構發起人、主要股東變更姓名或者名
稱
5.保險經紀機構變更主要股東
6.保險經紀機構變更註冊資本
7.保險經紀機構股權結構重大變更
8.保險經紀機構變更組織形式
9.保險經紀機構分立、合併
10.保險經紀機構修改公司章程
11.保險經紀機構設立、撤銷分支機構
12.保險經紀機構動用保證金
13.保險經紀機構解散
14.保險經紀機構董事長、執行董事和高級管理人
員在保險專業代理機構內部調任、兼任同級或者下級職務
15.保險經紀機構免除董事長、執行董事、高級管
理人員職務或者同意其辭職
16.保險經紀機構在特殊情況下任命臨時負責人
17.保險經紀機構的董事長、執行董事和高級管理
人員因涉嫌經濟犯罪被起訴
18.保險經紀機構許可證遺失補辦
申報流程
（一）行政許可辦理流程
1.受理。申請人將申請材料提交黑龍江保監局行政許可窗口，行政許可窗口登記申請材料，黑龍江保監局在5個工作日內審核申報材料,決定是否受理。申請材料完整合法，予以受理；申請材料需補正的，不予受理。並將是否受理結果錄入保險中介監管信息系統。
2.審批。黑龍江保監局自作出受理決定之日起20個工作
日內完成材料審查、書面許可決定（20個工作日內不能作出決定的，可延長10個工作日），許可結果錄入保險中介監管信息系統，並在黑龍江保監局網站公布。
（二）報告事項報告流程
申請人應當按照《保險專業代理監管規定》（2015年修訂）要求時限及時報告相關事項，在提交報告材料前，將報告文件送交黑龍江保監局17樓收文箱。報告材料送交黑龍江保監局中介處，同時要在保險中介監管信息系統中提交電子版報告材料。
保險經紀機構報告指引
目錄
一、經營保險經紀業務許可申請-----------------------5
二、法人機構領取許可證之日起20日內需完成的重要事項12
三、分支機構設立報告-------------------------------15
四、任命/變更董事長（執行董事）和高級管理人員-------19
五、報告事項---------------------------------------27
六、申請延續許可證有效期---------------------------32
七、動用保證金-------------------------------------35
八、法人機構解散-----------------------------------37
一、經營保險經紀業務許可申請
申請經營保險經紀業務的機構，應當參考《保險經紀機構監管規定》第二章「市場準入」第一節「機構設立」的相關內容，具備相關法定條件，持有符合經營範圍的工商營業執照，並向黑龍江保監局提交以下申請材料：
1.申請書
2.《經營保險經紀業務許可申請表》
3.《經營保險經紀業務許可申請委託書》
4.公司章程或者合夥協議
5.股東相關材料（自然人股東或者法人股東相關材料）
6.資本金入帳原始憑證複印件
7.可行性報告（包括市場分析、財務分析、業務發展計
劃等）
8.內部管理制度（包括組織機構、業務管理制度、財務制度，信息化管理制度、反洗錢內控制度以及業務服務標準等）
9.擬任高級管理人員任職資格的申請材料，擬聘用人員花名冊複印件
10.工商營業執照複印件
11.業務、財務等計算機軟硬體配備情況說明
以上材料要求如下：
(一)申請書
可參考如下格式擬寫：
**保險經紀有限公司關於申請經營保險經紀業務的請示
黑龍江保監局：
為 （出資設立保險經紀公司的原因、背景、動機等）， 、 和 （列明股東）出資人民幣 萬元設立 保險經紀有限公司，現已辦理完畢工商登記註冊手續，特向保險監管部門申請《經營保險經紀業務許可證》，待保險監管部門批准後開展相應業務。
特此請示
聯繫人（受託人）：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（申請機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
(二)《經營保險經紀業務許可申請表》
注意事項：
1.填寫內容須用計算機列印；
2.聯繫電話處需同時填寫固定電話和行動電話號碼。
(三)《經營保險經紀業務許可申請委託書》
受託人代表機構，全權辦理申請經營保險經紀業務許可相關事宜：1.報送許可申請材料；2.領取受理通知書；3.領取行政許可決定書；4.辦理保險監管部門要求的相關事宜。
