2020年7月14日14時20分，黃州火車站經濟開發區黃岡市祥燃建材有限責任公司（以下簡稱祥燃公司）在生產中使用2#蒸壓釜時，發生容器爆炸事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經濟損失215.98萬元。事故發生後，市區兩級黨委政府主要領導第一時間趕到現場，要求全力搶救傷者，查明原因，嚴肅追究責任，從嚴排查隱患，嚴防類似事故發生，並要求黃州火車站管委會協助事故單位做好善後處理等工作。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國第493號令）和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號）等法律法規的規定，區政府於7月14日成立了「7·14」一般事故調查組，由區應急管理局牽頭、火車站經濟開發區、市公安局黃州分局、區市場監督管理局、區住建局、區總工會派員參加，邀請區紀委監委派員依法開展有關追責問責審查調查。
事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過周密細緻的現場勘察、調查取證、綜合分析和反覆論證，查明了事故發生的原因、經過、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故企業基本概況
黃岡市祥燃建材有限責任公司：統一社會信用代碼9142110079322523977，法定代表人林秋蓮(自然投資或控股)，地址：黃州火車站經濟開發區貨場路，經營範圍：灰砂磚及加氣塊生產銷售，註冊日期2006年9月11日，註冊資本貳佰陸拾萬圓整，2012年新增設備叄佰貳拾萬元。公司員工32人，2019年營業收入800萬元。2016年1月取得黃岡市建築節能材料與新型牆體備案證，有效期2016年1月30日-2017年3月30日，編號為。
（二）事故設備基本情況
設備名稱：蒸壓釜；製造單位：新鄉市新工鍋爐容器有限公司；安裝單位：羅田縣化工機械廠；出廠編號：289；使用登記證書編號：容1LR鄂JZ0002;內部編號：2#；製造日期：2006-11-23；投用日期：2007-09-12；設計壓力：1.4Mpa；工作壓力：1.3Mpa；設計溫度：198℃；容積：68m；容器內徑：2000㎜；容器高（長）：21000㎜。該釜2020年1月經省特檢院黃岡分院定期檢驗合格，檢驗合格周期至2023年1月。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
2020年7月14日祥燃公司蒸壓釜主班操作工張開洪和副班操作工呂彬將切割好的磚坯送入2#蒸壓釜，準備進行烘乾操作。兩人將磚坯送入釜內以後，張開洪抵住釜門，呂彬用搖杆手動鎖門，於11時20分完成鎖門。張開洪隨即通蒸汽對磚坯加熱烘乾，12時左右停止加熱，排冷水蒸氣約2~3分鐘。12時40分張開洪再次通蒸汽開始升溫，根據壓力表記錄顯示壓力為0.55Mpa。14時，蒸壓釜達到恆溫狀態，根據壓力表記錄顯示壓力為0.63Mpa。14時16分，蒸壓釜發生容器爆炸事故，蒸壓釜釜門被壓力衝開，打翻現場的兩臺龍門吊後停在離爆炸點約50m的東北方向，釜體則被反作用力衝至離爆炸點約78m的西南方向（蒸壓釜設計工作壓力1.3Mpa。事故當天武漢青江化工黃岡公司集中供氣蒸汽輸出壓力為0.8Mpa，涉事蒸壓釜發生事故時，釜內壓力不高於0.8Mpa），在2#釜門前的小型貨車上裝載灰砂磚（貨車距離釜門13.3米）的趙漢良（死者，男63歲，公司搬運工，浠水縣巴河鎮村民，身份證號：422127195708170979）被飛出的釜門和氣浪共同作用衝至離爆炸點約50m處食堂牆邊，祥燃公司第一時間通知黃岡市中心醫院，醫護人員14時50分左右到達現場後立即對趙漢良進行了體查，經現場診斷，醫生宣布趙漢良已經死亡。在場的其他人員有趙松林，搬運工；歐海清，叉車司機；董凱，貨運司機；徐漢橋，公司管理同時負責開行吊和收發磚人員；趙華峰，車間普工，五人均被衝擊波和熱蒸氣致傷。
（二）事故善後及應急救援評估
事故發生後祥燃公司現場工作人員迅速開始清點傷亡情況，將死者送往殯儀館準備後事，將傷者送往醫院進行醫治，並向各相關部門撥打求援電話。祥燃公司在趙漢良死亡後積極與死者家屬溝通，經協商於7月15日達成一致意見，由祥燃公司一次性支付醫藥費、殉葬費、親屬撫養金、一次性死亡賠償金、殯儀館費用、火化費、精神撫慰金、交通務工等全部費用，共計人民幣玖拾陸萬叄仟元整（人民幣96.3萬元）；其餘受傷人員，經第三方司法鑑定機構鑑定，歐海清為輕微傷，其餘四人為輕傷二級，祥燃公司支付醫藥費等相關費用共拾捌萬零捌仟捌佰元整（人民幣18.88萬元）。
