原創 兒科蠟筆小新 醫學界兒科頻道
提示：排除一切不可能，剩下的就是事實。
編者按
「小兒科，大病例」是醫學界兒科頻道推出的全新病例學習模式，以嚴密的醫學邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背後的「真兇」。每一層分析到了轉折點，通過提出一個問題讓讀者解答，然後再進入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導向模式」的病例學習，讓讀者零距離接近臨床實例，讓讀者養成「學院派」臨床思維，相信將對臨床大有裨益。
今天，我們要講的這個病例，主要表現為嘔吐、上消化道出血，讓我們一起從最常見的症狀、最普通的血氣和尿液分析中發現蛛絲馬跡。
溫馨提示：全文8500字左右，閱讀需要10~15分鐘。
一、兒童消化科醫生最怕的主訴是「嘔吐」
我曾問過多個資深的兒童消化專科醫生，在門診最怕的主訴是什麼，他們的回答幾乎都是一樣的——以「嘔吐」為主訴的患兒。嘔吐，兒科常見的主訴，可以是普通胃腸炎的表現，也可以是心肌炎等嚴重疾病的表現，有時候甚至是危及生命的外科急腹症的表現。
從常見病中識別出危險的情況，是一項難能可貴的臨床工作能力。筆者曾遇到過多個以「嘔吐」為主訴的病例，病因令人目瞪口呆，從低年資住院醫生到工作幾十年的主任都曾被表面的現象所迷惑，真是防不勝防啊。
以「嘔吐」為主訴的「坑」（如見下圖）幾乎大部分醫生都曾掉過，這些「坑」筆者也都在我們醫學界兒科頻道裡有談論過。今天，我們一起來學習一個以「嘔吐」為主訴的案例，曾在廣州某大型兒童專科醫院多次就診，均以「胃腸炎」處置，真實病因卻令人詫異。
圖一：以「嘔吐」為主訴需要警惕的那些「坑」
二、嘔吐：以為只是「急性胃腸炎」
小Z是個9歲的大男孩子，媽媽說小Z是班級的學霸，成績總是名列前茅。然而，近半年來，小Z卻經常感到不舒服，不得不去醫院看病。主要表現為莫名其妙地嘔吐，還常常伴有胸腹部不適感，嚴重的時候甚至吐血。
2019-07-31第1次留觀，急診簡要病史如下，以嘔吐咖啡渣樣物為主訴，診斷「急性胃腸炎和消化道出血」，經治療好轉後出觀。
圖二：第1次留觀病案摘錄
嘔吐（Vomiting），是由於食管、胃或腸道逆向蠕動，伴有腹肌、膈肌強烈收縮，迫使胃內容物從口腔湧出。胃食管反流不是嘔吐，而是反流，儘管有時呈彈丸式，但胃內容物可以毫不費力地反流到口腔，無噁心，無協調的肌肉收縮。
1.下列關於嘔吐的說法，正確的是（ ）
A.嬰兒嚴重嘔吐可導致呼吸暫停、發紺；
B.反覆嘔吐可導致水電解質和酸鹼平衡紊亂；
C.年長兒嘔吐前多伴有前驅症狀，如噁心、咽部或腹部不適感；
D.年長兒嘔吐常伴有頭暈、乏力、出汗、蒼白等；
E.嬰幼兒嘔吐前多無噁心先兆，可有煩躁不安、面色蒼白、拒奶等。
患兒主訴內容少，主要為嘔吐，伴咖啡渣樣物，此外似乎沒有太多表現。那麼，應該怎麼思考呢？
其實，無論哪種疾病，特別是我們不知道什麼原因時，我們都需按病史、查體和輔助檢查三步走來進行初步分析。
第一步：病史
對於嘔吐主訴，我們需要注意以下病史的詢問：
1.根據不同年齡的好發疾病詢問：如幽門肥厚見於新生兒或小嬰兒，胃腸炎和闌尾炎多見於年長兒；
2.嘔吐前先兆表現：年長兒多有噁心感、胸腹部不適感或咽部不適感；