注意事項：
1.要求加蓋單位印章，不得使用部門章；
2.聯繫電話處需同時填寫固定電話和行動電話號碼；
3.更換受託人的，需向保險監管部門提交新的《經營保險經紀業務許可申請委託書》。
(四)公司章程或者合夥協議
注意事項：
1.名稱地址須與《經營保險經紀業務許可申請表》中填寫內容一致；
2.經營範圍只能按照《保險經紀機構監管規定》要求表述為「為投保人擬定投保方案、選擇保險公司以及辦理投保手續；協助被保險人或者受益人進行索賠；再保險經紀業務；為委託人提供防災、防損或者風險評估、風險管理諮詢服務；中國保監會批准的其他業務」；
3.董事會或執行董事只能選擇其一，若不設董事會則設執行董事一名，二者在章程中不能同時出現和使用。
4.公司若由一人或一個法人出資成立，則章程中不能出現股東會字樣。
(五)股東的有關材料
1．自然人股東、發起人或者合伙人的材料要求：
（1）身份證明複印件；（2）《保險經紀機構投資人基本情況登記表（自然人股東）》；（3）最近三年的個人信用報告；（4）個人出具的是否受過法律、行政法規處罰的聲明；（5）投資資金來源情況說明、投資資金來源符合中國反洗錢法律法規的聲明以及投資人最近三年未受反洗錢重大行政處罰的聲明。若受過法律、行政法規處罰，須另附材料說明具體情況。
2．非自然人股東、發起人的材料要求：
（1）《保險經紀機構投資人基本情況登記表（法人股東）》；（2）營業執照複印件、其他背景介紹資料（如經營範圍、上年度主營業務開展情況等）；（3）加蓋公司公章的上一年度財務報告複印件；（4）若本機構及下屬分支機構最近3年未受過法律、行政法規處罰，須另附材料說明具體情況；（5）投資人為境內企業法人的，還需提供投資資金來源情況說明以及投資資金來源符合中國反洗錢法律法規的聲明、投資人最近三年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；投資人為境外境外金融機構的，還需提供投資人採取的反洗錢措施以及接受金融機構所在地反洗錢監管的情況、投資資金來源情況說明以及投資資金來源符合中國反洗錢法律法規的聲明、投資人最近三年未受金融機構所在地反洗錢重大行政處罰的聲明。
注意事項：
1.個人信用報告可到中國人民銀行哈爾濱中心支行徵信管理處（黑龍江省哈爾濱市香坊區珠江路104號）進行查詢；
2.反洗錢的聲明參照《關於加強保險業反洗錢工作的通知》（保監發〔2010〕70號）的相關要求。
(六)資本金入帳原始憑證複印件
保險經紀公司註冊資本不得少於人民幣5000萬元，且註冊資本均要求以貨幣資本一次性繳足。
(七)可行性報告，包括市場分析、財務分析、業務發展計劃等
1.市場情況分析應包括市場現有主體數量、業務運行情況（經紀保費規模、手續費收入等）、利潤情況等分析，以及市場機會和發展預期方面的分析。
2.財務分析要有量化的數據表（包括預期的經紀保費收入、手續費收入、成本費用和利潤等數據），直觀反映機構成立後預期的3年發展情況。
3.業務發展計劃包括機構成立後的經營發展方向、側重的險種、業務方式等內容。
(八)內部管理制度，包括：1.組織機構，2.業務管理制度，3.財務制度，4.信息化管理制度，5.反洗錢內控制度，6.業務服務標準等
各項制度應分頁書寫。
1.組織框架即擬設經紀機構的內部組織機構圖，包括自股東會、總經理向下的內部部門設置圖，應按照機構設立之初的組織框架如實反映，並應與公司章程對應。
2.業務管理制度應對開展保險經紀業務的各個環節進行規範和管理，包括經紀業務的流程、單證的管理、具體業務環節的管理、代收保險費和手續費結算的管理、業務檔案的登記管理、售後服務等方面。
3.財務制度中要包括建立專門帳簿，記載保險經紀業務收支情況；開設獨立的客戶資金專用帳戶、按照《保險中介公司會計核算辦法》增設補充科目等內容。
業務、財務制度內容應嚴格按照《保險經紀機構監管規定》「第三章經營規則」的相關要求制定。
4.信息化管理制度應配合機構的業務、財務軟體及信息技術人員和信息安全等方面內容擬寫。該部分內容可以參照《關於加強保險中介機構信息化建設的通知》（保監發〔2007〕28號）進行制定。
5.反洗錢內部控制制度可參考《反洗錢法》，並結合自身情況擬寫。
6.業務服務標準即公司對客戶的服務承諾，可從服務質量、服務的標準流程、服務態度等方面擬寫。
(九)擬任高級管理人員任職資格的申請材料，擬聘用人
