▎藥明康德內容團隊編輯
作為具體貫徹「以患者為中心」的藥物開發方針的舉措，FDA新推出在線「患者之聲項目」平臺。在引起各界關注的同時，也引發了如何真正做到「取之於患者、由患者享有、為患者傳遞聲音」的熱烈討論。在日前舉行的ASCO-FDA虛擬聯席會議上，來自於FDA、行業的多位專家，詳細介紹了推出這一平臺的背景。
近日，FDA腫瘤學卓越中心（Oncology Center of Excellence，OCE）推出在線的「患者之聲項目」（Project Patient Voice），旨在探索為癌症患者和醫生提供經過仔細梳理的數據，讓查詢者了解臨床試驗參與者體驗數據。但相關專家卻表示，這些經過梳理的信息缺乏一些關鍵細節，離能夠供患者真正使用，還有一定距離。
初衷：向患者與醫療保健提供方提供更多信息
這個新開設的在線平臺，是一個可公開檢索的患者報告結局資料庫，同時包括在臨床試驗期間調研參與者所採集的症狀和副作用信息。在這個平臺推出之前，相關的新藥申請一旦獲得FDA批准，這些信息通常不會包括在藥品的標籤說明中，因此，就意味著公眾幾乎讀不到這些相關信息。FDA推出「患者之聲項目」這一在線檢索工具的初衷，旨在向患者與醫療保健提供方提供更多信息，尤其是在權衡特定療法潛在的長期和短期副作用時，為醫生和患者在做出癌症治療決策時提供導航。到目前為止，該站點只收錄了一項研究，作為項目試點。站點提供了相關臨床試驗的一般信息，將患者體驗按照症狀、嚴重程度細分。但所提供的信息中，並沒有涵蓋接受調研者的人口統計學信息，也沒有包括針對不同年齡組、性別或族群的相關分析。
缺少人口統計學信息
國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）執行長、腫瘤學家Rob Carlson博士表示，患者報告的結局，可能因族群、年齡組、就業狀況不同而有所不同。因此，這些人口統計學信息在試圖解讀臨床試驗參與者的體驗信息時，非常重要。
根據今年5月知名的Tufts藥物開發研究中心（Tufts Center for the Study of Drug Development，Tufts CSDD）發布的一項報告披露，在2007年至2017年期間開展的關鍵性臨床試驗中，參與臨床試驗的少數族裔志願者的代表性存在局限。大約2.46萬名非洲裔志願者參與了關鍵性臨床研究，佔所有研究志願者的5%，考慮到影響這部分人群的流行病學背景，這一比例僅為預期數的三分之一。另據2018年專業媒體ProPublica對FDA公布的臨床試驗數據進行的一項分析發現，在2015年以來批准的31個癌症治療藥品中，有24個藥品的臨床試驗中，只有不到5%的非洲裔志願者。然而，在美國人口中，非洲裔卻佔13.4%。
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如上所述，由於臨床試驗客觀存在受試者在年齡、性別與族群方面的差異，公布的患者體驗數據中，缺失相關的人口統計學數據，尤其受到關注。
公益組織患者權益基金會（the Patient Advocate Foundation）執行副總裁Shonta Chambers女士表示，如果自己是一位45歲的非洲裔美國婦女，剛剛被診斷出患有乳腺癌。如果根據從「患者之聲項目」上檢索到的信息，並不能確定檢索到的患者體驗，能否適用於自己。
▲患者權益基金會（the Patient Advocate Foundation）執行副總裁Shonta Chambers女士（圖片來源：LinkedIn）
避免不必要的重複工作？
幫助設計「患者之聲項目」的FDA腫瘤學卓越中心負責患者結局的副主任、腫瘤學家Vishal Bhatnagar醫生表示，FDA曾經考慮在「患者之聲項目」納入人口統計學信息，但最終決定不提供。原因在於，相關數據可以從「藥物試驗快照」（Drug Trials Snapshots）平臺上獲得，該平臺是FDA提供臨床試驗人口統計學數據的單獨在線平臺。Bhatnagar醫生認為，沒有必要做重複性的工作。
但多位專家表示，雖然不納入人口統計學數據等信息可能會避免冗餘，但這樣的做法，對於對相關的體系沒有深入了解的患者，影響了「患者之聲項目」的易用性。
