屈 光 檢 查
屈光檢查也可以理解為驗光，不僅用來判斷眼球的屈光狀態，也對雙眼視功能的測定以及眼疾病的診斷有著重要作用。
驗光是一個動態、多程序的臨床診斷過程，涉及醫學、物理光學和心理學等多個領域。從光學的角度來看，驗光就是讓位於無窮遠的物體通過矯正鏡片後剛好在視網膜上產生共軛的像。
第一節 檢影驗光
檢影驗光屬於客觀驗光，是用檢影鏡照亮患者的眼底，觀察從患者眼底、視網膜所反射出來的光線的聚散度，從而來判斷患者的屈光狀態，被檢者的屈光狀態決定了所反射出來的光線的聚散度。
檢影鏡可分為點狀光和帶狀光兩類。帶狀光檢影鏡是1920年由Jack Copeland發明的，帶狀光檢影鏡的光帶細而亮，可以360°旋轉，對於散光的檢查很準確，而點狀光檢影鏡則在散光力量的判斷上更精確(圖1-13)。
靜態檢影驗光：當患者注視無窮遠或調節完全放鬆時進行的驗光，稱為靜態檢影驗光，主要用於測量患者的屈光狀態，比如我們常用的睫狀肌麻痺檢影驗光。
動態檢影驗光：當患者注視近距離視標或進行調節時，所進行的驗光稱為動態檢影驗光，主要用於測量患者的調節狀態，比如單眼估計檢影法(MEM)可用於測量調節反應。
一、檢影驗光的基本原理
檢影驗光是通過尋找被檢眼的遠點，達到驗光的目的。遠點是指被檢眼完全放鬆調節時，在物空間與視網膜共扼的點。共軛點是相對應的兩個點，即物點和像點。
檢影驗光時，檢查者將發散光斑投射到患者的眼底，並沿一定方向來回移動該光斑，然後通過觀察被檢眼反射後的光斑的移動方向，來判斷被檢眼的遠點在檢查者的平面還是前或後，然後在被檢查者眼前放置一定度數的鏡片，當放置鏡片後的被檢查眼的眼底反射光剛好聚焦在檢查者平面時，就可以得到患者的屈光度數。
假設檢測者坐在患者的眼前，從檢影鏡的窺孔觀察患者瞳孔中的紅色反光，同時移動檢影鏡，可以看到反射光的移動，當反射光線不在檢影鏡和患者之間會聚時，視網膜反射光的移動和檢影鏡的移動方向相同，稱為順動，順動可見於遠視，正視和低度近視(近視的遠點沒有落在被檢眼和檢查者之間，落在檢查者的眼後)；當光線在檢影鏡和患者之間聚焦時，視網膜反射光的移動和檢影鏡的移動方向相反，稱為逆動，可見於中高度近視(圖1-14)。
在無窮遠處檢影是不可能的，但是我們可以通過在檢查者眼前一定距離放置工作鏡來達到無窮遠的效果，工作鏡的度數與你的檢影距離的屈光度一樣，比如檢查者在被檢者眼前lm處檢影，就應該把+1D鏡片放置在被測者的眼前，就相當於檢查者位於無窮遠處做檢影。臨床上常用的工作距離有67cm或50cm，工作鏡為+1.50D或+2.00D。當用檢影鏡和鏡片達到了中和點，是人為的把被檢查眼的遠點放在了檢查者的人瞳上，被檢眼的眼底和我們的人瞳共軛，用於中和或使被檢眼的眼底與檢查者的人瞳共軛的作用鏡片的度數稱為粗檢影度數。
但矯正患者的屈光不正，我們是要讓被檢眼的遠點位於無窮遠處，因此要使用一定度數的負鏡片進行發散，將遠點移到無窮遠。所以在檢影中和後，屈光不正度數的判斷不能忘記工作鏡的作用，要減去工作鏡，這個所得度數叫純檢影度數。比如，在0.5m達到中和的度數為+3.00D，則被檢查者的度數為(+3.00D)-(+2.00D)=+1.00D。
順動和逆動：觀察反射光時，首先觀察影動為順動或逆動，來判斷被測者的遠點在檢查者的前面或後面，同時要準確快速的判斷離中和點還有多遠。應該觀察以下三點：
