門診來了個小夥
2019年11月末，輾轉多次就醫的小劉來到了劉文慧醫生的門診。
「大夫，我左眼好幾年看不清了，驗光都驗不出來。」
劉文慧一看病歷，24歲，多年近視，散光近幾年進行性加重，左眼視力指數/眼前30cm，經600度近視＋500度散光鏡片矯正視力提高不明顯。
他的日常生活只能依靠尚存視力的右眼。
詳細詢問病史，小劉說，他初中開始近視。這麼多年視力慢慢下降，他一直以為是度數的自然加深。直到2016年，他左眼基本看不清，驗光師告訴他「你散光太嚴重了，驗不上去」。
也曾去過其他醫院就診，沒查出個所以然來。三年多過去了，小劉一直沒有多想，可現在左眼已經完全看不見，且驗光矯正視力無法提高。
年紀輕輕，近視散光度數進行性變化，矯正視力進行性下降，這情況引起了劉文慧的警惕。
她首先進行裂隙燈的檢查，發現小劉左眼角膜中央明顯錐形前凸。沒錯，跟她心裡擔心的一樣：是圓錐角膜，而且已經非常嚴重！
「應該是圓錐角膜，再去查個角膜地形圖評估一下具體的指標！」
結果很快就出來了。擺在小劉面前的檢查報告讓他措手不及——雙眼圓錐角膜。
左眼已經相當嚴重，角膜曲率達到90D，中央角膜厚度270微米（正常角膜曲率39-45D，角膜厚度約500-550微米），右眼還處於圓錐早期。
劉文慧與焦急的患者及其父親溝通了治療方案：
"左眼圓錐角膜已很嚴重，可以嘗試做深板層角膜移植術重建角膜，恢復視功能。雖然目前左眼經高度近視及散光鏡片矯正視力能稍有提高，但眼鏡無法驗配，不管左眼矯正視力是多少也只是暫時的。因為圓錐角膜可能迅速發展，一旦後彈力膜破裂造成急性角膜水腫，就會完全看不見了，那時候再想嘗試深板層角膜移植術，成功率就會大大降低！"
小劉沒有想到，原來自己並非散光嚴重，而是得了一種角膜病。
角膜長成了「錐子」
劉文慧沒有誇大其詞。
圓錐角膜，這是一種擴張性角膜病變。
普通人的角膜表面是平滑的弧形，圓錐角膜，顧名思義，角膜基質進行性擴張，導致中央部向前凸出呈圓錐形，側面看去，角膜好像長成了一個「小錐子」。
小劉的左眼側視圖
圓錐角膜會產生高度不規則近視散光和不同的視力損害。任其發展，角膜中央曲率越來越高，角膜厚度越來越薄，患者角膜的後彈力膜會破裂，產生急性水腫，引起失明。
可是劉文慧的建議讓小劉有點躊躇。
他大學畢業沒幾年，目前在新區一家電子廠工作。生活穩定，一切按部就班。
按照計劃，再過一陣子，他就要迎娶自己的新娘了。這個當口做手術，會耽誤婚期。
小劉考慮再三，還是把人生大事放在了前面，決定完婚後立刻進行手術，只要有角膜。
小劉的OCT檢查報告
角膜移植術中的門道
作為無錫市唯一的眼庫所在地，二院眼科自從上世紀50年代起，老主任趙振業教授就已經開始開展角膜移植手術，經過數代醫生的傳承和發展，角膜移植手術技術不斷發展進步。
我們的角膜，位於眼球表面，保護著眼內容物，雖說只有薄薄0.5毫米（500微米），但是卻分為了五層。從外到裡分別為：上皮層、前彈力層、基質層、後彈力層、內皮層。
中間的基質層最厚，約有400多微米，很多角膜疾病都發生在基質層內。
角膜移植術，根據角膜剝除的程度，可以分為三種：
穿透性角膜移植術
就是把患者的渾濁角膜全層切除，換上透明的供體角膜。
這樣做的優點是適應症廣，包括中央性角膜白斑、角膜變性、圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍及角膜瘻等，而且光學效果也很好。
穿透性角膜移植示意圖
但也有缺點。首先，對供體角膜要求比較高，供體角膜必須擁有足夠數量健康的內皮細胞。術中需要「開天窗」，術中術後併發症相對較多。
此外，角膜最內一層是內皮細胞層，是角膜移植術後產生排異反應的主要部位。而穿透性角膜移植，是用正常角膜完全代替患者的全層病變角膜，可能存在排斥反應。
而且，供體的內皮細胞在移植的過程中會有一定程度的損失。這種全層角膜可能在維持10-15年後出現遠期排斥反應，甚至供體內皮衰竭，而可能需要再次手術。
板層角膜移植術
將淺層角膜病變組織切除，留下一定厚度的基質，並保留後彈力層和內皮層。然後將同樣大小的角膜植片移植到角膜植床上，縫線固定。
因手術不穿透眼球，所以這種手術較安全，併發症少。