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相關人士認為，結合受試者的人口統計學數據，可以為患者提供更深入的見解。阿斯利康公司肺癌治療藥物Tagrisso（泰瑞沙）臨床試驗是「患者之聲項目」收錄的第一個試驗。「藥物試驗快照」平臺上收錄的同一試驗信息顯示，受試者中，歐洲裔患者的「嚴重不良事件」的風險高於亞裔患者，副作用包括致死、入院治療、失能或其它危及生命的情況。65周歲以上受試者中，致命與危及生命的副作用的發生率，也比65歲以下的患者更常見。而在409名受試者中，只有4名是非洲裔。對於患者和醫療保健提供方來講，這可能是極有價值的信息。
取之於患者，由患者享有，為患者傳遞聲音
Bhatnagar醫生指出，正像「患者之聲項目」頁面頂端的提醒所聲明的，醫療保健專業人士將閱讀和討論該平臺的相關信息。他補充說，該網站最初被認為是醫療保健提供方與患者溝通交流的一個起點。
但患者權益基金會（the Patient Advocate Foundation）執行副總裁Chambers女士認為，如果需要醫療專業人員來解讀這些信息，會降低這個本應以患者為中心的平臺的潛在價值。Chambers女士表示，該平臺雖然被稱為「患者之聲」，但卻並沒有採用患者的敘事方式。「取之於患者，由患者享有，向患者傳遞聲音，平臺應該名副其實。」
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一些專家也擔心，即使有醫療保健提供方參與，該工具目前的形式還不足以提供幫助。約翰-霍普金斯大學（John Hopkins University）腫瘤學和流行病學教授、美國癌症協會（American Cancer Society）前主席Otis Brawley醫生表示，儘管不喜歡使用「清洗」這樣的表述，但數據必須先經過清洗。不應把原始數據放在那裡，然後指望公眾、患者、或醫生讀到這些數據，就能把未經處理的數據綜合成大家要做的事情。
FDA腫瘤學卓越中心副主任Bhatnagar醫生表示，FDA將繼續完善「患者之聲項目」。相關團隊正在收集患者的反饋，除了召開公開研討會，討論收集患者報告數據的試驗設計之外，同時在該平臺上在線聽取反饋意見。「『患者之聲項目』平臺是增強患者自主權、助力以患者為中心的決策的重要一步。假以時日，平臺將有所發展，變得更有用，對用戶更友好，更易用。」
ASCO-FDA聯席會議上成為討論熱點
日前，在FDA與美國臨床腫瘤學會（ASCO）共同舉辦的為期一天的研討會上，FDA新推出的患者之聲項目試用版也成為會議討論的主題之一。這一新嘗試，旨在為希望了解患者體驗數據的公眾，創建一個靈活、可檢索、準確、通俗易懂的網站。網站為患者及其照護者提供現實可行的信息，成為患者與醫療保健提供方之間共同做出決策的依據。
▲FDA腫瘤學卓越中心的Janice Kim博士（圖片來源：LinkedIn）
這次會議的患者之聲項目討論環節，由FDA腫瘤學卓越中心（OCE）的Janice Kim博士主持。Kim博士甫一開始就為討論定調，指出遵照《21世紀治癒法案》的精神，推出Project Patient Voice視點網站。這一試點計劃提供了基於網絡的患者報告結局（PRO）數據源，目的是向消費者提供有關參加臨床試驗的患者的經歷的信息。提供面向公眾的可檢索數據的類似例子，是FDA之前推出的「藥物試驗快照」（Drug Trials Snapshots）。患者之聲項目由FDA藥物開發團隊與申辦方之間合作，「從一開始伴隨著諸多挑戰」。從FDA的角度來看，這些挑戰包括網站設計、部署，就表格和數字與申辦方協商並達成共識，依據《美國殘疾人法案》（The Americans with Disabilities Act）第508節規定，確保聽障、視障人士能夠訪問該網站。
▲阿斯利康公司全球患者報告結局負責人Katerina Halling女士（圖片來源：LinkedIn）
