近日，一種疾病令感染科醫生王素娜感到惴惴不安。
她告訴「醫學界」，自己所在的空軍軍醫大學唐都醫院自5月份重新開放以來，每周都能遇到流行性出血熱患者，情況比往年嚴重。
截至9月1日，這家位於西安的醫院已接診23例相關患者，其中重型9例，危重型7例，死亡1例，超過2019年同期數據。目前還有一位患者仍在搶救，生死未卜。
王素娜醫生8月31日發布的微博
緊接著9月1日，陝西發布提示來陝學生接種相關出血熱疫苗，以防控疫情高發風險。
對於陝西省的居民來說，通過定期接種疫苗、在公共場合放置老鼠藥等方式進行防控並非新鮮事。
然而，陝西省的流行性出血熱發病數仍然居高不下，該地一直屬於「重災區」。
目前相關病例多發於農民、建築工人及流動人口，他們成為被人忽視的患者。
黑線姬鼠/圖片來源：百度百科
十年一次大流行，2020年是新節點嗎？
陝西省疾控中心病毒所所長餘鵬博覺得，王素娜醫生的觀察很敏銳。
他告訴「醫學界」：「其實從我們掌握的數據及國家層面的會議通報可以感覺出，2020年的流行性出血熱與去年同期發病數相比有明顯增加。現在已經進入該疾病高發期。」
流行性出血熱（HFRS，Hantavirus hemorrhagic fever with renal syndrome，下簡稱為「出血熱」），又叫腎症候群出血熱，是一種由漢坦病毒引起的較為嚴重的法定乙類傳染病。其主要傳播源為鼠類（以黑線姬鼠為主），但與鼠疫不同。被感染老鼠的糞、尿、唾液或者血液可以通過人破損的皮膚和黏膜、呼吸道以及消化道，將病毒傳播給人。患者常以發熱，三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）、三紅（臉、頸及上胸部發紅）、眼結膜充血、低血壓休克等為主要臨床症狀表現。病毒對機體腎臟損害極大，病情發展快， 病死率曾高達20%。
這種傳染病曾於上世紀八十年代肆虐中國，1986年有超過11萬人感染。隨著耕作方式和防控措施改善，出血熱發病水平總體呈下降趨勢，逐漸淡出公眾視野。
但是，它從未消失。
國家公共衛生科學數據中心2004~2017年公開資料顯示，14年內全國仍有超過1700人死於出血熱，約18萬人感染。
其中，陝西省出血熱發病數一直位於全國前列，總數超過2萬人，佔全國發病總數的13%，僅次於黑龍江省，發病率高達4.48%，且近年來增長態勢明顯。
1970-2010年中國出血熱發病數曲線圖
2004-2017 全國及陝西省出血熱數據統計/數據來源：國家公共衛生科學數據中心
一項2016年的研究顯示，我國大陸地區出血熱聚集區域從海南省、山東省、江蘇省、安徽省等地區逐漸轉移到陝西省及周邊省份地區。
2006年至2010年全國地市級水平出血熱熱點分析
「實際上，關中地區（包含西安、鹹陽、渭南、寶雞等地）的出血熱發病率是最高的，陝北和陝南沒有那麼嚴重，我們從鼠密度、帶毒率等指標也可以清楚辨別地區差異」，餘鵬博說。
關中地區土壤肥沃，河道縱橫，小麥、玉米等農作物眾多，氣候環境十分適宜鼠類生長。
陝西省2006-2017年流行性出血熱分年度發病情況，疫區集中在關中地區。
西安市疾控中心2015年的一項研究表明，出血熱在西安市每 10 年呈現一個流行周期。2008、2009、2010 年相關報告發病率持續上升，高達19.5/10 萬人。
餘鵬博覺得新的流行周期節點應該從2016年開始計算。
他和團隊從上世紀八十年代開始跟蹤關中地區的出血熱相關數據，將流行周期劃分為3個階段：分別為1986~1996年、1997~2006年及2007~2016年。
「從2016年開始，出血熱就開始進入上升通道，2020年屬於高發年份」，餘鵬博告訴「醫學界」。
危險邊緣的農民、建築工和流動人口
多項研究顯示，出血熱患者中有大約70%為農民，我國每年約有9000名農民會感染。此外，建築工人和流動人口佔比也很高。