3.嘔吐物性質：嘔吐物為奶汁者，多見於幽門痙攣、肥厚或急性胃腸炎；嘔吐物含有膽汁者，見於劇烈嘔吐、高位小腸梗阻及膽道蛔蟲症；嘔吐物有糞汁者，多見於下段或更低位的腸梗阻；
4.伴隨症狀：伴發熱、腹瀉者，多見於胃腸道感染性疾病；伴劇烈頭痛、視物模糊者，注意顱高壓症；
5.生長發育史：伴有生長發育落後者，常提示神經系統或遺傳性疾患。
第二步：體格檢查
全面查體，主要包括以下幾個方面：
1.一般情況：通過觀察患兒的外觀、呼吸、循環，在數秒內初步評估是否平穩；其次，要注意一般精神狀態、神志；
2.檢查口咽：口腔有無潰瘍、膜狀物，咽扁桃體有無炎症；合併嘔吐鮮血者，需檢查鼻腔、咽部是否有出血的情況；
3.檢查併發症：嚴重嘔吐可導致脫水，因此查體應注意有無脫水徵；合併腹瀉或深大呼吸者，需注意酸中毒體徵；
4.注意檢查腹部體徵及神經系統體徵：排除急腹症、顱內高壓徵象和顱內佔位等疾患。
第三步：輔助檢查
反覆嘔吐可導致水、電解質及酸鹼平衡紊亂，需要特別注意血氣分析。必要時，進行嘔吐物化驗、毒物分析等檢查，慢性胃炎者需要檢查幽門螺旋桿菌，懷疑急腹症者需要腹部X線或B超檢查等。
根據以上步驟，我們總結一下病史：
（1）小Z為學齡期兒童，嘔吐前有胸腹部不適感、噁心，嘔吐物為胃內容物，伴咖啡渣樣物，沒有伴隨發熱、腹瀉、腹痛、頭痛、視物模糊等症狀。生長發育史正常，智力良好，學習名列前茅。既往也曾因為不明原因嘔吐就醫，與本次發病類似，既往診斷急性胃腸炎。
（2）體格檢查方面，一般檢查正常，口腔、咽部及鼻腔未見炎症、出血或分泌物；無明顯脫水徵，呼吸稍快，幅度稍大；全腹部無壓痛，神經系統檢查無特殊發現。
（3）輔助檢查方面：血常規、速診生化、凝血四項、血氨、糞便常規、免疫六項、尿液沉渣及紅細胞形態、九項呼吸道病原IgM、輸血前四項未見異常。血氣及尿液分析如下：
圖三：小Z第1次留觀血氣分析
圖四：小Z第1次留觀尿常規
2.根據病例總結，你認為小Z的診斷包括（ ）
A.急性胃腸炎；
B.急性上消化道出血；
C.代謝性酸中毒；
D.酮症性酸中毒。
三、蹊蹺必有「妖」：
血氣和尿常規解讀並不簡單
小Z的病情在給予補液、糾酸和抑酸等治療後很快緩解。從上述病例資料及治療效果看，很多醫生可能會考慮只是急性胃腸炎和急性上消化道出血。
但是，當我們看到這樣的病史，還是有些疑問的。
首先，急性胃腸炎多為感染性，常伴有低熱、輕度腹痛、腹脹及腹瀉，部分有接觸史或季節性，而小Z只表現為嘔吐；
其次，急性胃腸炎有一定病程，多數2~7天，而小Z起病很快，治療後康復也很快，與一般的急性胃腸炎似乎有所區別；
再次，小Z嘔吐並不算劇烈，沒有B肝肝硬化，也沒有服用可導致消化道出血的藥物（如激素和非甾體抗炎藥等），為何會出現上消化道出血？
最後，沒有腹瀉，沒有經腸道丟失鹼，為何會出現代謝性酸中毒？
3.下列關於酸中毒說法中正確的是（ ）
A.血氣解讀時，需要區分呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒；
B.代謝性酸中毒，需要區分正常陰離子間隙還是高陰離子間隙，二者病因差別很大；
C.急性胃腸炎，有腹瀉者，經消化道丟失HCO3-，可能導致代謝性酸中毒；
D.急性胃腸炎，無腹瀉者，很少出現代謝性酸中毒；
