原創 小風扇 醫學界呼吸頻道 來自專輯呼吸「藥」總結
糖皮質激素，我該用你的哪種給藥途徑來拯救哮喘？
在哮喘的治療藥物中，糖皮質激素可以說是當之無愧的C位了，臨床常用的給藥途徑主要有吸入、口服和靜脈三種給藥途徑。
那麼何時該用何種給藥途徑你都了解嗎？
敢不敢挑戰幾道選擇題？
（圖片自製）
1
吸入性糖皮質激素起效迅速？
A 迅速
B 不迅速
滑動滾動條查看答案
正確答案：B
2
哮喘長期控制首選哪種給藥途徑的糖皮質激素？
A 吸入性糖皮質激素
B 口服糖皮質激素
C 靜脈糖皮質激素
滑動滾動條查看答案
正確答案：A
3
吸入性糖皮質激素能否完全替代全身用糖皮質激素？
A 能
B 不能
滑動滾動條查看答案
正確答案：B
4
吸入性糖皮質激素和全身糖皮質激素能否聯用？
A 能
B 不能
C 一定情況下能
滑動滾動條查看答案
正確答案：C
以上的題目你答對了嗎？
如果全部答對了，那恭喜你對於糖皮質激素給藥途徑的掌握還是不錯的，下面的內容將帶你更好的回顧一下知識，如果有錯誤的，那我們就來一起學習一下吧。
俗話說的好，對的人要在對的時間遇到才能修成正果，同樣對的給藥途徑也要遇到對的疾病情況才能更好的發揮作用。
（弱弱問一下，今天什麼節）
1
吸入、口服、靜脈都有什麼區別？
誤區：吸入糖皮質激素起效快
正解：吸入性糖皮質激素起效並沒有想像中的快
（內容來源於霧化吸入療法合理用藥專家共識2019年版）
一直以來，相信很多人都認為吸入性糖皮質激素能夠迅速發揮療效，而實際上，就連最快的布地奈德也得3 h，而且說明書中提到吸入用布地奈德混懸液要10天才能產生治療作用。
（圖片來源於吸入用布地奈德混懸液說明書）
專家共識中指出[1]，糖皮質激素的抗炎作用基本機制分為經典途徑和非經典途徑。經典途徑屬於延遲反應，一般需要數小時起效，而非經典途徑是直接作用於細胞膜受體，數分鐘起效，但非經典途徑需要大劑量的吸入性糖皮質激素才能啟動。
也就是常規劑量的吸入性糖皮質激素起效並不如我們想像中的那麼迅速。
2
什麼情況用什麼給藥途徑？
註：ICS：吸入性糖皮質激素，LABA：長效β2受體激動劑，SABA：短效β2受體激動劑
● 吸入給藥：
吸入型糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物。絕大多數慢性持續哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素（相當於每天使用400 μg的布地奈德）即可較好地控制。
一般中重度持續哮喘可選用吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑的聯合製劑。當哮喘控制並維持至少3個月後，逐步減量，直至達到吸入糖皮質激素的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時，需及時評估，上調治療，症狀急性惡化，可將吸入糖皮質激素增加4倍，連續應用7-14天[3]。
▎吸入型給藥途徑又分為氣霧劑給藥和溶液給藥
氣霧劑給藥：將藥材提取物或藥物細粉與適宜的拋射劑裝在具有特製閥門系統的耐壓嚴封容器中，使用時藉助拋射劑的壓力使內容物以細霧狀或其他形態噴出。臨床常用的氣霧劑給藥吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
常用吸入型糖皮質激素（ICS）每天劑量與互換關係如下[1]
註：CFC氯氟烴（氟利昂）拋射劑；HFA氫氟烷拋射劑；DPI乾粉吸入器
倍氯米松：氣霧劑，成人：0.05-0.1 mg/次，每日3-4次。兒童：按年齡酌減，每日最大量不超過0.4 mg。
布地奈德：氣霧劑，成人：200-1600 μg/天，分2-3次使用（較輕微的病例200-800 μg/天，較嚴重的則是800-1600 μg/天）。兒童：2-7歲，200-400 μg/天分2-3次使用；7歲以上，200-800μg/天，分成2-4次使用。
氟替卡松：氣霧劑，成人以及16歲以上哮喘患者，50-500 μg/次，每日2次。起始劑量：輕度哮喘，50-125 μg/次，每日2次；中度哮喘，125-250 μg /次，每日2次；重度哮喘，250-500 μg/次，每日2次。4-16歲哮喘患兒，50-100 μg/次，每日2次[3]。
溶液給藥：霧化吸入溶液不含拋射劑，是藥液藉助手動泵的壓力（壓縮空氣）以霧狀等形態噴出，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，可用於輕中度哮喘急性發作時的治療。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素，劃重點，是部分替代，並不能完全替代。