一項針對西安市出血熱危險因素的研究表明，發病前1個月內工作場所為建築工地、在鼠洞附近坐臥、屬於村邊戶、工作環境周圍有河流或池塘，是導致出血熱的四個最危險因素。
王素娜醫生接診到的出血熱患者大多是農民，「他們直接接觸到老鼠的不多，只是在田間勞動或去山裡的時候，間接接觸到出血熱病毒，或呼吸到含有病毒的氣溶膠而感染。」
2006-2010年中國出血熱職業和性別發病情況
出血熱傳播影響因素的多因素條件Logistic回歸分析結果
村民居住的房屋在村落裡的位置會影響感染出血熱的概率。
村莊周邊的環境多為雜物堆、草叢、田地、水渠和道路等，均為鼠類頻繁出沒的場所。
有研究發現，在同樣生活習慣、同樣勞動方式及外出務工情況下，居住在疫區村邊的農村居民出血熱發病風險概率為非邊村戶的5倍。
除了農民外，建築工人面臨出血熱的風險也很高，這與城鎮化對環境的破壞息息相關。
近幾年，西安市周邊農村城鎮化速度加快，新建工業園區大面積擴張，農田和荒地不斷減少，導致黑線姬鼠棲息地破碎化嚴重。
餘鵬博也注意到這個現象。「鼠類居住環境被破壞，它們無家可歸，開始到處跑，造成病毒傳播。」
有研究表明，建築工人直接接觸建築材料、工地空氣品質以及就餐環境不良等因素，均使相關人群患出血熱的危險性是室內作業人群的17.5倍。
在修路和開礦的工人群體中，出血熱也有發生。
「我們在疫情低發的銅川也觀察到出血熱，就是因為工人開發礦產資源」，餘鵬博告訴「醫學界」。
中國的建築工人/圖源：pixabay
「讓農民接種疫苗太難了！
他們不相信『免費的午餐』」
出血熱傳統的防控措施如滅鼠、防鼠以及在農作過程中的個人防護措施，幾十年來都難以落實，從根本上消滅傳染源的計劃落空。
而目前仍無針對出血熱的特效藥，接種疫苗成為最有希望的疫情防控方法。
2011年，陝西省出血熱發病數急劇上升，省政府緊急調用省長基金專項採購出血熱疫苗，用於高發地區免費接種。
一項針對西安市出血熱疫苗接種率的調查顯示：2011和2012年，陝西省高發區縣免費出血熱疫苗的累積接種率為 49%，與接種覆蓋率應達70%以上的目標有較大差距。
也有研究表明，陝西省的出血熱病人中，90%的患者沒有接種過出血熱疫苗，剩下的10%接種過出血熱疫苗的，絕大多數卻沒有按規範完成出血熱疫苗的接種程序。
王素娜醫生證實了這一點，在她接診的患者裡，很少有人接種疫苗。
陝西省疾控中心工作人員查看出血熱疫苗接種記錄，核對疫苗接種數量/圖源：餘鵬博提供
餘鵬博告訴「醫學界」，陝西省從1994年開始提供自願接種的出血熱疫苗。2011年，省政府開始投放免費雙價腎症候群出血熱疫苗，每年約投資1800萬元，購買60多萬份，約200萬支疫苗（每人需接種3支）。
關中地區大約有2400萬人，其中適齡接種人群（16~60周歲）約為1800萬人。
「截至目前，疫苗只覆蓋了500萬人群。儘管疫苗本身很有效，但覆蓋率低，出血熱發病人數依然很多」，餘鵬博說。
疾控中心在推廣疫苗接種過程中遇到重重阻力，痛點很多。
由於出血熱發病人群70%是農民，計劃免疫的重點便落在基層。
「農民對免費疫苗非常謹慎。他們不相信免費的午餐、天上掉餡餅的事情，疫苗接種推廣起來非常難」，餘鵬博說。
他發現，只有當村子出現有人感染出血熱，花很多錢治療、甚至因病去世的情況時，這個村子當年的接種率才會提高，但次年仍然會下降。
同時，大量村民外出打工，村子裡16~60歲的適齡接種者很難找到。農忙時期打工者返鄉，正值鼠類活動頻繁期，感染風險增高。
2012年西安市出血熱疫區適齡人群疫苗接種情況：居家組接種率及有效接種比例均高於打工組。多數外出打工者中除了每周回家者外，其他人群即使收到電話通知，但也無法或不願在規定時間內返家接種疫苗。
