保險理賠難，是多數人對保險的印象。我們採訪了多位保險核賠/公估人，他們可能對此並不認同。
保險理賠，是保險中最複雜的過程。從流程上，要經過立案、初審、核定、覆核、審批，到結案；從理論上，要結合醫學、法學、保險學等的專業判斷與分析。最關鍵的是，像偵探探案一樣，要有充足的證據支撐，也要付出時間的代價。
做到以上這些，才能識別騙保，才能保證所有投保人的利益。這是一個騙保終結者的故事。
文 | 劉小雨
吳海波還記得，16年前從縣醫院辭職後，來到深圳的那種落差。城市是大了，自己卻變小了。
以前是醫生，雖然在小地方，但享受著做醫生的尊重和權威。來到深圳，到了保險公估行業，能拼的只有勤快：要比別人跑更多的地方、磨更多的嘴皮，才能找到鐵證說服別人：這一單賠還是不賠。
多數人只有在新聞才看過各式各樣的騙保案，16年來，吳海波遇到的是更複雜、更惡劣的情況。
吳海波是一名保險公估人，通常來說，一個保險理賠案件經過立案、初審、核定、覆核、審批，到結案，這個過程涉及到與保險合同相關的醫學、法學、保險學等的專業判斷與分析，需要充足的證據支撐。吳海波就是那個找證據的人。
每當此時，他還會想到做醫生的時候，「之前是在人的身體、各種器官上找病因、做排除法；公估核查尊重常識，按事理、順邏輯，從重重障礙中抽絲剝繭，還原事實真相。」
見過人性的惡，或許才能更理解維護一個良性循環體系的不易。這是吳海波人生故事的最大意義。
保險核賠的過程，就像破案一樣，不到最後一刻，沒有壓倒性的證據，都不會下最後的定論。
此刻，吳海波在旅館抽起了悶煙，氣氛凝滯，煙圈在頭頂緩慢升騰；腦子卻快速回閃白天去過的地方、訪談過的人。
他盯著案件資料陷入困頓：縣城的礦山老闆為每個工人買了保額為50萬的意外險。保單生效後，僅9個小時，就有工人意外受傷。
吳海波和同事需要搞清楚兩件事：意外事故是否真實存在？意外實際發生在什麼時間？
一般而言，保險公司對大額案件，涉及死亡、訴訟，違背常識的案件等，只要與其中一個沾邊，調查核實是必經階段。
尤其該案，出險時間離投保時間太近、保額太高，保險公司本能地持謹慎態度，委託吳海波所在的民太安保險公估公司進行核查。
這是2008年，吳海波投身保險公估的第5年。此時，距離他們到達中部某縣城，已經過去三天，通常簡單案件此時保險核查早就水落石出，但吳海波現在還沒有新的線索。
手上的一切證據都是那麼嚴絲合縫，根據報案人說詞：5月23 日上午九點半左右，山上的大石滾落，砸到了礦上一個工人的頭，傷勢嚴重。報案間隙，傷者已經送到了鎮上的衛生院，後轉到縣醫院經搶救無效後死亡。
到縣城的這三日，吳海波都在核查事故發生時間。查後證明：9點半，是貫穿所有時間線的起點，他們先是到事故現場，目擊者筆錄表示，事故發生在9點半；然後，他們到當地派出所核實事故證明，證明上蓋了公章，時間也是9點半。最後他們還去了當地衛生院，查120出車記錄，也是9點半左右。
工地、衛生院、警局，證據環環相扣。所有這些能夠成為證據，一致指向事故發生在5月23日上午9點半左右，即報案時間。
吳海波察覺到了一絲不對勁。這種疑慮，不是來自證據鏈的不完善，恰恰是因為，事故發生距離礦山老闆為工人買巨額意外險出險時間，不過9個小時，實在太過巧合。按往常的經驗，這個案件證據太完善、太眾口一詞了。
吳海波把煙掐掉，準備重看一遍資料，希望能在裡面，順著時間線，找到突破口。