員花名冊
1．高管申請材料：參考「四、任命/變更董事長（執行董事）和高級管理人員（一）新任命董事長（執行董事）和高級管理人員」。
2．擬聘用人員花名冊：請將公司人員（包括法人、董事長或執行董事、總經理等高管人員）信息以表格形式列明，包括姓名、性別、擬任職務、學歷、身份證號等信息。
(十)工商營業執照複印件
在去工商局辦理登記註冊前，一定要在中國保監會網站的「辦事服務」-「專業中介機構查詢」欄目中查詢擬採用的名稱是否已有其他保險中介機構（不僅指保險經紀機構，還包括其他保險中介機構）使用，因為工商局只在黑龍江省範圍內進行名稱比對，而《保險經紀機構監管規定》規定擬設機構字號不得與現有保險中介機構相同（即在全國範圍內比對）。
(十一)業務、財務等計算機軟硬體配備情況說明等
軟體除windows、office等基本操作辦公軟體外，還要包括業務、財務軟體系統簡介和功能模塊說明。
關於業務、財務軟體的要求可參考保監會文件《關於加強保險中介機構信息化建設的通知》（保監發〔2007〕28號，可在保監會網站查詢）。
硬體包括臺式機、筆記本、印表機、複印機、電話等辦公設備。請簡要說明型號、基本配置和數量。
二、法人機構領取許可證之日起20個工作日內需完成的重要事項
法人機構應在取得許可證之日起20個工作日內，投保職業責任保險或者繳存保證金，並在投保職業責任保險或繳存保證金之日起10個工作日內向黑龍江保監局報送報告，將相關職業責任保險保單複印件或者保證金存款協議、保證金入帳原始憑證複印件作為報告的附件一併報送。
報告可參考如下格式擬寫：
**保險經紀有限公司關於報送投保職業責任保險（或者繳存保證金）情況的報告
黑龍江保監局：
我司於 年 月 日取得《經營保險經紀業務許可證》，於 年 月 日繳存保證金 萬元，繳存銀行為 ，並按有關規定籤訂了保證金存款協議（或投保職業責任保險，承保公司為 ，保險期限為 ，賠償限額為 ）。
公司的辦公電話、傳真： 。
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
附件：保證金存款憑證和存款協議複印件（或職業責任保險單和保費發票複印件）。
（公司籤章）
日期：二〇 年 月 日
公司取得經營保險經紀業務許可後，使用申請設立時的用戶名和密碼登錄保險中介監管信息系統，系統會分配正式的用戶名和密碼，以後公司可使用該用戶名和密碼登錄各子系統進行操作；
公司應在提交報告的同時在保險中介監管信息系統的「專業中介機構和高管人員管理」子系統的「中介機構管理」模塊錄入職業責任保險/保證金、聯繫人等信息。
注意事項：
繳存保證金或投保職業責任保險的具體要求參見《保險經紀機構監管規定》。保證金應當專戶存儲到商業銀行，保證金繳存標準為註冊資本的5％，保證金繳存額達到人民幣100萬元的，可以不再增加保證金。
投保職業責任保險需滿足：一次事故的賠償限額不得低於人民幣500萬元，一年期保單的累計賠償限額不得低於人民幣1000萬元，同時不得低於保險經紀機構上年營業收入的2倍。職業責任保險累計賠償限額達到人民幣5000萬元的，可以不再增加職業責任保險的賠償額度。
三、分支機構設立報告
保險經紀機構設立分支機構，應當仔細閱讀《保險經紀機構監管規定》第二章「市場準入」第一節「機構設立」的相關內容，具備法定條件。同時，在辦理工商登記之日起5個工作日內，書面報告黑龍江保監局。
需增資的注意事項：
1.保險經紀公司以規定註冊資本最低限額5000萬設立的，可在全國範圍內申請設立分支機構；
2.原註冊資本不足5000萬的經紀機構，允許在註冊地所在省（自治區、直轄市）及已經設有分支機構的省（自治區、直轄市）申請設立分支機構。註冊資本不足5000萬的經紀機構如要在沒有設立分支機構的省（自治區、直轄市）增設分支機構，註冊資本金應增至5000萬元。
申報材料如下：
1.報告文件(一式兩份)
2.《保險經紀機構分支機構設立報告表》
3.法人機構許可證複印件和營業執照複印件
4.股東會（董事會）或者全體合伙人關於設立保險經紀分支機構的決議
5.新設保險經紀分支機構內部管理框架
6.保險經紀法人及其分支機構前1年內接受保險監管、
工商、稅務等部門監督檢查情況的說明及有關附件(如受過行政處罰,需提供有關行政處罰書複印件)
7.新設分支機構的工商營業執照複印件
8.計算機軟硬體配備情況說明
9.擬任主要負責人任職資格的申請材料或任命臨時負
