症狀不典型的疾病需要更多研究！
花季少女，心包炎、關節痛、貧血+狼瘡家族史，想必大家會聯想到系統性紅斑狼瘡。今天這個案例的「真兇」帶有些許「迷惑」。仔細琢磨其作案手法，相信你能發現些眉目。
案件經過
12歲女性，此次因「持續性胸痛伴呼吸急促1天」入院。
入院前5天開始出現噁心、嘔吐、腹瀉和發熱，體溫高達39.4℃。近2個月來，患者有肩、肘、腕、膝關節及髖部疼痛並持續加重，近期體重減輕5kg。在過去數年中有輕度間歇性哮喘和反覆鼻出血。她的姑姑有「系統性紅斑狼瘡」，母親有「不明原因的關節炎」。
入院時存在持續性心動過速和低氧血症。根據其典型的心電圖表現竇性心動過速、ST段弓背向下抬高並伴有血沉升高。患者最初診斷「心包炎」並轉到兒童醫院接受進一步治療。
患者仍然有發熱，住院前24小時的體格檢查發現心包摩擦音、脛前凹陷性水腫和頸靜脈擴張。 初步檢測發現白細胞計數、血沉、C反應蛋白升高，血紅蛋白為7.3g/dl，表現為小細胞性貧血。
超聲心動圖檢查符合心包炎，中度二尖瓣關閉不全伴顯著左心房增大、三尖瓣關閉不全、輕度主動脈瓣關閉不全和中度肺動脈高壓。未見贅生物表現，射血分數正常。患者查蛋白尿22mg/dl（正常1~14mg/dl）時，腎臟超聲檢查未見原發腎臟病變。
治療上，患者因貧血輸注1個單位紅細胞。最初用酮咯酸緩解關節及胸痛症狀，後來用萘普生抗炎治療。此外，患者應用速尿和依那普利，24~48小時內水腫逐漸消退。在此期間，患者有數次小量咯血，在利尿治療後改善。
患者此次入院以心臟病變為突出表現，但無相關病史，不禁讓大夫們擔憂其背後潛在的感染或炎症。根據「被害者」上述表現及檢查證據，你覺得「真兇」最可能是以下哪位？
如果你現在還沒有明確的思路，沒關係，繼續往下看~
案情進展
入 院第2天，請風溼免疫科會診。 是血管炎表現亦或是風溼熱的非典型表現？
患者進一步完善胸部CT示右側肺部病變，包括磨玻璃樣改變，小葉間隔增厚，考慮肺泡出血，右中下葉較重，合併右側肺門和縱隔淋巴結病變（見圖1）。
圖1 CT示瀰漫性炎症改變伴肺泡出血，右肺中、下葉可見磨玻璃樣改變，左下葉肺不張，肺門淋巴結大。
在實驗室檢測結果懸而未決的時候，考慮到患者已存在明顯的多器官損害，故開始予以大劑量甲潑尼龍，連續3天，同時應用阿奇黴素預防特殊感染。之後改為口服潑尼松並逐漸減量。治療中，患者臨床表現明顯改善，心動過速、低氧血症以及胸痛症狀均好轉。
入院 第3天和第4天，風溼相關指標結果出來了。 抗ANA抗體陽性，抗鏈溶素O抗體（ASO）和抗DNA酶B升高（見表1）。 咽培養為陰性（取樣時已應用阿奇黴素）。
表1 主要實驗室檢測（可上下滑動哦~）
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患者入院第5天，開始應用青黴素G治療，病情持續改善，於第9天出院並接受多學科隨訪。患者出院後多次因胸痛於急診科就診，之後症狀逐漸改善。患者家人接受了檢測，她的哥哥、妹妹和母親被發現是A組鏈球菌攜帶者。
患者繼續定期於心內科和風溼免疫科複查，血常規、血沉在出院後4周內恢復正常，ASO滴度逐漸下降。3個月後，複查胸部CT示肺部病變改善。5個月後行超聲心動圖檢查示輕度二尖瓣反流，輕度主動脈瓣關閉不全，心腔大小正常，無肺動脈高壓。患者將繼續每月接受青黴素G注射治療，直到18歲。
案例小結
一個12歲女孩有胸痛、關節痛、胃腸道症狀等表現，另外有抗ANA抗體升高，蛋白尿、心臟及肺部病變以及紅斑狼瘡家族史等情況使診斷更加複雜化。 但是，狼瘡和血管炎檢查均為陰性。 最終，患者檢測ASO和抗DNA酶B明顯升高，同一家庭中有多個鏈球菌攜帶者。 考慮到有心臟炎、關節痛、發熱以及炎性標誌物升高，符合修訂的Jones標準。 經治療後，患者肺部及心臟表現均改善。
到此，案件已完結，簡要介紹本案「真兇"——風溼熱。
200年來我們真的了解風溼熱嗎？
17世紀末，Sydenham最早描述風溼熱，此病與痛風和類風溼關節炎不同。近200多年來，我們對這個疾病的認識沒有太大進展。直到19世紀末，隨著細菌學的發展，鏈球菌咽部感染和風溼熱發病之間的關係才逐漸明了。20世紀30年代，ASO被發現，更有助於鑑別急性風溼熱與其他關節炎病變。自從現代抗生素引入以來，急性風溼熱的發病率已顯著下降。風溼熱臨床表現多種多樣，尚無特異性的診斷方法。
風溼熱有5個主要表現：遊走性多發性關節炎、心臟炎、皮下結節、環形紅斑、舞蹈病，這些表現可以單獨出現或合併出現，並可產生許多臨床亞型。關節炎是最常見的臨床表現，以膝、踝、肘、腕、肩等大關節受累為主，關節疼痛很少持續1個月以上，通常在2周內消退。
而本案中患者關節症狀並不典型，患者關節疼痛為非遊走性，症狀持續時間較長。竇性心動過速常是心臟炎的早期表現，心率與體溫升高不成比例，水楊酸類藥物可使體溫下降，但心率未必恢復正常。風溼熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴重時可出現充血性心力衰竭。心臟炎可單獨出現，也可與風溼熱症狀同時出現。在初次發病的有關節炎的風溼熱患者中，大約50%有心臟炎。大約50%心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發現。
斷案心得
本例風溼熱患者快速進展出現多器官受累，表現嚴重卻不是特別典型。 IgG顯著升高和抗ANA抗體陽性支持自身免疫過程。 這些可能提示之前有過甚至多次風溼熱發作，而沒有得到診斷。 此外，在臨床工作中，我們對風溼性肺炎認識較少。 在已報導的風溼性肺炎病例中，肺部表現多種多樣，需要更多的前瞻性研究來了解急性風溼熱患者肺部受累的表現、嚴重程度和預後。
參考資料：
[1]Kenney P, Mcmullin S, Abdul-Aziz R (March 16, 2020) Pulmonary Involvement in Acute Rheumatic Fever:A Case Report and Literature Review. Cureus 12(3): e7295. DOI 10.7759/cureus.7295
[2]風溼熱診斷和治療指南[J].中華風溼病學雜誌,2011(7):483-486.
本文首發丨醫學界風溼與腎病頻道 本文作者丨金迪 王玉偉 本文審核 | 陳新鵬副主任醫師 責任編輯丨風禾 卡帶
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【來源：醫學界風溼免疫頻道】
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