他的第一份職業是醫生。常有人說他，沒有警察查案魄力的醫生不是一個好的公估。
從理賠申請發起那一刻，保險公司理賠流程就按照既定程序啟動，30天內必須給出一個看似簡單的結論，賠或者不賠。吳海波的核實結果，將是這起案件賠付的關鍵。
在成堆的資料中，吳海波找到了一個漏洞：縣醫院還沒查。事故發生後，被大石砸中的工人先被送到鎮衛生院，但因為醫療條件有限、患者傷勢嚴重。搶救和宣布死亡，都是在轉送的縣醫院發生的。
鎮衛生院入院在先，後面轉入縣醫院，自然也在邏輯和時間鏈條上，原來一開始被吳海波忽視了。
吳海波帶著徒弟，早早來到縣醫院。他警惕心越來越強，如果這是一個騙保的局，那他們在明，騙子在暗。這一次，吳海波不願再亮出保險公估員身份。
但以什麼方法了解到真實信息呢？趁著中午人少，他倆來到了縣醫院的收費處，喬裝成病人親戚，請工作人員幫忙查一下是否還有欠費。
隔著收費處的欄杆，他們看到電腦上顯示的是，頭部CT費用、掛號費等，時間都在5月22日——比報案事故時間早了整整一天。
終於獲取了最關鍵的鐵證：5月22日就有入院搶救繳費記錄，證明事故發生的時間絕對不是5月23日上午9點半。拿著縣醫院繳費記錄的電腦截圖，吳海波回到了礦山老闆的談判桌上。
吳海波把證據擺在了桌上，礦山老闆臉沉了下來。吳海波見狀，客氣地說：「老闆，這是我們查到的繳費記錄，與之前的報案時間有出入，您再想想是不是記錯了？」
5月22日，從大石砸中工人那刻起，礦山老闆就看到了結局：人已經沒救了。尾隨而來的，是後期工傷處理、安撫家屬，應對地方安監等部門的各種費用，於是他想到了騙保：找保險承擔責任，異地投保，給所有的工人都買了意外險。
同時，他打通了一系列的關係，於是就有了後面的故事：5月23日，保險生效僅9個小時，老闆就申報出險。
關鍵證據一擺出來，礦山老闆已經沒有了申辯的餘地。
但畢竟身處小縣城，對面是在當地頗有勢力的老闆，吳海波原本以為會是一場以硬碰硬、充滿火藥味的僵持戰。他沒想到的是，「這是騙保，要負法律責任」這句話還沒說出口，礦山老闆就在放棄索賠協議上簽字了。
這一籤字，為保險公司挽回了50萬元的損失，也打破了一個想用幾十上百倍槓桿、空手套白狼之人的美夢。
更多情況下，運氣和直覺，都不能夠幫助公估核賠人員找到關鍵證據。時間積累的經驗與專業才能。
2010年8月，零點已過，包括吳海波在內的幾個人還在會議室，這裡集齊了民太安核查經驗最豐富的人。保險公司給的核查資料，來來回回已經翻了三遍。
這次是重疾險報案，出險人在廣西，一年前剛買了一份重疾險，因確診白血病向保險公司申請理賠款。由於保額過高、在兩年抗辯期內出險，保險公司委託了核查。
如果從被保險人提交理賠申請資料看，癌症確診病理報告、住院病歷，合同中要求的理賠材料一應俱全，似乎賠付已經「板上釘釘」。
保險公司並非不想賠。對於重疾險，短期出險、保額高、在兩年抗辯期內、核賠審核理賠材料發現疑點，只要佔有其中一項，都要歷經調查核實程序，排除欺詐風險，理賠款才能一步步籤批下來。
他們正在連夜開會擬定核查思路。每次遇到疑難案件，這個重案委員會就聚到一起，像醫院的專家會診一樣。會議室的白板上，陳列著關鍵地點、人物、事項，從時間線慢慢延伸，鋪得密密麻麻。
棘手的是，目前看起來沒有太多疑點，專家們也不知道何處下手。同時，時間卻越來越緊——保險法規定保險理賠時效為30天，這反過來擠壓核查組計劃。留給吳海波判斷案件真偽的時間，僅剩幾天。