責人的報告材料
同時用法人機構的用戶名和密碼登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構和高管人員管理」子系統的「中介機構管理--資格管理—新設分支機構報告」模塊上報相關信息。
以上材料要求如下：
（一）設立報告
可參考如下格式擬寫：
**保險經紀有限公司關於設立
**分公司（或營業部）的報告
黑龍江保監局：
為 （設立分支機構的原因、背景、動機等），經 保險經紀有限公司股東會（或董事會）決議，決定設立 保險經紀有限公司 分公司（或營業部），並任命 為該分支機構主要負責人（或臨時負責人），已辦理工商登記手續。
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（二）《保險經紀機構分支機構設立報告表》
填寫注意事項：
(1)填寫內容須用計算機格式列印；
(2)聯繫電話處需同時填寫固定電話和行動電話號碼。
（三）法人機構許可證和營業執照複印件
複印件均需加蓋法人機構公章。
（四）股東會（董事會）或者全體合伙人關於設立保險經紀分支機構的決議
決議文件應符合如下格式要求：
**保險經紀有限公司 年 次
股東會（或董事會或合伙人）決議
時間：
地點：
公司股東（或董事或合伙人）： 、 、
應到 人，實到 人，符合公司章程（或合夥協議）要求，決議內容如下：
同意設立 保險經紀有限公司 分公司（或營業部），並聘任 為該分支機構主要負責人，待辦理工商登記等相關手續後向保險監管部門書面報告。高級管理人員任職資格，待保險監管部門批准後生效。
股東（或董事或合伙人）籤字：
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（五）新設保險經紀分支機構內部管理框架
新設分支機構組織框架圖。
（六）保險經紀機構前1年內接受保險監管、工商、稅務等部門監督檢查情況的說明及有關附件(如受過行政處罰,需提供有關行政處罰書複印件)
開業不滿1年的提供開業以來的報告。
前1年公司接受保險監管、工商、稅務部門現場檢查、監管談話、通報批評等措施情況，如有，列明時間和內容；公司是否受到工商部門的處罰，如有，請提供處罰文件和繳納罰款的憑證的複印件；如果沒有，請列明「我公司前一年未曾受過保險監管、工商、稅務部門的處罰」。
（七）新設分支機構的工商營業執照複印件
（八）計算機軟硬體配備情況說明
軟體除windows、office等基本操作辦公軟體外，還要包括業務、財務軟體系統簡介和功能模塊說明。
硬體包括臺式機、筆記本、印表機、複印機、電話等辦公設備。請簡要說明型號、基本配置和數量。
（九）擬任主要負責人任職資格的申請材料或任命臨時負責人的報告材料
分支機構主要負責人應取得中國保監會核准的任職資格，相關申請材料應另行報送；臨時負責人任職時間最長不得超過3個月。擬任主要負責人任職資格的申請材料及任命臨時負責人的報告材料：參考「四、任命/變更董事長（執行董事）和高級管理人員」。
四、任命/變更董事長（執行董事）和高級管理人員
（一）新任命董事長(執行董事)和高級管理人員（行政許可）
申請新任命/變更保險經紀機構董事長（執行董事）和高級管理人員，應當仔細閱讀《保險經紀機構監管規定》第二章「 市場準入」第二節「任職資格」的相關內容。
保險經紀機構高級管理人員是指下列人員：
1.保險經紀公司的總經理、副總經理或者具有相同職權的管理人員；
2.保險經紀公司分支機構的主要負責人。
申請材料如下：
關於進行任職資格審核的請示
擬任用高級管理人員的決議
《保險經紀機構董事長（執行董事）、高級管理人
員任職資格申請表》
擬任董事長（執行董事）、高級管理人員身份證明、學
歷證明、工作經歷證明複印件
擬任董事長（執行董事）、高級管理人員在存在潛在利益衝突的機構中任職的，應提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明
申請人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申
請人有境外金融機構從業經驗的，應當提交最近2年未受金融機構所在地反洗錢重大行政處罰的聲明
最近3年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法