至此，善後處置工作完畢，本次事故應急處置妥當，未造成次生傷害及不良社會影響。
三、 事故發生原因及性質
（一）直接原因
祥燃公司員工張開洪和呂彬未取得特種設備人員操作證（壓力容器作業R1），未掌握快開門式壓力容器操作相應的基礎知識、安全使用操作知識和法規標準知識，不具備相應的實際操作技能，憑經驗手動關閉2#蒸壓釜釜門後，開始通蒸汽進行蒸氧，導致蒸壓釜釜門處於未鎖死狀態，釜內壓力逐步升高後發生容器爆炸事故。
（二）間接原因
祥燃公司安全生產主體責任未落實、未建立安全生產責任制、安全管理制度和安全操作規程不完善，未建立蒸壓釜操作規程，安排無資質人員從事特種設備作業（壓力容器作業R1），未按規定對從業人進行安全生產教育和培訓，未設置專職或兼職安全管理人員。
（三）管理原因
1、黃州區市場監督管理局作為特種設備行業主管單位，未嚴格督促企業落實特種設備安全主體責任。
2、黃州火車站經濟開發區管理委員會作為屬地政府，未全面落實屬地管理責任，監督指導轄區內安全生產工作不到位。
（四）事故性質認定
經調查認定，祥燃建材有限責任公司「7.14」事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故相關單位及相關責任人員處理意見
（一）事故發生單位和相關責任人的處理意見
1、祥燃公司安全生產主體責任未落實、未建立安全生產責任制、安全管理制度和安全操作規程不完善，未建立蒸壓釜操作規程，安排無資質人員從事特種設備作業（壓力容器作業R1），未按規定對從業人進行安全生產教育和培訓，未設置專職或兼職安全管理人員。建議由黃州區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條對其進行行政處罰。
2、林秋蓮，時任祥燃公司總經理、法定代表人，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任，建議由黃州區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項對其進行行政處罰。
3、陳少兵，祥燃公司廠長，未履行安全生產管理職責，違章指揮，對事故發生負有主要責任，建議由祥燃公司按制度對其進行內部處罰。
4、張開洪，祥燃公司蒸壓釜操作工，未按照規定操作蒸壓釜，對事故負直接責任。建議由祥燃公司按制度對其進行內部處罰。
5、呂彬，祥燃公司蒸壓釜操作工，未規定操作蒸壓釜，對事故負直接責任。建議由祥燃公司按制度對其進行內部處罰。
（二）對事故相關單位及相關責任人的處理意見
1.黃州區市場監督管理局：未嚴格督促企業落實特種設備安全主體責任，依據《湖北省安全生產條例》第三十八條第一款的規定，建議對其在全區範圍內通報批評。
2.黃州火車站經濟開發區管理委員會，未全面落實屬地管理責任，監督指導轄區內安全生產工作不到位，依據《湖北省安全生產條例》第三十八條第一款的規定，建議對其在全區範圍內通報批評。
五、事故防範和整改措施建議
此次事故反映出祥燃公司主要負責人和安全管理人員安全意識不強,為深刻汲取事故教訓，防止此類事故再次發生，提出如下整改措施和建議
（一)祥燃公司要進一步強化法律意識，認真落實安全生產主體責任，建立健全安全生產管理制度，自覺規範建築施工安全生產行為。要切實增強安全生產責任意識，嚴格履行現場安全監管職責，按需配備足夠的、具有相應從業資格的監管人員，強化對危險性較大作業項目的監督。嚴禁違規操作，依法規範自身，堅持安全生產高標準、嚴要求，有效降低安全風險。
（二）祥燃公司要把安全生產教育培訓作為安全生產的重要基礎工作。企業要完善內部教育培訓制度，通過對職工進行三級教育、定期培訓，開展班組班前活動，利用黑板報、宣傳欄、事故案例剖析等多種形式，加強對一線作業人員，尤其是農民工的培訓教育，落實起重機械等特種作業人員的培訓考核，認真做好經常性安全教育和施工前的安全技術交底工作,增強安全意識，掌握安全知識，提高職工做好安全生產的自覺性、積極性和創造性，使各項安全生產規章制度得以貫徹執行。
（三）火車站經濟開發區管理委員會、黃州區市場監督管理局及其他負有安全監督管理職責的部門和單位要深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真貫徹落實上級和區委區政府有關安全生產工作的一系列決策部署，認真落實屬地和行業監管責任；督促各企業對安全生產知識進行宣傳,提高員工安全生產意識。
黃州區人民政府「7·14」一般生產安全事故調查組
2020.11.4
【來源：黃州區人民政府】
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