近二十年來，急性冠脈症候群（ACS）患者的抗血小板藥物治療理念從單藥抗血小板治療（SAPT）發展到多靶點藥物聯合的雙聯抗血小板治療（DAPT）。近年來，隨著對患者個體化治療認識的加深及對缺血-出血風險平衡的關注，有關抗血小板治療的降階研究逐漸興起。其中，由DAPT轉換至P2Y12受體抑制劑的SADT方案最受矚目。
隨著GLOBAL LEADERS、SMART-CHOICE、STOPDAPT-2及TWILIGHT等研究的發布，ACS患者的P2Y12受體抑制劑單藥治療方案正逐漸被臨床醫生接受，並有望改寫指南。美國當地時間3月30日，在美國心臟病學會2020年會/世界心臟病學大會（ACC2020/WCC）虛擬會議上，韓國學者Yangsoo Jang發布了TICO研究的結果，這是繼2019年TCT大會上發布TWILIGHT研究結果之後，替格瑞洛單藥治療方案新增的強有力證據。
作者：公威 聶紹平
單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院
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TICO設計及重要結果
TICO研究為多中心、開放標籤、優效性的隨機對照臨床試驗，共納入3056例接受生物可降解聚合物西羅莫司洗脫支架（BP-SES）治療的ACS患者，隨機分入單藥治療組（阿司匹林聯合替格瑞洛治療3個月後接受替格瑞洛單藥治療，1527例），或標準DAPT組（阿司匹林聯合替格瑞洛治療12個月，1529例）。
主要終點設定為1年淨不良臨床事件（NACE），即主要心腦血管不良事件（MACCE，包括死亡、心肌梗死、支架內血栓形成、卒中或靶血管血運重建）、TIMI 大出血組成的複合終點。
結果顯示，與標準DAPT組相比，單藥治療組的主要終點事件發生率顯著降低（3.9% vs. 5.9%，HR=0.66，P=0.014）。進一步分析表明，單藥治療組的臨床獲益主要由「減少TIMI大出血」驅動（1.7% vs. 3.0%，HR=0.56，P=0.019），而兩組的MACCE發生率無明顯差異（2.3% vs. 3.4%，HR=0.69，P=0.088）。
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增加淨獲益是降階的目的
TICO研究與TWILIGHT試驗有「異曲同工」之妙。兩者的主要區別在於，TICO研究入選了出血風險不高的ACS患者，而TWILIGHT試驗入選了接受PCI 的高缺血或出血風險的患者（STEMI 除外）；前者採用的主要終點是包括缺血與出血事件的淨不良臨床事件（NACE）的複合終點，而後者的主要終點是BARC 2型、3型、5型出血。兩項研究都揭示出在3個月DAPT之後使用替格瑞洛單藥治療存在明確的安全性獲益。
ACS患者抗血小板治療「降階」的目的是為了增加淨獲益。從目前的證據和淨獲益的角度來看，ACS患者在支架置入術後特定時間降階為單用P2Y12受體抑制劑的SAPT方案，可能優於經典的DAPT，為高出血風險患者提供了可行的抗血小板治療方案。從某種意義上說，阿司匹林的基石地位也再次受到挑戰。
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分析TICO研究局限性
TICO研究的主要局限性包括以下幾個方面。
首先，該研究排除了出血風險增高的患者（包括年齡≥究0、既往1年內卒中、6個月內曾行腦部手術或有腦外傷等）。據估計，在接受支架置入治療的人群中，此類患者可佔到40%左右。而這類患者選擇哪一種P2Y12受體抑制劑以及採取哪一種降階治療方案，如將替格瑞洛更換為氯吡格雷等，還有待明確。
其次，該研究中置入的是Orsiro新一代超薄生物可降解塗層藥物洗脫支架（BP-DES），血栓風險相對較低，因而不一定適用於使用永久聚合物塗層（durable polymer）等藥物洗脫支架的患者。
第三，DAPT降階為SAPT的時機尚未明確，停用阿司匹林的理想時機仍待研究。本次會議期間發布的AUGUSTUS二次分析結果顯示，在合併房顫需要接受抗凝藥的近期ACS或PCI患者，短期（30天內）服用阿司匹林在增加出血的同時減少缺血事件，且嚴重出血/缺血事件的風險收益比相當。30天後服用阿司匹林則增加出血風險，但並不降低缺血風險。
GLASSY亞組研究也顯示，1個月DAPT後改用23個月的替格瑞洛單藥治療不劣於12個月的 DAPT。新近ACS或PCI 術後患者使用阿司匹林的最佳時間窗口亟待研究。
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尚有諸多問題有待回答
TICO研究必將推動SAPT方案的臨床研究與應用，但預言ACS患者的抗血小板治療進入P2Y12受體抑制劑的單藥治療時代為時尚早。對於ACS或置入DES的患者，在平衡缺血與出血風險後，經過短期DAPT後切換為P2Y12受體抑制劑的單藥方案不失為一種可行策略，但現階段該策略尚不宜推廣至所有人群。
有關ACS或PCI患者單藥抗血小板治療方案還存在諸多有待回答的問題。例如，P2Y12受體抑制劑（特別是新型P2Y12受體抑制劑）單藥維持治療是否優於阿司匹林？P2Y12受體抑制劑單藥維持治療的最佳劑量和適宜人群？高危複雜PCI術後患者使用P2Y12受體抑制劑單藥治療是否仍能獲益？另外，使用其他P2Y12受體抑制劑（尤為氯吡格雷）時採用單藥治療方案是否可行也缺乏證據。
未來仍需要設計樣本量更大、隨訪時間更長並採用硬終點的隨機對照試驗，明確P2Y12受體抑制劑單藥治療的療效，並優化用藥方案。
專家介紹
聶紹平，教授、主任醫師、醫學博士、博士研究生導師、國家級「有突出貢獻中青年專家」、國務院特貼專家、美國心臟病學院專家會員（FACC）、歐洲心臟病學會專家會員（FESC）、美國心血管造影和介入學會專家會員（FSCAI）。
現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心主任、北京市醫管局重點學科專業（急性冠脈症候群）學科帶頭人、首都醫科大學心臟病學系副主任。
兼任中華醫學會心血管病學分會委員暨肺血管學組組長、中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、長城心臟病學國際會議執行主席、中國肺栓塞救治團隊（PERT）聯盟主席、北京心臟學會副會長、北京醫學會心血管病學分會常委暨心血管急重症學組組長、JACC中文版副主編、CCI中文版榮譽主編、《中國心血管病研究》執行主編等職。主要從事心血管急危重症（尤為急性冠脈症候群）臨床與研究工作。
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