規處罰的聲明，若受過法律、行政法規處罰，須另附材料說明具體情況。
同時登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構及高管人員管理」子系統的「高管人員管理--資格核准管理--資格申請」模塊上報相關信息。
以上材料要求如下：
●關於進行任職資格審核的請示
可參考如下格式擬寫：
**保險經紀有限公司關於變更
董事長（或執行董事、高管人員）的請示
黑龍江保監局：
因 （變更管理人員的原因、背景等），經 保險經紀有限公司股東會（或董事會）決議，（決定免除 董事長或執行董事、總經理、副總經理、 分公司或營業部主要負責人職務），並任命 為新任董事長（或執行董事、總經理、副總經理、 分公司或營業部主要負責人），待保險監管部門批准後生效。
特此請示
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
●擬任用董事長（執行董事）、高級管理人員的決議
決議文件應符合如下格式要求：
**保險經紀有限公司 年 次
股東會（或董事會或合伙人）決議
時間：
地點：
公司股東（或董事或合伙人）： 、 、
應到 人，實到 人，符合公司章程（或合夥協議）要求，決議內容如下：
同意免去 保險經紀公司（ 分公司或營業部） 董事長（或執行董事、總經理、副總經理、主要負責人）職務，並聘任 為新任董事長（或執行董事、總經理、副總經理、 分公司或營業部主要負責人），待保險監管部門批准後生效。
股東（或董事或合伙人）籤字：
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
●《保險經紀機構董事長（執行董事）、高級管理人員任職資格申請表》
●擬任董事長（執行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證明、工作經歷證明複印件
學歷證明即大學專科及以上的畢業證書。若學歷不滿足大專以上，需從事金融工作10年以上。
以往工作經歷均需提供證明材料。證明材料包括以下幾種形式：
1.工作單位出具的證明；
2.與工作單位籤署的勞動合同或協議；
3.檔案管理部門提供的工作履歷檔案複印件。
●同意兼職的證明材料
擬任董事長（執行董事）、高級管理人員在存在潛在利益衝突的機構中任職的，應提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。
●反洗錢聲明
申請人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機構從業經驗的，應當提交最近2年未受金融機構所在地反洗錢重大行政處罰的聲明。
●最近3年的個人信用報告及相關行政處罰聲明。
最近3年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法規處罰的聲明，若受過法律、行政法規處罰，須另附材料說明具體情況。
注意事項：
1.個人信用報告可到中國人民銀行哈爾濱中心支行徵信管理處（黑龍江省哈爾濱市香坊區珠江路104號）進行查詢。
2.反洗錢的聲明參照《關於加強保險業反洗錢工作的通知》（保監發〔2010〕70號）的相關要求。
（二）董事長（執行董事）和高級管理人員離職、兼任同級或下級職務，任命臨時負責人
根據《保險經紀機構監管規定》，若原董事長（執行董事）、高管人員等管理人員離職、兼任同級或下級職務以及保險經紀機構任命臨時負責人的情況下，保險經紀機構需在決定作出之日起5個工作日內，就原管理人員變動一事書面報告黑龍江保監局。
同時登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構及高管人員管理」子系統的「高管人員管理--資格報告管理--資格報告」模塊上報相關信息。
報告可按照如下格式擬寫：
報告可參考如下格式擬寫：
董事長（執行董事）和高級管理人員離職、兼任同級或下級職務、任命臨時負責人申報材料：報告文件（一式兩份）
●離職報告格式
可參考如下格式擬寫：
**保險經紀有限公司關於董事長
（或執行董事、高管人員）離職的報告
黑龍江保監局：
因 （變更管理人員的原因、背景等），經 保險經紀有限公司股東會（或董事會）決議，決定免除 董事長（或其他高級管理人員）職務（或同意 辭去公司 職務）。