1．速度 越接近中和點，影動速度越快，到達中和點時瞳孔滿圓，影動消失。
2．亮度 越接近中和點，反射光的亮度越亮。
3．寬度 越接近中和點，反射光的光帶越寬，到達中和點時，瞳孔滿圓，但有些情況在遠離中和點時光帶也很寬，常見於高度屈光不正，但此時光帶很暗。
特殊影動現象：某些疾病如圓錐角膜、不規則角膜等在檢影時會出現剪動現象，即影動的中央部分順動而邊緣部分逆動，此時我們的中和判斷是根據影動的中央部分進行。
一般來說，順動的影動我們更容易觀察判斷，因此當確定為逆動時，我們可以通過在患者眼前增加一定度數的負鏡片形成順動的影動後再檢影。當無法達到中和點時，應保留略有順動的屈光度數。
主子午線的確定
破裂現象 轉動檢影鏡光帶的方向，只有檢影鏡的光帶與兩條主子午線分別重合的時候，瞳孔外的檢影鏡的光帶才能與瞳孔內的眼底的反光重合或一致。否則，偏離主子午線，瞳孔外的檢影鏡的光帶與瞳孔內的眼底反光就不能重合或一致，出現破裂現象。
厚度現象 當檢影鏡光帶在瞳孔內轉動時，球性屈光不正的眼底反光的寬度保持一致，而散光眼的眼底反光的寬度在不同子午線上不一致，眼底反光最寬或最細時所對應的子午線就是兩條主子午線。
旋轉現象 當檢影鏡掃過瞳孔時，只有檢影鏡的光帶與主子午線重合時，眼底的反光才與檢影鏡的光帶平行。
亮度現象 當檢影鏡掃過瞳孔時，散光眼的眼底反光亮度會發生變化，最亮和最暗的眼底反光方向代表著主子午線的位置(圖1-15)。
二、靜態檢影的準備與步驟
(一)準備
1．被檢查者坐在檢查椅子上，調整座椅的高度，使得被檢查者的眼與醫師的眼在同一水平線上。
2．檢影時讓被檢者必須睜開雙眼並注視遠處的視標，告知患者醫師的頭不能遮擋他的視線。
3．在檢查時醫師睜開雙眼，用右眼檢查右眼，左眼檢查左眼。
4．控制檢查距離，檢影鏡離患者被測眼50cm或67cm，要求醫師應右手持檢影鏡檢查患者的右眼，左手持檢影鏡檢查患者的左眼。
5．檢影時，室內照明最好偏暗。
(二)步驟
1．讓患者注視遠處的視標，先檢查右眼再檢查左眼。
2．改變套管的位置或檢查距離，增加影光的亮度來判斷患者的屈光狀態為球性或散光，360°轉動檢影鏡的光帶尋找破裂或寬度等現象。
(1)如果是球性的屈光不正，瞳孔內的影光和檢影鏡的光帶一致，沒有破裂現象，若有散光，則會出現破裂現象。
(2)如果瞳孔內的影光寬度不變，則為球性屈光不正，寬度有變化則為散光。
3．若是球性屈光不正，可以觀察到順動或逆動的影光，增加正或負鏡片直到影動停止出現中和為止。
4．中和散光時，首先確認兩條主子午線的方向，可以採用球—球或球—柱的方式進行測量。採用球—球的方式，應先找出兩條主子午線，然後分別用球鏡中和。採用球—柱的方式應先用球鏡中和一條子午線，另一條子午線用球柱聯合來中和。
5．兩條主子午線中和完畢後，重新確認球鏡中和的子午線。
6．轉動套管，重新確認各條子午線，如果全部中和，則不論套管在哪個位置，都應出現中和現象。
7．中和所需的透鏡度數就是總檢影度數也就是粗檢影度數，右眼檢查完後，再檢查左眼，程序同上。
8．將工作距離鏡以負球鏡的形式用代數法加到總檢影度數中，得到被檢查者的真正檢影度數即純檢影度數。
9．根據純檢影度數檢查每一隻眼的矯正視力，並作記錄(圖1-16)。
