aVR導聯從右肩方向觀察心臟，對應著右室流出道和室間隔基底部的電活動，蘊藏著大量的信息，對心律失常和心肌缺血的診斷均有重大價值。那麼，aVR導聯在急性冠脈症候群（ACS）的診斷中有哪些價值？在前段時間召開的第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）虛擬會議上，來自吉林大學第一醫院的佟倩教授對此進行了解答。
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通過aVR導聯變化判斷罪犯血管
aVR導聯ST段抬高的機制及原因：
aVR導聯與I、II、aVL及V4-V6導聯的電性相反；因此這些導聯的ST段壓低將導致aVR導聯的ST段抬高；
aVR導聯直接記錄了心臟右上方的電活動，包括右室流出道和室間隔基底部。從理論上講，該區域的梗死可引起aVR導聯的ST段抬高；
aVR導聯ST段抬高可能是由於瀰漫性心內膜下缺血，或室間隔基底部跨壁性缺血/梗死（由於左冠狀動脈系統近端閉塞）兩種原因所致。
1.aVR導聯與前壁心梗
（1）左主幹（LM）病變
LM病變常表現為廣泛導聯的ST段壓低>0.1mV及T波倒置，其中V4-V6導聯的改變最為明顯；而V1和aVR導聯ST段抬高，且aVR 導聯的ST段抬高振幅大於V1導聯，即「6+2"現象。
（2）LAD近端病變
急性前壁心梗時心電圖V1-V4導聯ST段抬高，若aVR導聯ST段抬高幅度小於V1導聯時，提示LAD近端閉塞。其原因為LAD近端閉塞導致室間隔基底部透壁性缺血、壞死，產生的損傷電流方向與aVR導聯一致，引起aVR導聯ST段抬高，同時又無左迴旋支（LCX）閉塞，故aVR導聯的ST段抬高振幅小於V1導聯。
小貼士：
aVR導聯的ST段抬高幅度＞V1導聯的ST段抬高幅度（常伴有Ⅰ、Ⅱ、V5-V6的ST段壓低），提示LM病變；
aVR導聯的ST段抬高幅度＜V1導聯的ST段抬高幅度，提示LAD近端病變。
Akira Tamura等研究發現，LAD較短且近端閉塞時，會累及室間隔基底段，導致aVR導聯ST段抬高；LAD較長且遠端閉塞時，由於心尖和下壁心肌缺血，產生的對應改變，造成aVR導聯ST段壓低。
2.aVR導聯與下壁心梗
下壁心梗既可以是LCX病變，也可以是RCA病變。
（1）RCA病變
RCA閉塞時產生向下、向右的ST段向量，在額面背離aVR導聯，故aVL導聯ST段壓低最為明顯，而ST段與aVR導聯有夾角，使得ST段壓低幅度不如aVL導聯明顯。
（2）LCX病變
LCX閉塞時產生向下、向左的ST段向量，在額面背離aVR導聯，故aVR導聯ST段壓低最為明顯，而ST段與aVL導聯有夾角，使得ST段壓低幅度較aVL導聯明顯。
Nair等分析了30例下壁心肌梗死患者的心電圖發現，aVR導聯ST段壓低>0.1 mv，預測下壁心肌梗死的罪犯血管為LCX的敏感性和特異性分別為80%和96%。
小貼士：
RCA閉塞：aVL導聯ST段壓低＞aVR導聯ST段壓低；
LCX閉塞：aVL導聯ST段壓低＜aVR導聯ST段壓低；
當II、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高伴aVR導聯ST段抬高時，引起下壁心肌梗死的罪犯血管通常為LCX，而不伴aVR導聯ST段抬高者常為RCA病變。
左：aVL導聯ST段壓低＞aVR導聯ST段壓低，造影提示RCA病變；
右：aVL導聯ST段壓低＜aVR導聯ST段壓低，造影提示LCX病變
aVR導聯變化與ACS預後
1.aVR導聯ST段抬高與ACS預後
研究顯示，aVR導聯的ST段抬高幅度越大，死亡率越高。
2. aVR導聯ST段抬高與NSTEMI
研究顯示，aVR導聯的ST段抬高可以作為非ST段抬高型急性冠脈症候群（NSTE-ACS）是否存在LM或三支血管病變的判斷指標，而ST段6h不回落是30天死亡和再梗死的預測指標。
3.aVR導聯ST段抬高的預測價值
在有廣泛ST段壓低和心肌缺血證據的背景下：
aVR導聯ST段抬高21mm提示，LAD近端病變、LM閉塞或嚴重的三支血管病變；
aVR導聯ST段抬高21mm或預測患者需要進行CABG治療；
aVR導聯無ST段抬高几乎可除外所有嚴重LM病變。
在進行運動負荷試驗的患者中：
運動負荷試驗期間，aVR導聯的ST段抬高21mm可預測LM或LAD開口部狹窄。
4.aVR導聯ST段壓低與預後
急性下壁心肌梗死伴aVR導聯ST段壓低時，提示病變範圍較廣，梗死面積較大，應引起足夠重視；
急性前壁心肌梗死若同時伴aVR導聯ST段壓低，提示病變累及右心室，預後不良。
5.aVR導聯T波改變與預後
在正常情況下，aVR導聯的T波應為倒置，如出現T波直立，則為異常；
Tan等對因任何原因就診的、有心電圖的24270例患者的資料進行分析發現，aVR導聯T波>0mV的患者，心血管死亡風險增加；
Anttila等對6254例健康體檢者的隨訪亦發現，aVR導聯T波>0mV者，心血管死亡風險相對風險增高接近3倍；
小樣本研究發現，在既往心梗患者中，aVR導聯T波>0mV，肺動脈壓更高，左房壓更高，左室舒張末期內徑更大，左室射血分數更低。
aVR導聯在ACS鑑別診斷中的意義
1.aVR導聯在肺栓塞（PE）診斷中的價值
aVR導聯R波振幅增高的動態改變對PE有較高的敏感性和特異性。
R波振幅與肺動脈壓呈正相關，PE時肺動脈突然堵塞致肺動脈壓驟增、右室負荷迅速增加伴右心擴張，致額面QRS向量向右，向前增大。投影在肢體導聯軸上，表現為aVR導聯R波振幅增大，可伴ST段抬高。
2. aVR導聯在急性心包炎診斷中的價值
Spodick等的報導顯示，在50例急性心包炎患者中有41例（82%）有PR段偏移。
急性心包炎損傷的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1導聯ST段下移外，其餘導聯ST段均抬高。由於額面ST向量指向Ⅱ導聯，故Ⅰ導聯抬高最明顯，Ⅲ導聯接近等電位線。損傷的PR向量與ST向量恰相反，指向右、上、後，故aVR導聯PR段抬高，其餘多數導聯PR段壓低。
結語
aVR導聯的ST段抬高或壓低，及其幅度均與病變血管的數量和梗死面積大小有關。aVR導聯ST段偏移對急性心梗罪犯血管的判定、預後及其臨床治療方案的選擇具有重要的指導意義。
除此之外，aVR導聯還蘊藏了豐富的信息，包括對心律失常的判斷、對肺動脈高壓的診斷等都有重要的臨床價值。