（若離職人員為公司法人、總經理或分支機構主要負責人，需同時任命臨時負責人）[同時任命 為公司（或分支機構）臨時負責人，並在任命臨時負責人之日起3個月內向保監局提交新的高管人員資格申請材料]。
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
●兼任同級或下級職務報告格式
**保險經紀有限公司關於董事長（或執行董事、高管人員）兼任___職務的報告
黑龍江保監局：
因 （變更管理人員的原因、背景等），經 保險經紀有限公司股東會（或董事會）決議，同意 董事長（或其他高級管理人員）兼任 職務。
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
五、報告事項
（一）日常報告事項
根據《保險經紀機構監管規定》，保險經紀機構有下列情形之一的，應當自事項發生之日起5個工作日內，向黑龍江保監局提交書面報告:
1．變更名稱或者分支機構名稱；
2．變更住所或者分支機構營業場所；
3．發起人、主要股東變更姓名或者名稱；
4．變更主要股東；
5．變更註冊資本；
6．股權結構重大變更；
7．變更組織形式；
8．分立、合併；
9．修改公司章程；
10．設立、撤銷分支機構。
變更事項涉及許可證記載內容的，應當交回原許可證，領取新許可證，並按照《保險許可證管理辦法》有關規定進行公告。
上述第1至9項用法人機構的用戶名和密碼登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構及高管人員管理」 子系統的「中介機構管理--資格管理--事項變更」模塊上報相關信息。
第10項中設立分支機構流程參照「五、分支機構設立報告」。
第10項中撤銷分支機構須在「中介機構管理--資格管理—機構退出」模塊上報信息。
第11項請參照「十、法人機構解散」進行操作。
申報材料：
1.變更事項報告（一式兩份）
2.有關決議或者決定
3.《保險經紀機構變更事項報告表》及其備註材料
以上材料要求如下：
●變更事項報告
可參考如下格式擬寫（以變更住所為例）：
**保險經紀有限公司關於
變更住所的報告
黑龍江保監局：
因 （遷址的原因等），經 保險經紀有限公司股東會（或董事會）決議，公司住所由 變更為 （與工商登記註冊地址一致，應完整表述為「黑龍江市**區…」），郵編 ，電話 ，傳真 。
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
●《保險經紀機構變更事項報告表》
填寫注意事項：
（1）填寫內容須用計算機格式列印；
（2）聯繫電話處需同時填寫固定電話和行動電話號碼。
●有關決議或者決定
決議格式可參照「三、分支機構設立報告（四）股東會（董事會）或者全體合伙人關於設立保險代理分支機構的決議格式
注意：1.變更後工商營業執照複印件（加蓋公章）
2.變更股東需要對新股東進行風險提示談話。
（二）其他重要報告事項
1.董事長（執行董事）、高管人員涉嫌經濟犯罪被起訴和起訴案件結案的需報告
根據《保險經紀機構監管規定》，保險經紀機構的董事長（執行董事）及高級管理人員因涉嫌經濟犯罪被起訴的，保險經紀機構應當自其被起訴之日起5個工作日內和結案之日起5個工作日內，書面報告黑龍江保監局。
2.保險經紀機構許可證遺失補辦
申報材料：
(1)申請補辦許可證的請示文件（一式兩份）
(2)刊載許可證丟失聲明的報紙原件及複印件
(3)工商營業執照複印件
以上材料要求如下：
●申請補辦許可證的請示文件
可參考如下格式擬寫：
**保險經紀公司關於經營保險經紀業務許可證補辦的請示
黑龍江保監局：
因 （許可證補辦原因）， 保險經紀公司申請補辦經營保險經紀業務許可證。（機構編碼） 許可證已在 年 月 日 （報紙名稱）刊載丟失。
特此請示
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
六、申請延續許可證有效期
根據《保險經紀機構監管規定》，保險經紀公司許可證的有效期為3年，保險經紀公司應在許可證有效期屆滿前30個工作日，向黑龍江保監局遞交延續許可證有效期的申請材料。
同時用法人機構的用戶名和密碼登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構及高管人員管理」子系統的「中介機構管理--資格管理--資格延續」模塊上報相關信息。