以吸入用布地奈德混懸液：
起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：成人：1-2 mg/次，每日兩次。兒童：0.5-1 mg，每日兩次。維持劑量：成人：0.5-1 mg/次，每日兩次。兒童：0.25-0.5 mg，每日兩次。
● 口服給藥
口服給藥適用於中度哮喘發作、慢性持續哮喘吸入大劑量吸入激素聯合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療後的序貫治療。
一般選用短效、對水鹽代謝影響小、對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制時間短的藥物，以減少不良反應及便於調節炎症與免疫過程。下面為大家列出了常用的糖皮質激素的比較。
從表中可以看到潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍為中效糖皮質激素，對HPA軸的抑制時間較倍他米松和地塞米松短，且對水鈉瀦留的影響較小，因此對於哮喘患者宜使用潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍來治療。一般不推薦長效糖皮質激素，因其對HPA軸的抑制作用較長，容易影響機體本身的腎上腺皮質功能。
具體用法如下：
應用大劑量ICS/LABA後仍不能控制的持續性哮喘和激素依賴性哮喘，推薦採用每天或隔天給藥的方式，潑尼松的每日維持劑量最好≤10 mg；
對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發生急性發作的哮喘患者，推薦使用潑尼松龍0.5-1.0 mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5-7 d[1]。
注意：糖皮質激素推薦晨起頓服，因為早上是人體合成糖皮質激素的高峰期，早上攝入外源性糖皮質激素對機體HPA軸的反饋抑制最輕，不容易導致腎上腺皮質功能下降甚至萎縮的不良後果。
● 靜脈給藥
靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用於重症患者。
嚴重急性哮喘發作或不宜口服激素的患者應靜脈給藥，推薦用法：琥珀酸氫化可的松（400-1000 mg/d）或甲潑尼龍（40-80 mg/d）。無激素依賴傾向的患者，可在短期（3-5 d）內停藥，有激素依賴傾向者應酌情延長給藥時間，控制哮喘症狀後改為口服給藥，如靜脈使用激素2-3 d，繼之以口服激素3-5 d[4]。
以上就是糖皮質激素的三種給途徑的區別以及分別適用於哮喘的情況。當然，雖說三種給藥途徑各有特點，但說到底都是一家人，有時也會聯合使用。如未控制和急性加重的難治性哮喘患者，在全身用糖皮質激素的同時可加用高劑量的吸入用糖皮質激素，減少對全身糖皮質激素的需求量，同時也可以減少患者住院天數。
而對於非急性期患者，並不推薦吸入用糖皮質激素和全身糖皮質激素一同使用。
今日份的內容就到這裡了，糖皮質激素的用藥途徑你get到了嗎？
參考文獻
[1]中華醫學會臨床藥學分會《霧化吸入療法合理用藥專家共識》 編寫組.霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)[J].醫藥導報,2019,38(2):135-146.
[2]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會等.支氣管哮喘基層診療指南(2018年)[J].中華全科醫師雜誌,2018,17(10):751-762.
[3]糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[J].中華內分泌代謝雜誌,2012,28(02):171-202.
[3]布地奈德等藥物的藥品說明書.
[4]支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識[J].臨床醫學研究與實踐,2018,3(06):201.
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：呼吸用藥小組 小風扇
責任編輯：施小雅
版權申明
本文原創 轉載請聯繫授權
- End -
閱讀原文