第二節 主覺驗光
主覺驗光是整個驗光過程的第二階段，又稱為驗證過程。是檢查者遵照標準的驗光程序，通過觀察被檢查者的反應，對初步驗光的結果進行的細化和精確。
主覺驗光 有直接試鏡法、雲霧法、裂隙片法、散光表法、綜合驗光儀法等，最常用的是綜合驗光儀法。綜合驗光儀是目前比較精確的主覺驗光儀器，能在儘量減少調節的情況下去微調球鏡和散光(圖1-17)。
一、綜合驗光的常用微調技術
(一)霧視法
霧視(fogging)技術是驗證屈光不正度數中球鏡分量的最基本的方法，目的是用最高度數的正鏡片取得最好視力(MPMVA)。霧視過程就是通過在被檢查者眼前加上一定度數的正鏡片，使被檢眼自動放鬆調節的過程。
霧視為什麼可以放鬆調節?如圖1-18所示，被檢眼被合理霧視以後，形成的像就落在視網膜前，在視網膜上形成一個彌散斑。如果被檢眼再進一步調節的話，會使聚焦點離視網膜更遠，視網膜上的彌散斑會更大，所感覺到的像會更模糊。因而為了獲得比較清晰的像，被檢眼不得不啟動調節放鬆機制(圖1-18)。
為什麼要進行霧視?因為沒有經過充分霧視的被檢眼，視網膜的像(無調節時)可能落在視網膜的後面，但是經過調節作用，仍然能夠獲得清晰的視網膜像(正常視力)，如果按照當時的驗光結果處方，勢必會導致遠視矯正不足或者近視過矯的情況。
怎樣的霧視才是合理的呢?一般合理的霧視水平是0.3~0.5，過度的霧視不僅不能放鬆調節，反而會因為模糊感而刺激產生張力性調節，有時甚至引起幾個屈光度的調節。
(二)雙色實驗法
雙色實驗(Bichrome test)是主覺驗光過程中驗證球鏡度數的常規步驟之一，主要用在霧視檢查以後，對MPMVA進行進一步的論證。
雙色試驗的原理是：不同波長的光線折射率不同，長波折射率低，短波折射率高。臨床上使用紅、綠兩種背景的視力表，與中間波長的黃光相比，紅光的折射率低，綠光的折射率高。假定對於一個完全矯正的眼球光學系統而言；黃光正好位於視網膜上的話，紅光就應該成像於視網膜後而綠光則位於視網膜前，兩者相差0.50D。一個剛好完全被矯正的眼，用紅綠測試做檢查時，被檢眼所觀察到的紅綠視標的清晰度應是一樣的，即：紅綠同樣清楚或同樣模糊。如果紅色清楚說明該眼還處於霧視狀態，應該加-0.25D，而綠色清楚說明被檢眼已經過矯，應該加+0.25D，直至達到同樣的清晰度(圖1-19)。
做紅綠測試時應先看綠色視標再看紅色視標，因為檢查時如果先看紅色視標，容易刺激調節，而先看綠色視標，調節會處於輕度的放鬆狀態，不會刺激調節。
(三)交叉圓柱鏡(JCC)法
JCC是在相互垂直的主子午線上有度數相同但符號相反的屈光力，一般為土0.25D。主子午線用紅白點來表示，紅點表示負柱鏡軸的位置，白點表示正柱鏡軸的位置，兩軸之間為平光等同鏡片，一般將交叉柱鏡的手柄設計在平光度數的子午線上，且手柄與它們的軸成45°夾角，JCC的兩條主子午線可以快速轉換，交叉柱鏡精確散光軸向和度數是利用了柱鏡可以矢量相加的原理。