E.急性胃腸炎，無腹瀉者，飢餓過久、嘔吐劇烈者，可以出現代謝性酸中毒。
當然，有人可能會說，大兒童耐受性好，輕微急性胃腸炎表現不重，治療效果也比較好，所以緩解得也很快。如果小Z有幽門螺旋桿菌感染導致慢性胃炎急性發作，嘔吐發作可能會導致胃黏膜損傷，進一步導致消化道出血。而嘔吐、胃口不好，導致體內產生酮體，所以尿液出現酮酸、尿pH值下降，而血液表現為代謝性酸中毒。那麼，真的是這樣嗎？
4.關於小Z的血氣分析和尿常規的分析，說法正確的是（ ）
A.尿液呈酸性時，如果血液也呈酸性，提示血液酸性過多，並排入尿液所致；
B.尿液呈酸性時，如果血液也呈鹼性，提示血液酸性物質異常排入尿液所致；
C.血液呈酸性時，如果出現反常性鹼性尿，提示腎臟丟失酸性物質或重吸收鹼性物質障礙導致；
D.血液呈酸性時，如果出現反常性鹼性尿，最常見於腎小管酸中毒。
尿液出現酮體，血糖和尿糖均不高，不考慮糖尿病酮症酸中毒。從血氣看，pH7.17，全血剩餘鹼-18mmol/L，HCO3-為8.8mmol/L，考慮為中度的代謝性酸中毒了。胃納減少、飢餓和嘔吐會在這麼短的病程中導致這麼嚴重的代謝性酸中毒嗎？
由於治療後很快緩解，醫生考慮小Z為急性胃腸炎所致，出觀時建議到兒童消化科專科門診複診。出觀後，小Z曾幾次到專科門診就診，考慮慢性胃炎，查幽門螺旋桿菌未見異常，其他檢查也沒有特殊發現。
本來以為，如果沒有再次發作，那就說明按慢性胃炎治療有效。實際上，臨床有許多案例是無法明確最終診斷的，常常通過治療來驗證是否為此類疾病，這樣做也避免了過度檢查、過度治療。
然而，沒過多久，小Z再次發病。
四、一波未平，一波又來：
這次發病有點不一樣
2019-10-04第2次留觀（圖五），又是嘔吐咖啡渣樣物，稍有不同的是這次嘔吐次數更多，而且是進食燒烤之後。診斷：「急性胃腸炎、上消化道出血和代謝性酸中毒」。
體格檢查和輔助檢查方面幾乎和上一次是一樣的。
圖五：第2次留觀病案摘錄
顯然，這次發病與上一次幾乎一樣，也是病程很短，就出現嘔吐、消化道出血和代謝性酸中毒。依然是嘔吐起病，依然是短時間內出現急性消化道出血，依然是血氣表現為代謝性酸中毒，也依然是尿液分析表現為酮症和酸中毒。
本科學習的時候，老師就經常提醒我們，詢問以嘔吐為主訴的病史，要特別注意詢問進食情況，如果是進食受細菌汙染的食物，要考慮食源性感染。翻閱病例發現，醫生描述「患兒存在不潔飲食史（燒烤）」，認為可能是燒烤未煮熟含有不潔飲食，導致的急性胃腸炎，表現為嘔吐。那麼，真的是這樣嗎？
顯然，急性胃腸炎可以解釋小Z的嘔吐症狀，但是沒法解釋為何出現代謝性酸中毒。如果說，首次發病的代謝性酸中毒是由於胃納少、嘔吐多和飢餓導致的機體消耗脂肪酸，導致酮體產生增加，從而導致酮症性酸中毒，那麼這次為何是發生在飽腹之後呢？
5.關於小Z出現嘔吐和代謝性酸中毒，下列說法中正確的是（ ）
A.將代謝性酸中毒和嘔吐聯繫起來，首先需要考慮先有嘔吐，還是先有代謝性酸中毒；
B.如果是先有嘔吐，丟失的胃液呈酸性，血氣應該是代謝性鹼中毒，所以小Z是先有代謝性酸中毒再有嘔吐；
C.如果是先有代謝性酸中毒，酸性物質過度堆積，導致胃腸蠕動功能受到影響，出現嘔吐，小Z這種可能性大；
D.如果是急性胃腸炎，腹瀉次數較多，導致腸道丟失鹼性液體，導致代謝性酸中毒，而小Z無腹瀉，這種可能性不大。