一晚上的討論終究沒有答案，看來只有切身核查這條路了。第二天一早吳海波就趕到了出險人所在的廣西。沒有頭緒的情況下，他只能按照慣例操作下去：先圍繞出險人的關係鏈，到他所在社區和工作單位走訪，了解情況。
這一問，將一個矛盾點帶了出來。對於罹患癌症這件大事，出險人身邊的人根本沒提。這很不正常。
不放過任何細節，是吳海波這些年查案子的信條。在出險人家裡，吳海波沒有看到任何治療癌症的相關藥物，出院後也沒到醫院做放化療。出險人的一切，都太像正常人的生活，使得案件更加可疑。
越來越多的疑問得不到解答，吳海波轉戰外部證據鏈條搜集。他來到當地醫院病案室，請求調取病歷。按常理，每份病歷跟著唯一的病歷編碼，在這個環節，吳海波找到了答案。
出險人姓名的病例，沒有在病案室找到備份。而按編號調到的病例，是另一位白血病患者的病歷。
簡單來說，對得上姓名的病例，是假的。對得上編號的病例，被移花接木了。到此為止，吳海波調查結論已經明確。
吳海波的醫生背景幫到了他。很多時候魔鬼藏在細節中，沒有專業知識儲備，不留心，真相就悄悄溜走。
這一次，吳海波幫助保險公司挽回了100萬元的損失。
事後復盤，這樣的案件太容易被一晃而過。結合出險人鄰居的介紹，吳海波推測，出險人有著醫學背景，加上此前在醫院工作，後來轉行賣醫療器械的經歷，他醫院有熟人。因此，偽造病歷對他來說並不難。
但對於保險公估人，想確認這是一起騙保案例，卻需要花費更高的成本。16年來，吳海波堅持復盤，他現在已經習慣，凡事先講結果，然後對事情來龍去脈娓娓道來。
在吳海波近些年的經歷中，保險公司委託的核查案件，有70%是能夠正常獲得賠付的；另外30%，部分是惡意騙保，部分無從查證。這樣的情況下，保險公司需要和受益人或者被保險人雙方商議決定，並非是像多數人想像的那樣，以拒賠收尾。
騙保行為，傷害的不僅是保險公司，甚至是所有投保人的利益。
有些時候，保險公司面對一個可疑案件，當用盡一切辦法仍然無法證實疑點，也只有賠付；但帶來的副作用就是，類似案件審核只會越來越嚴格；如果類似案件過多，甚至會加入除外責任。同時，也會影響到產品定價，出險概率高，反應到定價方面就是價格貴。
這些年來，吳海波也有不少無奈的時刻。因為，為了每一次騙保作惡行為，保險公司都要付出極高的成本。
他曾聽身邊保險公司的朋友提到，一家大型上市保險公司，被內部人員、聯合醫院和騙保團夥作假，套取理賠款項——後來公司通過數據監控發現廣東一個地方醫院的理賠數據異常，出險率較往年大幅上升，人工抽查案件發現問題。
直接的結果是，這家醫院被從保險公司的定點醫院中除名，同時這家公司對內部風控機制進行了調整，將之前的單人查勘改成雙人，同時實行複查，投入更多人力和時間。
2018年的一個案件，讓吳海波再次認識到保險理賠的不易。
當時，他接到了張少賢的案子，保額為100萬的意外險。因保額過高，核查是必經程序。
根據張電話報案描述，他是一名廚師，做菜時剁凍雞，因太滑太硬，不小心把大拇指最上面一截剁掉了，還沒回過神，掉下的那截拇指就被野貓叼走，到醫院也沒辦法接上。
張少賢買的是一份保額為100萬的意外險，按照傷殘評級賠付，如果像他描述的那樣，左手大拇指意外被截，評9級傷殘，就應該賠保額的20%，也就是20萬。
從保險公司客服那邊，吳海波還了解到，張少賢在這個月裡，食指也截斷過一次。但這次他沒有申請賠付成功。
