原創 阿司匹林 醫學之聲
來源：醫學之聲 作者：阿司匹林
社區獲得性肺炎也能要命，治療要快準狠！
患者男性，27歲， 5月2日急診就診。
主訴：發熱10天，咳嗽、咳痰伴左側胸痛5天。患者10天前受涼後出現發熱，其最高溫度達39.5℃，呈持續高熱，無寒戰，無噁心嘔吐、無尿頻、尿急、尿痛等伴隨症狀。高熱後曾自行口服「百服寧」1片，汗出後體溫能下降到38℃以下，接近37℃，但仍然處於低熱之中。第3天到當地村衛生所就診，給予靜滴「抗生素(具體名稱不詳)」2天，低溫時退時升。繼之出現咳嗽、咳痰，痰為白色稍黏稠，同時出現左側胸痛，深呼吸時左側胸痛明顯。第5天行正位胸部X線，提示「左側肺炎」，予「左氧氟沙星+阿奇黴素」抗炎以及「沐舒坦」化痰等治療共治療3天，患者症狀沒有減輕，仍反覆發熱，體溫波動在38.5～395℃之間，經「賴安比林」肌注之後緩解，3-4小時之後再次發熱，而且咳嗽不斷，胸痛加劇，正常呼吸時即明顯左側胸痛。為此，調整抗生素為「倍能(國產美羅倍南)1g，每8小時1次，西普樂0.2g，每2小時1次」，其他輔助治療。
既往體健，無傳染病及接觸史、家中務農，發熱期間，家屬中無類似發熱病史。
通過詢問，可知患者在受涼情況下出現高熱，經過自行服藥退熱，病情沒有得到控制反而進一步發展。在健康體格前提下受涼發熱，繼之嫩、痰和胸痛，考慮「呼道感染性發熱」，但是經過相應的抗炎治療，效果不明顯甚至加重。是否存在抗炎治療不對症，或者存在其他非感染性發熱因素等，值得進一步思考。
體格檢查：
由於患者發熱並發咳嗽、咳痰和胸痛，考慮呼吸道感染性發熱，因此重點檢查為呼吸系統。當然，對於反覆發作的發熱，在考慮感染性發熱的同時，對於年輕人，不要忽略非感染性發熱的可能性。
體檢結果：
當時查體:T38.5℃，P15次/分，R24次/分，BP105/65mHg。神清語利，偏瘦體形；倦怠，急性熱病容。全身無明顯皮疹；雙側鞏膜無黃染，眼球活動正常；無頸靜脈怒張，呼吸急驟，頻率24次/分，深呼吸左側胸痛明顯，雙側胸部叩診無明顯濁音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及溼性囉音；心率115次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及， Murphy徵(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常存在；雙下肢無水腫；四肢肌力正常、雙側對稱，雙巴氏徵陰性。
思維提示：
患者體格檢查明癩提示呼吸系統存在問題，主要表現為下呼道感染徵象。而非感染性發熱的可能性不大。
實驗室和影像學檢查結果
(一)初步檢查內容及目的
1.血常規常規檢查根據白細胞等變化，初步判斷感染的存在(注意與外院血常規對比)。
2.心電圖急診室常規檢查，可了解是否合併心臟方面改變。
3.血氣分析及電解質了解通氣與換氣的情況。
4.D-二聚體急診除外血栓栓塞性疾病可能。
5.肺部HRCT患者轉院之前已經攜帶當地胸部X線片，因此，直接選擇胸部CT檢查以便詳細了解肺部情況。
(二)檢查結果及思維提示
1.心電圖竇性心動過速，無ST-T等方面改變。
2.血常規WBC4.39×109/L，N80.1％，HGB134g/L，PLT254x109/L。
3.血氣及電解質pH7.531，PaCO223.3mmHg，PaO254.5mmHg(文丘裡吸氧10L/min，FiO250％)，PaO2/ FiO2＝109；Na+134.4mmo/L， K+3.4 mmo/L ,Ca2+2.25mmo/ L， PHOS 0.93mm /L ，Glu7.75 mmol/l，其他均正常。
4.D-二聚體125ng/ml。
5.HRCT左側大片實性改變，右側滲出性改變。
思維提示：
血常規檢查WBC正常，中性粒細胞升高。動脈血氣分析為嚴重低氧血症，生化檢查輕度低鈉。主要改變為肺部，CT提示左肺大片狀實性改變。考慮社區獲得性肺炎。
(三)進一步檢查結果
