一個年度的盤點，也是下一個年度的起點
酸甜交錯的2020離我們遠去
充滿期盼的2021向我們走來
【醫悅匯】保持傳統
誠邀腫瘤領域大咖
推出新年特輯【年度盤點】
總結盤點2020年度腫瘤學科進展
以字為媒，以言為鏡
匯集和解讀屬於腫瘤學者的2020
第3期
復旦大學附屬腫瘤醫院 邵志敏教授
2020年早期乳腺癌治療進展
特邀專家
盤點2020年早期乳腺癌治療進展
2020年新冠病毒大流行在全球範圍內帶來了嚴重破壞，已造成超過8千多萬人感染，170萬人死亡。新冠肺炎疫情造成了顯著的經濟破壞，醫學研究從未如此廣泛地受到幹擾。2020年ASCO、ESMO及SABCS等乳腺癌領域重大線下會議均被取消改為線上學術會議，欣喜的是本年度仍有眾多重磅研究對外公布研究結果。筆者就2020年早期乳腺癌領域的治療進展進行盤點，與同行一起分享。
1
COVID-19與乳腺癌診療
COVID-19大流行期間對於激素受體陽性早期乳腺癌患者的治療調研中，新輔助內分泌治療成為了腫瘤醫生優選的治療方式。從醫生的給予方案以及患者的接受度來講，內分泌治療延長到兩個月、三個月以及更長時間，是大家更多接受的方案。另外一項調研發現在COVID-19大流行期間，大型綜合醫療保健系統能夠為有症狀疾病的患者提供及時的乳腺癌護理，並強調了篩查在乳腺癌早期檢測中的重要性。
2
乳腺外科手術治療進展
腋窩淋巴結的處理目前仍然再探討降階梯處理的可能，RISAS研究在初始腋窩陽性患者新輔助化療前放置碘125粒子，新輔助化療後採用靶向腋淋巴結切檢（TAD）技術進行腋窩評估並進行腋窩清掃術，以驗證其準確性。RISAS試驗的FNR為3.47%，其95% CI上限超過了預設與腋窩清掃術對比的非劣效性邊界。儘管未達到預期結果，RISAS試驗仍顯示出經過一段學習曲線、熟練掌握TAD技術依然是初始腋窩陽性、NAC後腋窩降期患者合適的腋窩分期技術。中國學者的一項SOAPET研究探索新的檢測手段（譬如LymphPET）篩選出來淋巴結陰性的患者。入組的189例浸潤性乳腺癌中，臨床體檢的陰性預測值為78%，超聲的陰性預測值為86.3%，而LymphPET（SUV 0.27作為界值）的陰性預測值為87.5%。特別值得關注的是，如果將LymphPET結合當前常規的臨床腋窩評估方式（體檢+超聲），對於體檢陰性超聲陰性的患者，其腋窩陰性預測值可以高達91%，該研究第二階段正在按計劃開展中。
3
HR+/HER2-乳腺癌研究進展
ALTERNATE研究發現，在絕經後ER+/HER2-的乳腺癌患者進行新輔助內分泌治療中，使用氟維司群或氟維司群+阿那曲唑與單用阿那曲唑相比，未顯著提升其內分泌治療的敏感率。FELINE研究則發現，在絕經後ER+/HER2-乳腺癌患者中，再來曲唑基礎上聯合ribociclib強化新輔助內分泌治療，並沒有增加PEPI為0分患者的比例，提高新輔助內分泌治療療效的用藥方案還有待進一步探索。
對於淋巴結陽性的HR+/HER2-乳腺癌患者，能否豁免輔助化療，今年的兩項臨床研究進行探討。MINDACT研究披露了其中臨床高風險/基因組低風險人群八年隨訪數據。對於≤50歲的患者，化療與未化療患者相比的DMFS率增加了5%的絕對獲益，提示對於年紀較輕的患者僅通過70基因決定的治療決策還是需要慎重；但對於＞50歲患者，化療與未化療相比DMFS率的絕對獲益僅增加了0.2%（淋巴結陽性和陰性亞組結論類似）。RxPONDER研究發現對於淋巴結1-3枚陽性，RS評分0-25之間與化療無交互作用，不能預測iDFS的獲益。根據預設亞組進行分析，RS評分在0-25之間的絕經後患者沒有從化療中獲益。但是絕經前的患者不論RS如何，絕經前患者iDFS可從化療中顯著獲益，絕對獲益5.2%。該研究仍在隨訪中，研究結果應用於臨床實踐需謹慎對待，應該考慮加強內分泌治療。