原因在於，當時張少賢的電話報案被轉至河南當地，保險公司當地客服回復有誤，告訴他手指斷了遠端達不到傷殘標準。沒過幾天，張少賢的拇指又斷了，這次他沒有及時報案，而是等拇指傷口已經結痂才向保險公司申請理賠。
「作為廚師，一個月切了自己兩次？」吳海波心裡充滿了疑惑。
於是他來到了張的老家，站在張少賢位於河南某個小鎮的家門口，吳海波再三打量著這棟五層小別墅。他心裡想，張家庭條件不錯，如果是欺詐，動機何在？
張的子女在外地上班，鎮上家家戶戶做生意，平時來往很少，跟幾個鄰裡聊完，吳海波都探不出任何有價值的信息。
吳海波兜兜轉轉，找到了當時賣張少賢保險的代理人。從代理人處他了解到，剛開始張少賢想貸款，但沒有任何抵押物，銀行不敢借。代理人建議保單貸款，但張無法承擔年交四五千的重疾險保費，就放棄了。沒隔幾天，張少賢要代理人推薦又便宜，保額又高的保險，就花兩三百買了一份意外險。兩個月後即出險。
這不是吳海波第一次遇到這樣的「斷指案」。
但幾乎每次下結論都很難：要找到證據證明，手指截斷是主觀行為，或者是意外受傷。
也不是沒有辦法。第三方傷殘鑑定機構能給出答案，鑑定費用上萬。如果是意外，切口整齊；如果是自己主觀故意行為，心裡害怕，下刀時切口不一樣。
吳海波看著張少賢上傳的斷指照片出了神，傷口已經結痂，整個拇指都黑了。郵寄的骨折X線光片，汙跡斑斑，模糊不清，無從辨別。到鎮衛生院尋底片無果，想來又變成一樁「無頭公案」。
轉眼核查時限就快到了。回想這10天，吳海波打了二三十通電話，溝通郵件翻飛淹沒在收件箱，陸陸續續見了幾十張面孔，最終還是無功而返，只能認賠。
如果這是一起騙保事件，那投保人就從保險公司騙走了一筆錢，而這筆錢本應該用來賠付給真正需要的人。
16年從業經驗之下，吳海波可以說是最了解消費者理賠難的人，也是最了解保險公司核賠不易的人。
由於後端核賠成本高，對於保險公司來說，想要減少騙保案例，有時候不如提高前端理賠門檻。
比如，目前市面上有的意外險產品特別約定中會包括：「不承擔高空墜落導致的意外責任，高空定義為層高3樓（含）或10米以上」這樣一條。對保險公司來說，判斷被保險人是意外失足墜落還是主觀行為導致，一直都是難點，律師代理相關的案件也數不勝數，有的保險公司就直接一刀切，放到責任免除當中。
吳海波儘量讓自己處於中間人的位置。可能最初還是偏袒看起來更理虧的某一方，但16年的職業習慣，使他學會了從事實出發，用證據講話。
「對保險公司來說，核賠是運營有效性的檢驗官，產品、流程存在的問題都會在這裡現形；對投保人來說，核賠不帶有色眼鏡，但總能看到最惡的那一面。都是發現問題、解決問題，儘可能減少損失，對保險公司和所有的投保人都是如此」，吳海波談到。
近期多家保險公司披露了理賠報告，從關鍵指標諸如獲賠率、理賠時效而言，其實都不差，而在市場競爭和科技助力的基礎上，理賠還會越來越快。
16年了，吳海波也沒有想過要換職業。他從保險公估這份工作上，體會到了保險行業本身的價值——從某種意義來說，保險聚集了很多人的善意，而保險公司謹小慎微把有意混雜其中的「惡」像挑沙子一樣從金子中篩出來，實際上是維護大多數人的利益。（為保護受訪者隱私，文中吳海波，張少賢均為化名）
保險是門複雜的學問，普通人可能稍不留神就踩坑了，這裡我以多年的實操經驗整理了一份資料，裡面包括《社保手冊》、《投保指南》《保險方案》、《疾病核保》等知識，資料詳盡，關注深藍保測評，私信回復 「百度」 可以免費獲取，希望能解決你的保險問題。