考慮患者為社區獲得性肺炎，已經治療5天，根據病史提供，抗菌治療較為規範，抗菌譜覆蓋的面也比較廣，但是，卻沒有達到治療的效果，而病情還在繼續發展。因此，尋找病原學證據成為當務之急。而快速簡便並且能完成的檢查包括PCT(降鈣素原)病毒核酸檢測以及痰塗片檢査。以上檢查均只需要幾十分鐘到2小時不等的時間即可得到檢査結果。而尿、痰和血培養病原微生物的結果至少需要3天以上時間才會有初步結果。因此，該患者在就診當天就完成了PCT檢測、氣道分泌物痰塗片檢查和病毒核酸檢查。
結果如下：
PCT:0.26ng/ml；痰病毒核酸檢驗:腺病毒(+)，血清病毒核酸；腺病毒(+)；痰塗片；少量上皮細胞，未發現革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，也沒有發現孢子和菌絲。
思維提示：
結合患者病史，與入院即刻檢查所提供的結果，診斷社區獲得性肺炎明確，經經驗性抗感染治療5天，病情進行性進展。因此，需要考慮何種病原微生物為本患者致病原。而在短時間內能完成的檢查項目CT、病毒核酸檢查以及痰塗片檢查是最為簡便和快速的。從以上檢斷結果能快速告知接診醫師，導致患者治病原因並進行診訢性治療。
治療方案及理由：
1.治療患者由分診護士直接送入急診搶救室，給予心電監護，文丘裡面罩吸氧，氧流量10L/min，FiO250％。患者仍憋氣，遂給予無創通氣( NIPPV)，參數IPAP(吸氣正壓):12cmH2O，EPAP(呼氣正壓):6cmH2O，FiO260％；堅持半小時，患者不耐受，放棄 NIPPV氧療。為了給患者提供更好的通氣和改善換氣，並促進排痰，在爭得患者家屬同意的前提下，予氣管插管機械通氣治療。為了得到更好的護理和監測，將患者收住急診監護室(EICU)。腺病毒核酸檢測陽性，給予廣譜抗病毒治療，停止使用抗革蘭陽性和陰性藥物。溴環乙胺醇(沐舒坦)積極化痰，同時確保氣道溼化，促進氣道分泌物排出。給予全身免疫支持治療，比如胸腺肽1.2μg，肌內注射，每12小時1次。全身營養支持。
2.理由
(1)機械通氣治療：患者發熱10天，咳嗽、咳痰伴左側胸痛，呼吸急驟，頻率24次/分，動脈血氣分析PaO254.5mmHg(文丘裡吸氧10L/min，FiO250％)，PaO2/FiO2＝109;胸部CT提示左肺大面積實變，右肺滲出性改變。符合重症社區獲得性肺炎診斷標準。在給予文丘裡以及 NIPPV支持通氣的情況下，患者氧合無改善。而且患者咳痰無力，因此選擇機械通氣。選擇機械通氣能很好地改善患者通氣，加強痰液引流，促進氣道分泌物排出，同時給予鎮靜，能讓患者得到很好的休息，減少患者的焦慮。
(2)抗病毒治療:在社區獲得性肺炎中，病毒感染佔有相當的比例。在腺病毒核酸檢測陽性的情況下，給予針對性治療是正確選擇。但是，由於目前沒有針對腺病毒感染的特異性抗病毒藥物，於是選擇了更昔洛韋廣譜抗病毒治療。
(3)免疫增強治療:患者為年輕男性，既往體健，本次病毒感染之後病情進展比較兇險，結合住院期間輔助檢查T淋巴計數檢測提供的結果，考慮存在免疫力下降的情況。因此，選擇胸腺肽和丙種球蛋白進行免疫增強治療，符合該類疾病的治療原則。
(4)支持治療:患者進入EICU，接受機械通氣之後，包括排痰、全身營養支持等，這些措施均是為患者病情緩解及恢復提供條件。
治療效果：
1.患者在轉診當天從搶救室轉入EICU，接受機械通氣支持治療，並給予鎮靜措施，以便人機能協調。
2.根據檢查結果，採取針對性抗病毒治療措施和免疫增強措施以及全身營養支持治療。
3.機械通氣之後，呼吸機參數一度給予高強度支持，包括F02最高曾達到80％，PSP達到24cmH2O，PEEP達到10cmH2O，而SpO2也オ僅僅維持在90％左右。隨後，上述指標逐漸下降，患者在插管後第7天順利拔出氣管插管，並轉入呼吸科普通病房，2周後出院，院外繼續觀察。
思維提示：
對於社區獲得性肺炎，明確病原微生物非常重要。如果在病原微生物不明確的前提下，經經驗性抗感染治療，一部分病例中能取得療效，但也有一部分病例效果不明顯，甚至無效。因此需儘早採取措施，子我感染的原因，或者經驗性調整治療方案。
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原標題：《社區獲得性肺炎也能要命，治療要快準狠！》
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