2019年，南京市醫療保障部門堅持堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，制定基金監管年實施方案和舉報獎勵實施細則，組織開展打擊欺詐騙保專項治理行動和「百日行動」，堅決守護好老百姓的「救命錢」。截止2019年11月底，全市共現場檢查定點醫藥機構3228家，佔全市定點醫藥機構總量的100%，全市累計處理定點醫藥機構302家，其中暫停醫保服務48家，解除醫保服務協議2家，移送司法機關3件，共追回醫保基金1288.14萬元，給予處罰854.6萬元。
現通報6起典型案例如下：
一、江北新區先聲再康百潤路藥店醫保違規案
經查，江北新區先聲再康百潤路藥店在2019年4月至9月期間，未按規定認真核驗參保人員身份，發生冒名購藥情形37筆，違規費用人民幣共計58700.46元。
根據南京市醫保定點協議規定，江北新區醫保部門對該藥店拒付違規費用58700.46元，暫停該藥店醫保定點協議1個月。
二、高淳區參保人王某某因外傷違規享受醫保待遇案
經查，高淳區參保人王某某於2019年8月1日發生交通事故受傷，於2019年8月1日至8月7日，在高淳人民醫院三次門診治療發生醫療費1035.59元，城鄉居民醫療保險報銷280.91元。
按照醫保政策有關規定，因有第三方責任人造成的意外傷害醫療費用不納入基本醫療保險報銷，高淳醫保部門追回違規報銷醫保基金280.91元。同時，因高淳人民醫院對外傷病人接診管理不規範，高淳醫保部門對其在王某某本次門診治療基金支付的280.91元予以拒付。
三、南京明基醫院醫生郭某醫保違規案
經查，2018年期間，南京明基醫院主任醫師郭某低標準收治住院病人，涉及醫保基金78.85萬元。
依據《南京市社會保險定點醫療機構服務協議書》規定，南京市醫保部門追回違規醫保基金並取消涉事醫生郭某的醫保醫生資格。
四、南京鼓樓濟民診所虛構醫療服務等騙取醫保基金案
經查，南京鼓樓濟民診所在2018年期間通過虛構醫療服務、醫藥處方，空刷醫保卡等方式騙取醫保基金金額達143156.4元；在2018年1月至2019年6月期間，該診所通過串換藥品、耗材、物品等方式騙取醫療保障基金支出18583元。
南京鼓樓濟民診所通過虛構醫療服務、串換藥品耗材等方式涉嫌欺詐騙取醫療保障基金，南京市醫療保障部門將案件移送司法機關追究刑事責任，在移送調查期間暫停該診所醫保定點協議。
五、吳某某等人持他人多張醫保卡就診購藥騙取醫保基金案
經查，2019年2月至2019年7月期間，吳某某等2人持他人多張醫保卡在南京市17家定點醫療機構就診、購藥，涉及醫療費總額204901.34元，其中醫保統籌基金支付144024.69元。
吳某某等人的行為涉嫌欺詐騙取醫療保障基金，涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第266條的規定。南京市醫保局已依法將案件移送司法機關追究刑事責任。
六、醫生丁某串換診療項目、協助他人冒名就醫騙取醫保基金案
經查，2018年10月至2019年5月期間，南京玄武誠瑞口腔門診部醫生丁某以口腔科治療串換義齒，將應由個人承擔的醫療費用納入醫保基金支付範圍，以及協助參保人員持卡冒名就醫的欺詐騙保行為，涉及金額1.87萬元。
南京市醫保局依法將案件移送司法機關追究刑事責任。