4
HER2陽性乳腺癌治療進展
TRAIN-2研究是一項評估無蒽環類藥物化療聯合曲妥珠單抗+帕妥珠單抗用於HER2陽性早期乳腺癌患者新輔助治療的Ⅲ期臨床研究。2020年ASCO會議更新了其3年的隨訪數據，結果顯示在雙靶基礎上去蒽環類藥物藥物的方案同樣有效，無論是早期研究終點pCR，還是長期研究終點EFS和OS。進一步化療降階梯的探索來自PHERGain研究，通過FDG-PET/CT評估HER2陽性早期乳腺癌患者對新輔助曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的早期代謝反應，並且通過其結果來調整策略進行化療降階梯。WSG-TP-II研究是針對HR+/HER2+早期乳腺癌新輔助階段嘗試運用雙靶聯合內分泌的方法，旨在篩選出可豁免化療亞群人群。結果顯示聯合化療組患者的pCR率明顯提高（56.8% vs 23.9%），反映了雙靶聯合化療的優勢。儘管結論為雙靶聯合內分泌不及雙靶聯合化療，但如何精準篩選豁免化療的人群以及遠期生存的數據依然值得期待。
在輔助治療中，KAITLIN研究旨在探索通過T-DM1替代紫杉類藥物和曲妥珠單抗是否能夠提高輔助治療的療效並降低毒性，中位隨訪57個月後，在淋巴結陽性的患者中，KP組和THP組的iDFS事件無顯著差異，AC-THP組和AC-KP組的3年iDFS分別為94.1%和92.7%，在ITT人群也觀察到了相似的結果。而OS數據目前暫不成熟，需要進一步隨訪。研究結果再次佐證了PH雙靶是HER2+早期高復發風險患者的目前標準治療方案。
5
三陰性乳腺癌
免疫治療從晚期三陰性乳腺癌走向早期，KEYNOTE-522研究中免疫聯合化療新輔助治療將pCR提高了13.6%（64.8％ vs 51.2％）。IMpassion031研究旨在評估阿替利珠單抗聯合化療在早期TNBC新輔助治療中的療效和安全性。阿替利珠單抗應用到新輔助治療中，ITT人群pCR率增加16.5%（57.6% vs 41.1%），且不論PD-L1狀態如何，均可觀察到臨床獲益。整個治療過程中兩組患者經歷的治療相關症狀相似。免疫治療聯合新輔助化療治療早期TNBC患者，取得了具有臨床意義的pCR獲益，安全性可耐受，這種新的組合療法有望為早期TNBC患者提供一種更合適的治療選擇。
SYSUCC-001探索在可手術三陰性乳腺癌標準治療後卡培他濱節拍維持治療。將早期三陰性乳腺癌的復發風險降低了1/3以上，將患者的5年DFS從73.0%提高至82.8%。節拍化療的安全性良好，83%患者可以順利完成全程治療而沒有嚴重毒副反應。鉑類藥物可以提高三陰性乳腺癌新輔助治療的pCR率，但在輔助治療中的價值尚不明確。PATTERN 研究旨在評估卡鉑聯合紫杉醇作為早期可手術TNBC患者術後輔助治療的有效性和安全性。研究結果提示PCb組5年DFS（86.5% vs 80.3%），5年DDFS和5年RFS均顯著優於CEF-T組。探索性亞組分析表明，同源重組修復缺陷的TNBC患者中，PCb組的DFS顯著優於CEF-T組。此外，兩組的耐受性良好，毒副反應譜相似且可控。這些研究結果為三陰性乳腺癌的輔助治療提供可選擇的治療方案。
總結
在2020年，早期乳腺癌領域取得了多項重磅臨床研究成果。但在精準醫學的時代背景下，新的治療方案仍在探索。我們如何解讀和接受這些臨床研究的證據，如何安全有效地應用的臨床實踐中，如何在「循證」與「經驗」之間找到平衡，是每一個臨床醫生需要思考的問題。
更多【盤點2020】，敬請期待！
版權聲明