申請材料如下：
1. 申請書（一式兩份）
2. 《保險經紀機構許可證有效期延續申請表》
3. 許可證複印件和工商營業執照複印件
4. 前3年內本機構接受保險監管法律法規情況說明及
有關附件
5. 前3年內本機構接受工商、稅務等部門監督檢查情
況的說明及有關附件
6. 前3年內本機構接受保險行業組織監督情況的說明
以上材料要求如下：
（一）申請書
可參考以下格式書寫：
**保險經紀有限公司關於延續《經營保險經紀業務許可證》有效期的請示
黑龍江保監局：
行文內容包括：公司設立時間、許可證到期時間、公司近兩年經營管理情況（包括保費規模、手續費收入、費用成本及利潤情況等，內容應能反映公司經營正常，可以繼續經營）。特向保監局申請延續許可證有效期。
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
保險經紀有限公司
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（二）《保險經紀機構許可證有效期延續申請表》
（三）許可證複印件和工商營業執照複印件
（四）前3年內本機構接受保險監管法律法規情況說明及有關附件
內容：1．監管費繳納情況：公司前3年（包括當年）監管費繳納情況，列出前3年監管費繳納計算公式和總的繳費金額。（附件一：具體繳納憑證（發票或銀行匯款憑證）複印件）
2.保證金繳存或職業責任保險投保情況（二選一）：公司前3年繳存保證金情況（繳存金額、銀行、帳號）；前3年投保職業責任保險情況（承保公司、投保時間、保單號、保單有效期，每次賠償額、累計賠償額）（附件二：保證金繳存協議、存款憑證和最近3個月的帳戶對帳單或前3年內保單正本及發票複印件）
3.人員情況：公司現有員工人數、是否核發執業證書（附件三：公司現有員工名單，列明姓名、性別、身份證號、執業證號）
（五）前3年內本機構接受保險監管、工商、稅務等部門監督檢查情況的說明及有關附件
前3年公司（包括總公司和分支機構）接受保險監管、工商、稅務部門現場檢查、監管談話、通報批評等措施情況，如有，列明時間和內容；公司是否受到保險監管、工商、稅務部門的處罰，如有，提供處罰文件的複印件；如沒有，列明「我公司前三年未曾接受過保險監管、工商、稅務部門現場檢查、監管談話、通報批評等監管措施，也沒受過的行政處罰」。
(六)前3年內本機構接受保險行業組織監督情況的說明
七、動用保證金
保險經紀公司應當自動用保證金之日起5個工作日內書面報告黑龍江保監局，動用保證金分為以下四種情形：
1.因投保職業責任保險，動用保證金；
2.因在新的銀行繳存保證金，動用原保證金；
3.因註冊資本減少或監管規定要求的繳存比例降低，動用部分保證金。
4.機構解散申請動用保證金。（可與機構解散申請合併提出，具體流程參見「八、法人機構解散」。）
申報材料如下：
1.報告文件（一式兩份）
2.《保險經紀機構動用保證金報告表》
3.原保證金存款憑證和存款協議複印件（加蓋公章）
4.其他附件
同時機構須用法人機構的用戶名和密碼登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構及高管人員管理」子系統的「中介機構管理--資格管理--事項變更」模塊上報相關信息。
申報材料要求：
（一）動用報告文件
可參考如下格式書寫：
**保險經紀有限公司關於
動用保證金的報告
黑龍江保監局：
我公司於20 年 月 日在 保險公司投保了職業責任保險，保險期限為 ，保額為 （500萬/1000萬或以上），因此動用了繳存於 銀行（具體網點的規範全稱）的保證金 萬元。
（或：我公司於20 年 月 日在 銀行（具體網點的規範全稱）繳存了保證金 萬元，並籤訂了保證金存款協議。因此動用了原繳存於 銀行（具體網點的規範全稱）的保證金 萬元。）
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
保險經紀有限公司
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（二）《保險經紀機構動用保證金報告表）》
（三）原保證金存款憑證和存款協議複印件（加蓋公章）
（四）其他附件
1.投保職業責任保險的，需提供職業責任保險保單複印件和保費發票複印件（加蓋公章）；