此外，有研究發現出血熱人群開始向低於15歲及60歲以上人群轉移，已佔到30%以上，大多為留守人群，更多參與農田果園作業。但他們卻不在適齡接種人群範圍內。
陝西省2006-2017年出血熱各年齡組發病構成
「我們有大量數據證明，60歲以上人群在出血熱發病人群裡的比例上升，而且給他們接種疫苗的安全性、效果和正常人群是一樣的。但是二十年來，超疫苗說明書的使用一直沒有獲得法律層面的認可，疫苗廠家也沒有動力去做這件事」，餘鵬博說。
誤診率之謎，假陽性還是其他疾病？
一位來自西安的豆瓣網友2018年曾記錄其父親十多年前因出血熱去世的經歷。
她聽從縣醫院醫生的方案，沒有把父親接回村子，而是轉到地市級醫院做治療。
「父親的肚子像裝滿了水的暖水袋一樣漲鼓鼓的。已經到了用灌腸和導尿管來排洩的地步，大腿內側還插著大拇指般粗的透析預置管。臨到父親僅留一絲氣息的時候，我還吵著鬧著要給他做胃鏡，想讓醫生查清肚子那麼鼓的原因。」
出血熱會伴隨腹痛腹脹等症狀，可能會被誤診為消化道疾病。
王素娜醫生接診過一位按闌尾炎進行開腹手術的出血熱患者。
更常見的情況是，出血熱因初期發熱症狀被誤診為上呼吸道疾病。
由於出血熱流行的大高峰是秋冬季節，即每年11月至次年1月，恰好也是流感和其他呼吸道傳染病的高峰季節。
「一個發熱門診的醫生，一天可能看100個普通感冒或流感患者，只有1個是出血熱或疑似出血熱患者，就很容易放過了」，王素娜告訴「醫學界」。
王素娜的同事為出血熱患者查體/圖源：王素娜提供
王素娜醫生介紹，出血熱一共分五期，發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期，死亡率最高的是低血壓休克期和少尿期。
由於出血熱發病急，進展快，誤診造成的病情延誤可能會致人死亡。
一項來自河南新鄉的研究發現，出血熱最常被誤診為上呼吸道感染，佔所有病例的82.26%，非典型患者和輕型患者最容易誤診。而基層醫院誤診率高達92.13%。
關於基層醫院誤診率餘鵬博有不同看法，他認為關中地區的醫生對出血熱更熟悉，將出血熱誤診為其他疾病的機率很小。
相反，由於診斷試劑特異性、靈敏度差，出血熱假陽性的情況歷年來有增加。
2020年3月23日，陝西省安康市寧陝縣報告了一例復工人員因出血熱致死的案例，同車29人隔離觀察，引起媒體關注。
圖源：寧陝縣人民政府網站截圖
餘鵬博參與了後期調查，重新採樣檢測發現並不是出血熱。當地醫院使用的診斷試劑不準確。患者死因也有可能是酒精性肝炎。
「我們從臨床醫生的反饋上也發現假陽性的情況，給他們推薦了穩定性、特異性更好的一些試劑」，餘鵬博說。
進入9月開學季，陝西省疾控中心也開始針對學生群體普及出血熱防控知識，要求其接種相關疫苗。
資料來源：
1. 中國腎症候群出血熱流行現狀及免疫策略, 中華預防醫學雜誌，2014年12期
2. 中國大陸2006–2010年腎症候群出血熱流行特徵分析
3. 我國大陸地區腎症候群出血熱時空分布及空間聚集性規律，首都醫科大學學報，2016年10月
4. 陝西省2006-2017年年腎症候群出血熱流行特徵及疫苗接種策略探討，中華疾病控制雜誌，2018年10月
5. 西安市腎症候群出血熱的危險因素研究，中華疾病控制雜誌, 2013年
6. 西安市農村疫區人口腎症候群出血熱疫苗接種覆蓋率調查，中國生物製品學雜誌，2015年9月
7. 回顧分析流行性出血熱的臨床特徵改進疾病防控策略，疾病監測與控制, 2019
8.流行性出血熱：老鼠傳播，但並非鼠疫 https://www.guokr.com/article/84621/
9.國家公共衛生科學數據中心http://www.phsciencedata.cn/Share/ky_sjml.jsp?id=59761d3e-ca3c-4c65-a6a5-67be1d2fb692