可是，受體有部分基質殘留，供體和受體之間的基質可能會產生層與層之間的渾濁，影響視覺效果。
有沒有一種手術方式可以兼具兩者優點呢？
當然有，這就是角膜移植中技術難度較高的——深板層角膜移植術。
十幾微米守住的光明
「深板層角膜移植術」
所謂「深板層角膜移植術」，就是將受體角膜基質層徹底剝除，暴露並完整保留患者的後彈力膜和內皮層。
將去除了後彈力層和內皮層的供體角膜移植在受體植床上，這種方式能讓供體基質和受體後彈力層對合良好。
深板層角膜移植示意圖
這種手術優點很多:
一是大大降低排斥反應。角膜移植術後排斥反應主要來源於內皮細胞層，深板層角膜移植保留了患者自己的後彈力膜及內皮細胞，術後排斥反應的機率較穿透性角膜移植術大大降低；
二是光學效果好。因為受體的角膜基質層完全被剝除，術后角膜透明性恢復的效果與穿透性角膜移植相當，發生散光的程度又比穿透性角膜移植小；
三是避免了穿透性角膜移植的術中併發症。穿透性角膜移植是全層切除，術中眼內容物突出、大出血的風險相對增加。而深板層角膜移植保留了受體的後彈力膜和內皮細胞，能有效保護眼內容物，降低感染，避免術中出現嚴重併發症的風險。
四是降低了對供體的要求。深低溫保存的供體角膜材料也可有效使用。
薄冰上跳芭蕾
深板層角膜移植術的優點如此之多，但卻不是每個醫生都能完成，這是一個技術難度非常大的手術。
深板層角膜移植，需要完全剝除患者角膜基質組織，保留角膜後彈力層和內皮層不穿孔。
角膜厚度只有0.5毫米，角膜內皮和後彈力膜大約僅為十幾微米，相當於頭髮絲的1/5，因此手術難度相當大，需要手術醫生精準的操作技術。
劉文慧在術中
角膜基質剝除的過程完全靠手感，對醫生的細緻、耐心，甚至是體力，都是極大的考驗。如果操作不留神，造成後彈力膜穿孔，一旦穿孔較大，只能把角膜全部剝除，改做穿透性角膜移植了。
劉文慧自己形容說，做深板層角膜移植術，就像「在薄冰上跳一支芭蕾，既要優美地完成舞蹈動作，又不能用力過度導致薄冰破裂墜入無底深淵。」
對於小劉這種情況的圓錐角膜，省事一點的做法就是直接做穿透角膜移植，手術難度大大降低。
但劉文慧不忍心：「這個小夥子這麼年輕，剛結婚，新的人生才開始，如果嘗試深板層角膜移植術成功，將會使他受益終身。」
早在2018年，劉文慧就成功完成了無錫市首例深板層角膜移植術，那次手術讓一個雙眼失明的母親重見光明。
幾年來，她已經完成了十餘例類似的手術，積累了一定的手術經驗。
面對這個大好前途的小夥子，劉文慧決定，再來一次！
為了讓這位年輕的圓錐角膜患者達到最好的視力恢復和遠期效果，劉文慧對自己提出了最高的要求。而這幾年不間斷的學習、操作也讓她有了更多的信心和底氣。
受今年疫情的影響，小劉的手術最終定在了4月2日。
劉文慧在給小劉做手術中
三個多小時後，小劉的手術成功完成。術後第一天左眼裸眼視力達到了0.2。
他低呼：「這感覺太好了！我好像從沒有這麼清晰地看過這個世界！」
幾天的恢復後，小劉已於4月9日出院了，出院時左眼視力達到了0.4。明亮的左眼，滿是對新生活的期待。
接下來，他還要進行右眼的角膜交聯治療，來減緩右眼圓錐的進展。
劉文慧也想提醒大家：生活中，大家要時刻注意自己的眼部健康，如果發現怎麼換眼鏡都沒法讓自己看清楚，這時候就需要及時就醫，有可能存在角膜病變、眼底的病變或者視神經病變等等問題。
TIP
深板層角膜移植術主要適合以下患者：
1.圓錐角膜：無急性角膜水腫病史；
2.角膜營養不良：未累及後彈力層和內皮者；
3.角膜瘢痕：非活動性瘢痕且未累及後彈力層者；
4.角膜感染：未累及後彈力層者和內皮層；
5.角膜病變未累及後彈力層和內皮層，其他保守治療無效者。
看到共同點了嗎？
能做深板層角膜移植的，都是未累及角膜後彈力層和內皮層的。遇到這種情況，負責的醫生會考慮盡大可能做深板層角膜移植。
如果這兩層都被病灶侵襲了，那就只能考慮做穿透性角膜移植了。
專家介紹
劉文慧
無錫市第二人民醫院眼科副主任醫師
擅長各類角膜病，眼表疾病和近視的診治。開展角膜移植術，眼表重建術及全飛秒雷射等近視矯正手術。
門診時間：周一下午，周四下午
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導醫君