由此，我們關注到了一個關鍵問題：「代謝性酸中毒」才是解開謎底的重要切入點。
而關於嘔吐和代謝性酸中毒的關係，我們需要首先考慮哪個在先、哪個在後。實際上，臨床上我們經常會先入為主地認為，是胃腸炎導致嘔吐和代謝性酸中毒，嘔吐在前，代謝性酸中毒在後。但對於這個案例而言，小Z沒有腹瀉，沒有腸道丟鹼的情況，不可能是嘔吐導致的酸中毒。相反，嘔吐由於胃液含有酸性物質，常表現為代謝性鹼中毒，如先天性幽門肥厚。
此外，小Z嘔吐次數並不太多，血電解質檢查離子丟失並不顯著，因此不考慮為嘔吐導致的水電解質及酸鹼平衡紊亂。有研究表明，7~15歲兒童可以耐受12小時飢餓而不產生酮症（見下圖）。因此，對於已經有9歲的小Z來說，也不大可能是飢餓導致的酮症。
圖六：不同年齡對飢餓的耐受時間，空腹時間與酮體水平的關係。根據年齡，小Z可耐受至少12小時的飢餓，說明小Z一餐的飢餓不至於導致如此嚴重的酮症。
從上述選擇題分析來看，我們可以推導出，小Z應該是先出現代謝性酸中毒，才出現嘔吐、胸腹部不適和急性消化道出血等症狀，而非反之。因為，只有這樣才能解釋小Z的所有臨床表現和輔助檢查。
五、代謝性酸中毒是關鍵，
但關鍵是酸從何而來
代謝性酸中毒，最常見的原因是HCO3-的丟失所致，最常見的丟失途徑為胃腸道和經腎小管尿液丟失。
6.既然是先有代謝性酸中毒，那麼酸從何而來（ ）
A.血氣中HCO3-明顯下降，提示為機體丟失HCO3-所致的酸中毒；
B.沒有腹瀉，沒有腸道丟失鹼的症狀，那麼應該考慮其他途徑，如腎臟丟失鹼性物質，見於腎小管酸中毒；
C.如經腎小管丟失鹼性物質，那麼尿液應該呈鹼性，即代謝性酸中毒、反常性鹼性尿，小Z尿液呈酸性，所以不屬於這種情況；
D.不同的腎小管酸中毒，尿液不一定都表現為鹼性尿。
從第6道選擇題分析來看，顯然小Z並非由於丟失HCO3-導致的代謝性酸中毒，因為最常見的兩個丟失途徑（即胃腸道丟失和腎臟尿液丟失）都不符合。前者常需有腹瀉症狀，後者多有尿液分析出現反常性鹼性尿。這也就是說，小Z並非先出現丟失HCO3-，才出現酸中毒，而更可能是先出現酸中毒，再繼發出現HCO3-丟失，或和其他物質結合而表現為假性丟失。
我們上面分析了兩對「因果關係」，即先嘔吐再代酸，還是先代酸再嘔吐；先丟鹼再代酸，還是先代酸繼發丟鹼。這種因果關係有時候難以辨別清楚，難以區分先後，有時候甚至成了「先有雞，還是先有蛋」的難題。但是，從筆者的上述分析來看，我們可以得知這種分析對於判別病因非常重要。
7.並非丟失HCO3-導致的代謝性酸中毒，那麼酸從何而來（ ）
A.小Z血氣分析乳酸僅稍高或正常，所以這種酸不可能是乳酸；
B.小Z尿液分析可見酮體4+（大量酮體），提示這種酸來自酮酸；
C.兒科最常見的酮症性酸中毒，見於糖尿病，小Z血糖和尿糖均正常，因此不考慮DKA；
D.如經尿液排出其他還原型有機酸，可能也會出現酮酸假陽性，這種情況也可以表現為酮體4+；
E.小Z尿液分析維生素C陽性（+），提示尿液含有還原型物質，不能排除非酮酸類還原型有機酸導致的酮體陽性。
代謝性酸中毒，我們需要考慮是哪種物質導致的。最常見於HCO3-丟失，其次是乳酸性酸中毒，少數見於酮酸和其他有機酸。從上述分析可知，不大可能是HCO3-丟失，最可能是酮酸性酸中毒，要鑑別其他有機酸導致的酸中毒。那麼，究竟是哪種酸呢？