2.在新的銀行繳存保證金的，需提供新的保證金存款憑證和存款協議複印件（加蓋公章）。
3.因減少註冊資本動用部分保證金的，需提供減少註冊資本的決議、減少註冊資本後的工商營業執照副本複印件。
八、法人機構解散
根據《保險經紀機構監管規定》，保險經紀公司解散的，
應當自解散決議做出之日起10個工作日內書面報告黑龍江保監局，提交相關材料。
同時用法人機構的用戶名和密碼登錄中國保監會保險中介監管信息系統-「專業中介機構及高管人員管理」子系統的「中介機構管理--資格管理--機構退出」上報相關信息。（若需申請動用保證金也需在系統提交相關信息，參照「九、動用保證金」進行報告）
申報材料如下:
1.解散報告（一式兩份）
2.《保險經紀機構變更事項報告表》
3.股東大會或者股東會的解散決議
4.清算組織及其負責人情況、清算執行情況
5.中國保監會規定的其他材料
以上材料要求如下：
（一）解散報告
可參考如下格式書寫：
**保險經紀有限公司關於解散的報告
黑龍江保監局：
我公司因 （解散原因，如經營不善、長期虧損等），經股東會決議決定解散公司，並向保監局等部門辦理相關申請手續。（若繳存保證金，可提出：同時動用了繳存於 銀行（具體網點的規範全稱）的保證金 萬元。）
特此報告
聯繫人：
聯繫電話： （固定電話和行動電話）
保險經紀有限公司
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（二）《保險經紀機構變更事項報告表》
（三）股東大會或者股東會的解散決議
**保險經紀有限公司
年 次股東會決議
時間：
地點：
公司股東： 、 、
應到 人，實到 人，符合公司章程要求。根據《中華人民共和國公司法》及本公司章程的有關規定，本次股東會會議由全體股東召集，執行董事 主持，一致通過並決議如下：
一、本公司因營業期限屆滿（或因合併、分立，或因章程規定的其他解散事由出現），股東會同意公司解散，決定公司停止營業（或生產、經營活動），進行清算。
二、公司成立清算組，清算組由全體股東組成。其成員由 、 和 有限公司的指定代表 組成，其中由 擔任組長、由 擔任副組長。
三、清算組在清算期間依照《中華人民共和國公司法》規定行使職權，開展工作。
四、公司自作出解散決定之日起停止營業（或生產、經營活動）。
五、其他有關內容。（決議內容未涉及的，應當刪除。）
全體股東籤字、蓋章：
（自然人股東籤字，法人股東蓋章）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（四）清算組織及其負責人情況、清算執行情況
清算組織的構成及其負責人情況應文字說明。
清算方案可參考以下範本：
**保險經紀有限公司清算方案
因公司經股東會決議解散，制定如下清算方案：
一、股東會決議解散之日起15日內成立清算組。
二、清算組在清算期間行使下列職權：
（一）清理公司財產，分別編制資產負債表和財產清單；
（二）通知、公告債權人；
（三）處理與清算本公司未了結的業務；
（四）清繳所欠稅款以及清算過程中產生的稅款；
（五）清理債權、債務；
（六）處理公司清償債務後的剩餘財產；
（七）代表公司參與民事訴訟活動；
（八）發現公司財產不足清償債務時，依法向人民法院申請宣告破產。
三、清算組應當自成立之日起十日內通知債權人，並於六十日內在報紙上公告。
四、公司財產能夠清償公司債務的，清算組按下列順序清償：
（一）支付清算費用；
（二）支付職工工資和社會保險費用及法定補償金；
（三）繳納所欠稅款；
（四）清償公司債務。
公司財產按前款規定清償後的剩餘財產，按照股東的實繳出資的比例分配。
五、清算組在清理公司財產、編制資產負債表和財產清單後，發現公司財產不足清償債務的，應當依法向人民法院申請宣告破產。公司經人民法院裁定宣告破產後，清算組應當將清算事務移交給人民法院。
六、清算結束後，清算組應當製作清算報告，報股東會或者人民法院確認，並報送公司登記機關，申請註銷公司登記，公告公司終止。
全體股東籤字、蓋章：
（自然人股東籤字，法人股東蓋章）
（法人機構籤章）
日期：二〇 年 月 日
（五）中國保監會規定的其他材料
比如涉及動用保證金的，應提供保證金存款憑證和存款協議複印件，並加蓋公章。
清算結束後，保險經紀公司應當向中國保監會提交清算報告。
註：對以上內容如有意見和建議，歡迎向黑龍江保監局保險中介監管處反饋。