矯正散光軸向的原理：當負柱鏡的軸與手柄成45°角時(位置2)，交叉柱鏡形成的等效度數是-0.25×45/+0.25×135即+0.25/-0.50×45，當正柱鏡的軸手柄成45°角時(位置1)，等效度數是+0.25 ×45/-0.25 ×135即+0.25/-0.50×135。舉例如下：一眼的初步驗光度數為+1.00/-0.50×180，則在位置2時，+1.00/-0.50×180與+0.25/-0.50×45的合成度數是+0.49/-0.72×22.5，在位置1時，+1.00/-0.50×180與+0.25/-0.50×135的合成度數是+0.49/-0.72×157.5。因此如果原矯正負柱鏡的軸向完全正確，患者看兩面時，應該感覺同樣清晰或同樣模糊；如果原矯正負柱鏡的軸向不正確，應該是10°，則第一面的合成新柱鏡的軸向更靠近10°，患者看第一面更清晰，矯正負柱鏡的軸應向第一面時負柱鏡的方向轉動15°，然後重新轉動JCC使得它與矯正負柱鏡的軸成45°角，再重複上面的試驗(圖1-20)。
矯正散光度數的原理：交叉柱鏡的軸與矯正柱鏡的軸一致，因此當JCC的負軸和矯正柱鏡的負軸一致時，等於增加-0.25D，JCC的正軸和矯正柱鏡的負軸一致時，等於減少-0.25D(圖1-21)。
在做JCC檢查的過程中，應先查軸向再查度數，因為軸向的偏差會導致產生新的散光度數，進而影響後面散光度數的測量，而不正確的散光度數並不會改變原來的散光軸向。
在整個JCC的過程中，必須保持眼是處於去霧視的狀態，當增加柱鏡度數超過0.50D時，應改變球鏡0.25D，其目的是讓最小彌散圓始終落於視網膜之上。
二、綜合驗光的步驟
患者坐在檢查椅子上；調整座椅高度，使眼位高度與驗光師的眼位高度相等；將綜合驗光頭放在患者眼前，其瞳距與患者的瞳距相同，使患者的雙眼位於視孔中心；調整驗光頭水平調節旋鈕，使驗光頭保持水平；旋轉託額旋鈕，調整患者眼距離；將患者起始驗光度數加到驗光頭上；先測量右眼再測量左眼(圖1-22)。
(二)具體步驟
1．將雙眼去遮蓋。
2．雙眼同時霧視：霧視的標準度數是+0.75D，必須將視力霧視到0.5-0.8之間，如果視力低於0.5，表示霧視太大，患者對雙眼均衡所需要的心理物理判斷無法做出精確結論，從而放棄放鬆調節。
3．選擇好單行視標，最好是好於上述步驟的一行。
4．用垂直稜鏡分離雙眼：在綜合驗光儀上加Risley稜鏡，一眼加3BU(底朝上)，一眼加3BD(底朝下)，根據稜鏡的光學特性，將一行視標分離成兩行平行的視標，BU看到的是下面那一行，BD看到的是上面那一行，讓患者比較兩行的清晰度，如果不一樣清晰，就在清楚的眼上加+0.25D或不清楚的眼上加-0.25D，直至同樣清楚，如果不能一樣清楚，則保留優勢眼的清晰度。
5．雙眼同時去霧視。
記錄：記錄每隻眼的球鏡度數、柱鏡度數和軸向。測量右眼、左眼和雙眼的視力並記錄。
例如：OD-1.50/-0.75×165=1.2 OS-2.00/-0.50×90=1.2
讓患者配戴已檢查好的度數，進行20min左右的試戴，根據患者的反應進行適當的調整，目的是使患者能獲得清晰、舒適、持久的視力。
第三節 主覺驗光的其他相關方法
一、直接試鏡法
又稱插片法，是給患者戴上試戴鏡架，遮蓋一隻眼看遠視力情況，再決定患者眼前的鏡片，該法精確度不高，專業驗光配鏡中心很少應用。
二、散 光 盤 法
