最近，美國非洲裔男子遭暴力執法後死亡，首次屍檢判定死因是「心跳呼吸驟停」，同時發現心臟病及中毒跡象，再次屍檢則為「機械性窒息」。死因前後變化過大，在網絡上引起了熱議。
今天，我們不談這個判定的對錯，來看看國內是如何對死因進行判定的。法醫是不是對著屍體動動刀子，就知道死者的死因呢？
死因分析需要邏輯思維
首先，大夥試著分析一下這個案例裡的B死因是什麼：A和B發生口角，A一氣之下用盡全身之力想把B掐死，但掐到半路被發現了，B被救送院，但還是繼發肺水腫死了。那麼，B的死因是窒息還是肺水腫？
其實，這裡涉及到了不同的死因概念。《法醫病理學》明確指出，根據死因的先後、主次和互相關係，死因可分為根本死因、直接死因、輔助死因和誘因等。
而我們常說的「死因」，其實指「根本死因」，是引起死亡的原發性自然性疾病或暴力性損傷。就像上面的案例，機械性窒息就是根本死因，而裡面的繼發性肺水腫是直接死因。根本死因通過其導致的致命性和繼發性併發症引起的死亡，這個併發症被稱為直接死因。可以理解為根本死因通過直接死因這條「路」，把人引致死亡。
而輔助死因就像是為這條路加上了一個加速帶，是主要死因之外的自然性疾病或損傷，本身不致命，在根本死因導致的死亡過程中提供輔助作用。例如嚴重脂肪肝患者酒精中毒死亡，脂肪肝就是其中的輔助作用。
誘因則是比輔助原因更輕的因素，對健康人並不致命，但可誘發身體原有潛在疾病惡化而引起死亡。例如，冠心病患者與人激烈爭吵後，突然倒地死亡。這個爭吵導致的情緒激動，就屬於誘因。
法醫經常會遇到多種損傷並存、多種疾病並存或疾病與損傷並存的情況，這種時候就需要運用邏輯思維去分析其中的先後、主次和互相關係，找出根本死因。這依賴著各種各樣的專業知識和技術，下面圍繞著開頭事件裡出現過的三個主要死因，來看看國內是如何進行分析和診斷的。
圖丨pixabay
檢測出毒物，死因不一定是中毒
有一句話說得好，「避開劑量談毒性是耍流氓」。例如，乙醇中毒量為75~80克，致死量為250~500克。在短時間內啜一小口50度白酒，與短時間內喝一升50度白酒，效果就完全不一樣。前者也許會讓你飄飄然、壯壯膽、順便表白什麼的，後者可能直接讓你靈魂和肉體分離……
法醫系統解剖必做動作就是法醫毒物化驗檢查。首先檢出死者體內有哪些可能的毒物，同時對毒物進行定量分析，看看這個毒物在死者體內的含量。
檢出陽性，還得看看這個毒物是否達到致死量。如果達到了，再將系統屍體解剖結果與對應毒物應有病變進行比較，相一致的話基本可以確定中毒死（
但現實往往不會那麼順利，有時候毒物在致死量以下，甚至是微量。這種時候就要考慮會不會有其他的死因、這個毒物是不是作為藥用進入人體的、會不會是死後才進入屍體的、是不是腐敗產物……除了這種弱陽性的結果，陰性結果也不一定能排除中毒。例如某些毒物還沒適當的檢驗方法、毒物在屍體腐敗過程中分解等。
總之，中毒死診斷十分依賴毒物化驗檢查結果，可是仍然需要結合系統解剖的結果、臨床資料等，綜合考慮這個毒物在死亡過程中起到的作用。
由於有些毒物和某些疾病的臨床症狀相類似，會有投毒後偽稱猝死，或者猝死被誤認為是中毒的案例。所以，猝死和中毒需要鑑別清楚。
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確定為猝死前，必須先排除暴力致死因素
猝死，是機體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導致的意外的突然死亡。猝死的根本死因就是自然性疾病，猝死的根本屬性是自然性的、非暴力性的。
一般情況下，大部分猝死者解剖後可發現明顯的器官病變。引起猝死的疾病很多，從神經系統到生殖系統都有，但最常見的還是心源性猝死。
2016年一項中國華南地區調查中，心源性猝死在調查的1656例猝死中佔43%。其中，冠心病導致的心源性猝死最常見，佔41.6%，其次是佔15.2%的不明原因性猝死，之後依次是11.9%的病毒性心肌炎、4.2%的先天性心臟病和0.96%的高血壓心臟病。
不同的心臟病，解剖時看到的病變不盡相同。冠心病患者的心臟常常會出現冠狀動脈粥樣硬化，病毒性心肌炎可以看到間質炎性細胞浸潤，高血壓性心臟病則是心臟變厚、變重。在排除其他暴力性致死因素後，如果找到足以支撐診斷的器官病變，基本可明確猝死。
高血壓性心臟病表現為心肌變厚丨webpath
劃重點：因為猝死的根本屬性是非暴力性的，所以，確定為猝死前，必須先排除暴力致死的因素。
《法醫病理學》裡有一個案例，一名有胃病史和高血壓心臟病史的62歲女性，被兒子報稱在睡眠中死亡。準備火化時，殯葬工人看到屍體頸部有隱約扼痕並報警。法醫檢查時，發現死者面部青紫腫脹、雙側瞼結膜點狀出血、頸部皮下及肌肉出血、雙側甲狀軟骨上角骨折、右側舌骨大角骨折、胸膜點狀出血等機械性窒息表現。鑑定死因為扼頸窒息死，而不是猝死。
自然死亡和暴力性死亡，性質完全變了，機械性窒息就是暴力性死亡的一種。
窒息其實很複雜
我們日常說的窒息，一般是指機械性窒息，這是機械性暴力作用下引起的呼吸障礙所導致的窒息，屬於暴力性死亡的一種。
機械性窒息死亡的方式非常多，遠遠不止我們常聽到的縊死、勒死、扼死、捂死、悶死、哽死。其實，溺死也算是機械性窒息。壓迫胸腹部也可以導致窒息，例如，熟睡中的母親手臂或腿壓在嬰兒的胸腹部，可導致嬰兒窒息。
長期保持某種限制性體位也會窒息，例如，影視作品裡常見的手腕被綁住並繫於高處，身體長期呈懸掛狀態，此種狀態阻礙胸廓呼吸運動，限制呼吸從而導致窒息死亡。
圖丨piqsels
雖然機械性窒息類型有這麼多，但都離不開兩個字——缺氧。所以，這些機械性窒息死的屍體典型徵象也是缺氧性改變，例如顏面淤血發紺、瘀點性出血、臟器淤血等。可是，這些徵象雖然典型，但並不是機械性窒息獨一份的，很多自然性疾病死亡屍體也可以觀察到這些徵象。
所以，必須仔細檢查屍體，找一下有無可致窒息的機械性外力作用痕跡。例如：有沒有勒痕、扼痕、掐痕一類的痕跡？脖頸處皮下、肌肉有無出血？舌骨、甲狀軟骨有無骨折等。同時，結合毒物分析和案情，綜合分析、判斷是否為機械性窒息。
進行死因分析的法醫除了在屍體前拿起刀子，一頓操作猛於虎外，為了找出根本死因，往往還需要結合臨床資料、案情、實驗室分析、病理組織學檢查等等資料和手段，進行綜合分析才能得出靠譜的結論。從屍體到死因，真的不止隔了一把刀子。