阿斯利康公司全球患者報告結局負責人Katerina Halling女士出席了這次研討會。她指出，根據AURA試驗部署計劃，在AURA試驗的第一階段就儘早將患者報告結局（patient reported outcomes, PROs）納入，以便能夠確保充分聽取患者體驗。Halling女士指出，患者報告結局版本（PRO版本）的「不良事件通用術語標準」（簡稱為PRO-CTCAE）納入了20多種症狀。她說，這份清單出發點是「寧精勿雜、寧專勿多」。工具開發所用的資源，包括其它腫瘤臨床試驗問卷，服用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的不良事件的記錄數據，AURA試驗1期臨床數據，專家建議與具有針對性的文獻綜述。對非小細胞肺癌患者也進行了訪談，並納入了接受訪談的患者的建議。
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Halling女士認為，這是一次學習之旅，現在仍然處於不斷深入了解與改進的過程中。PRO-CTCAE數據應與其它患者報告的結局數據使用方式相同。在臨床試驗過程中應採用與其它患者報告結局數據相同的最佳實踐。「重要的是，現在採用的經過標準化的方法，將能夠更輕鬆地解讀與比較。」
與會的腫瘤學卓越中心（COE）副主任Paul Kluetz醫生指出，患者之聲項目中的數據可視化，既包括基線處出現的症狀，也包括基線處沒有出現，但在治療期間發展、出現的症狀。這樣的區別，有助於患者能夠發現非常有價值的細微差別。Kluetz醫生認為。PRO-CTCAE能夠提供CTCAE量表所不能提供的信息。「這是一種能夠將患者的觀點與臨床醫生使用的安全量表相輔相成的絕佳方法。」
▲FDA藥品審評與研究中心（CDER）的腫瘤用藥辦公室的數學統計學家Mallorie Fiero博士（圖片來源：LinkedIn）
與會的FDA藥品審評與研究中心（CDER）的腫瘤用藥辦公室的數學統計學家Mallorie Fiero博士表示，該試點項目選擇的可視化工具，可能會丟失一些重要數據。可視化揭示了兩個試驗臂的患者報告結局（PRO）回應。Fiero博士指出，建立的數據可視化，只涵蓋了80名至少服用一個劑量的Tagrisso的患者，部分原因是這些患者並沒有報告PRO-CTCAE回應。她指出：「並非對所有隨機入組的患者都進行了評估。」Fiero博士認為，Tagrisso 患者報告結局（PRO）數據的真正風險，在於兩個臨床試驗臂之間脫組的原因可能有所不同。如果一個治療臂中有更多患者，由於發生不良事件，甚至因為死亡而停止回應或脫組，在發生這些情況時，如果只是報告PRO-CTCAE數據，就不會採集到這些數據。「缺失數據會干擾對治療效果的比較。」但是，Fiero博士強調，與臨床醫生記錄的數據相比，PRO數據顯示，某些症狀具有較高的發生率與嚴重性，一個突出的例子就是疲勞。她認為，這是一個具有挑戰性的決定，決定了如何以準確、可訪問並對患者有意義的方式，來採集、描繪數據的全貌。
阿斯利康公司全球患者報告結局負責人Katerina Halling女士認為，展望未來， 患者之聲項目中的數據可視化充滿預期，不僅涵蓋患者報告結局（PRO）中的副作用，還可以包括更廣泛的患者體驗快照。她表示，將會納入的其它患者報告工具，可能包括那些與健康有關的生活質量、身體機能、主要肺癌症狀的預後，以及改善和保持穩定的著重於患者體驗的症狀的工具。Halling女士總結認為，對於以患者為中心的藥物開發，這是一個非常重要的裡程碑，設立患者之聲項目網站，測試各種可視化效果，將給業界和FDA有關如何使數據可視化既準確又可用的更多信息。她表示，可視化是正確的發展方向，仍然有改進的空間。可視化的目的，是幫助患者建立預期，促進患者與其醫療保健提供方之間的討論。
對於在AURA研究中使用的有28個條目的問卷，Halling女士認為，該問卷更具包容性。對於受到關注的研究負擔問題，Halling女士認為，可以在減少人數的同時，仍然很好地反映患者體驗。」腫瘤學卓越中心（COE）副主任Paul Kluetz醫生補充說，在患者報告結局調查表中納入自由文本問題，可以「給我們一些緩解策略」，將有機會採集到縮減的調查表沒有包括的患者報告症狀。