散光碟(圖1-23)主要用於判斷有無散光和測量度數及軸向，最常用的是鐘錶式和「T」形散光表。使用散光標前必須霧視，將Sturm光錐移到視網膜前，然後讓患者看散光表，如果感覺各條子午線清晰度一致，則沒有散光，如果清晰度不同，則有散光。霧視後如何確定散光的度數和軸向呢?假設一眼的主子午線分別在90°和180°，如果是順規散光，則散光的垂直子午線因屈光力強，所成的水平焦線離視網膜遠，而散光的水平子午線因屈光力弱，所成的垂直焦線更靠近視網膜，因此患者覺得散光碟上的垂直線條更清晰。這時，將負柱鏡的軸放在與最清晰線條垂直的方向即180°的方向，開始以0.25D的速率增加負柱鏡，目的是在保持垂直焦線不動的情況下，讓水平焦線向視網膜的方向移動，最終出現在一個平面上，所有線條一樣清楚。接著繼續按球面屈光不正的方法完成去霧視的驗光。
判斷負柱鏡軸向的簡單記憶就是用最清晰的數字(從1~6中任意一個)乘以30就是負散光的軸向。再遞加-0.25D至各向線條清晰度均一。
三、雲 霧 法
適用於有遠視而又不能做睫狀肌麻痺驗光的患者，方法是將高度的正球鏡放在患者的眼前，使患者的調節放鬆，鬆弛睫狀肌，然後由低到高逐漸增加負鏡片達到最佳視力。
四、裂隙片法
裂隙片(圖1-24)是一中央有裂隙的鏡片，包括一組15mm長1mm、3mm或5mm寬的裂隙盤，可以用於檢查散光的度數和軸向。小裂隙驗光實際上是通過分離每條子午線來獲得矯正度數，也是用來驗出不規則散光的一種技巧。方法是將裂隙片放在眼前緩慢旋轉，如果在任何方向視力都無變化，說明沒有散光；如果在某一個位置視力清晰而與之垂直的方向不清晰，則存在散光，散光軸就是裂隙的方位，用球鏡片矯正得出被檢眼的散光度。例如裂隙在45°時視力0.6，加上+2.00D後視力1.0，裂隙在135°時，視力0.2，加上-1.50D後視力1.0，則該眼的驗光結果為+2.00×45/-1.50×135，換算後是+2.00/-3.50×135。
五、注視優勢眼的判斷
注視優勢眼就是人們在被迫用一眼注視時所使用的那隻眼。優勢眼的判斷方法有很多種，常用的有卡洞法、Worth四點法等。被檢者可以向前伸直雙臂，用雙手做一個邊長約5cm的小三角，雙眼同時睜開通過這個三角注視前方的一個視標，交換的閉眼，當閉合一隻眼後，仍然能通過三角看見視標，則未閉合的眼為主視眼。
六、驗光中眼調節的控制
當視網膜上出現模糊斑時，必然會啟動眼的調節系統，如果像聚焦在網膜前，則調節會放鬆，若像聚焦在網膜後，則會誘發調節的增加。所以在驗光過程中必須控制調節以及調節的發生。控制調節的最常用方法就是霧視。
小瞳下控制調節的一般原則
1．眼的注視狀態 當融像存在時比打破融像時調節更容易放鬆，融像的存在必須要雙眼同時注視視標，因此控制調節的方法之一就是雙眼同時睜開注視視標時驗光。
2．集合性調節 集合和調節是聯動的，因此降低集合或刺激發散都可以達到降低調節的效果，在眼前加底朝內的三稜鏡可以刺激發散，起到降低調節的作用。
3．避免近感知性調節的發生 調節在看近時能提供清晰的視力，當大腦感知物體在眼前時，就會產生相應的調節——近感知性調節。因此在綜合驗光結束後，為了避免綜合驗光儀所產生的近感知調節，仍需要進行試戴調整。
藥物對調節的控制：可使用睫狀肌麻痺劑來較好的控制調節，如阿託品等，我們稱為散瞳驗光。對於睫狀肌麻痺劑，我們要注意的是，首先瞳孔散大後改變了屈光的特性，增大了物理性球差，其次睫狀肌麻痺驗光的結果給我們提供了無調節下的屈光情況，但不一定是最好的矯正處方，需要結合主覺驗光的結果進行進一步的調整。