年輕的主持人突然離世，這種「隱形的殺手」離你並不遙遠
2020年11月5日，據媒體報導，濟南知名主持人「小濟南」王斌因突發肺栓塞搶救無效不幸去世，年僅36歲[1]。
（圖1 小濟南王斌）
小濟南是濟南電視臺脫口秀欄目《郎閒芝麻鹽》主持人，同時也是相聲大師侯耀文的再傳弟子，在濟南可以算得上是家喻戶曉。
他的突然離世讓不少人扼腕嘆息，有網友表示：這麼年輕怎麼會突然肺栓塞呢？
其實，肺栓塞並沒有人們想像中那麼少見，而是一種比較常見且有時會致命的疾病，目前肺栓塞發病逐漸呈現年輕化趨勢，這種「隱形的殺手」離你並不遙遠。
肺栓塞究竟為何物？
顧名思義，肺栓塞（PE）是指肺動脈及其分支被來自身體其他部位的物質（如血栓、腫瘤、空氣或脂肪）所阻塞。血栓栓塞是肺栓塞最常見的類型，因此肺栓塞通常是指肺血栓栓塞。
引起肺栓塞的血栓主要來源於下肢深靜脈血栓形成（DVT），血栓脫落後順著血流阻塞肺動脈即為肺栓塞，因此DVT和PE本質是同一疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。
圖2 肺栓塞
肺栓塞是僅次於心肌梗死和卒中的全球第三常見的急性心血管症候群，PE的年發病率為39-115/100000，每年發病率呈上升趨勢。
在美國，肺栓塞每年可能導致約10萬人死亡，是心血管疾病的一個重要死因。而在中國，肺栓塞的30天全因死亡率約為4.9%-6.6%。
什麼人容易得肺栓塞？
那麼，為什麼小濟南這麼年輕就得肺栓塞了呢？究竟哪些人容易得肺栓塞？
其實，肺栓塞的核心在於靜脈血栓形成，後者的發生是由於Virchow三要素的存在，包括血流淤滯、血管內皮損傷以及血液高凝狀態。
年齡是肺栓塞的獨立危險因素，隨著年齡的增長，肺栓塞的發病率逐漸增高。
此外，近期手術、創傷、制動、激素治療、活動性癌症、肥胖以及大量吸菸等都是肺栓塞的危險因素。
表1 肺栓塞的危險因素
如今繁重的工作壓力，讓不少年輕上班族都成了久坐一族，長時間制動再加上吸菸、肥胖等危險因素，導致肺栓塞逐漸年輕化。
肺栓塞有何徵象？
既然肺栓塞有這麼多危險因素，那麼怎麼知道自己有沒有得肺栓塞呢？
肺栓塞的起病特徵多種多樣，最常見的主訴為呼吸困難，其次是胸痛、咳嗽和DVT症狀（例如，小腿或大腿疼痛和/或腫脹）。
然而，肺栓塞的症狀和體徵均不具有特異性，容易與其他疾病（例如，心力衰竭、心肌梗死、心包炎）混淆，診斷相對困難。
因此，對於有肺栓塞危險因素的患者，一旦出現呼吸困難、胸痛等症狀，一定要及時就診，以避免潛在的併發症和死亡。
肺栓塞如何診斷？
肺栓塞起病隱匿、臨床表現多種多樣，診斷並不容易，而肺栓塞可導致暈厥、休克、甚至死亡等嚴重不良結局，因此被稱為「隱形的殺手」。
確診肺栓塞的首選影像學檢查是CT肺動脈造影（CTPA），對於有CTPA禁忌症的患者可以考慮通氣/血流（V/Q）顯像。
由於肺栓塞的臨床表現不具有特異性，並非所有疑似肺栓塞的病人最終都能確診肺栓塞，而CTPA存在一定風險且費用相對較高，因此歐洲心臟病學會（ESC）指南[2]推薦僅對肺栓塞臨床概率高的患者進行CTPA，以避免不必要檢查的風險。
目前臨床上有多種肺栓塞的臨床概率評分工具，包括改良Geneva評分、簡化Geneva評分、Wells評分和簡化Wells評分等。
其中Wells評分應用較為廣泛，評分＞6分提示PE高概率、2-6分提示PE中等概率、＜2分提示PE低概率。
表2 Wells評分
得了肺栓塞怎麼辦?
肺栓塞的嚴重程度和臨床表現一樣因人而異，輕則無症狀，重則休克或猝死。那麼，得了肺栓塞應該怎麼辦呢？
其實，肺栓塞的治療方案選擇取決於臨床嚴重程度，判斷標準在於血流動力學是否穩定。
血流動力學不穩定（收縮壓小於90 mmHg持續15分鐘以上、需要使用血管加壓藥或存在明顯的休克證據）的肺栓塞患者被歸為高危人群。
對於此類患者，如無禁忌證都需要溶栓治療，如有溶栓禁忌或溶栓治療不成功的患者，可以考慮取栓術（外科手術或導管取栓)。
此外，還應著重於恢復患者的組織灌注，包括靜脈液體復甦、血管加壓藥以及給氧，必要時還要進行氣管插管和機械通氣來穩定氣道。
不過大家也不用過度緊張，僅有5%的肺栓塞患者存在血流動力學不穩定，剩下95%的肺栓塞患者就診時其實病情是相對穩定的。
對於血流動力學穩定的肺栓塞患者，抗凝治療是治療的基石，如果沒有抗凝禁忌，應該儘快接受抗凝治療。
肺栓塞的抗凝治療包括初始抗凝（0-10日）、長期抗凝（10日-3個月）以及無限期抗凝，抗凝療程取決於有無誘發事件和危險因素，同時也要考慮復發和出血的風險，以及患者的個人意願。
抗凝治療的藥物選擇包括低分子肝素（LMWH）、磺達肝葵鈉、華法林以及直接口服抗凝藥（DOACs）等。
DOACs具有給藥劑量固定且不需要常規監測實驗室指標的優點，在急性VTE的III期臨床試驗中，各種DOACs預防靜脈血栓復發的療效並不弱於華法林和LMWH的聯合應用。
此外，與華法林相比，DOACs的出血事件明顯減少，是急性肺栓塞患者初始口服抗凝的有力備選藥物。
如何預防肺栓塞？
既然肺栓塞有這麼嚴重的不良後果，那麼咱們能做些什麼來預防肺栓塞呢？
其實，預防肺栓塞的核心在於預防靜脈血栓形成，上文提到的眾多危險因素都是應該避免和小心的。
然而，很多危險因素並不是人為能夠控制的，例如手術、創傷、活動性癌症等。
我們在日常生活中能夠做的很重要一點在於避免久坐，因為形成血凝塊有時是因為靜坐的時間過久。
日常工作或者長途飛行期間，可以採取以下這些措施來預防靜脈血栓形成，從而達到預防肺栓塞的目的[3]：
每1-2小時站起並四處走動；
戒菸；
下半身穿寬鬆舒適的衣物；
坐著時變換姿勢，並經常活動雙腿和雙足；
穿及膝的加壓襪；
避免飲酒和使用容易睏倦的藥物，以免影響四處活動的能力。
參考資料：
1、https://www.sohu.com/a/429809596_603537
2、Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al, The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54:1901647. doi:10.1183/13993003.01647-2019
3、Uptodate臨床顧問
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：小布
責任編輯：施小雅
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