圖七：第2次留觀尿液分析，尿液pH呈酸性，尿維生素C陰性
六、小小尿常規，卻有大學問
尿液常規中，檢測尿維生素C並非主要用於尿維生素C的定量，而用於判斷試帶法尿其他檢測項目結果是否準確可靠，是否受尿維生素C相關濃度的影響。維生素C可使葡萄糖、膽紅素和紅細胞的檢測結果偏低，如果尿維生素C陽性，對這3項的判定要適當提高。尿酮體（乙醯乙酸）檢測可因維生素C的幹擾作用而出現假陽性，但一般為(±)~(+)，不超過(+)。
從第2次留觀尿液分析，尿液pH呈酸性，尿維生素C陰性，而尿酮體依然是4+，提示酮體陽性與尿液其他還原性（如維生素C）物質無關。如果是維生素C陽性，則提示進食還原性物質，或尿液有其他代謝性還原性物質導致，此時酮體檢測陽性需要鑑別。但是，這種陽性一般為弱陽性，小Z酮體4+為強陽性，不符合這種情況。
小Z尿酮體呈強陽性，尿液維生素C陰性，提示是真正酮體排洩所致，而不是進食還原性物質或其他代謝性還原性物質所致。
大家可以發現，到目前為止，我們所有分析僅僅是基於非常普遍而廣泛應用的輔助檢查——主要基於血氣分析和尿液分析，而這兩項檢查，幾乎所有的醫療機構都能檢查。然而，從上述分析大家也看到了，有些指標是我們平常沒有關注的。
很多時候，複雜的疾病，往往通過簡單的病史、體格檢查和簡易的輔助檢查就會有所提示，只是有時候我們缺乏這種警覺。而對於這個病例而言，無法解釋的代謝性酸中毒和尿酮體陽性就是最大的切入點。我們不一定能知道最終答案，但是我們需要知道這裡是有「蹊蹺」的，應該多問個為什麼，應該尋求幫助或者將患者推薦給更專業的醫療結構。
圖八：小Z血β-羥丁酸檢測顯著高於正常值
8.酮體包括哪些（ ）
A.β-羥丁酸
B.乙醯乙酸
C.丙酮
D.丙酮酸
七、推斷的終結，並不意味著抓住「真兇」
酮體，包括β-羥丁酸、乙醯乙酸和丙酮（而不是丙酮酸）。
β-羥丁酸在酮體中佔總量的70%~80%，它可以在體內轉換為乙醯乙酸，乙醯乙酸佔20%，而丙酮只佔2%。丙酮不穩定，臨床檢測困難。因此，臨床上測總酮體通常只檢測β-羥丁酸和乙醯乙酸，而忽略丙酮，甚至有時候只檢測β-羥丁酸推算總酮體。
圖九：酮體的代謝
血酮體檢測主要是針對β-羥丁酸，而尿酮體檢測針對乙醯乙酸。
而小Z血β-羥丁酸顯著高於正常，尿酮體4+，說明小Z體內β-羥丁酸和乙醯乙酸都明顯升高。這兩個檢測證實了我們上述推斷，即酮酸堆積導致代謝性酸中毒。這種判斷後來在尿有機酸分析中同樣也得到驗證，尿有機酸顯示尿液中大量β-羥丁酸和乙醯乙酸。
酮症同時伴隨HCO3-繼發性丟失，酸中毒導致細胞功能障礙，導致胃腸道功能紊亂，表現為嘔吐。注意，這種酮症酸中毒的HCO3-降低，並不代表HCO3-的真實水平，因為HCO3-可以和酮體結合，在糾正酸中毒後可以釋放出來，這也是糖尿病酮症酸中毒不推薦糾酸的原因之一。
9.關於酮體，下列敘述正確的是（ ）
A.酮體只能在肝臟產生，在肝外利用；
B.所有細胞都能產生酮體；
C.酮體是大腦、心臟和腎臟的重要能量來源，飢餓時尤為重要；
D.最常見的酮症為糖尿病酮症酸中毒。
小Z已經2次因為類似情況留觀，主治醫生很有警覺性，給予完善串聯質譜分析檢查，並囑託出觀後要到內分泌專科就診，查明病因。
出觀後小Z到內分泌就診，醫生認為初步的遺傳代謝篩查陰性，考慮還是慢性胃炎可能性大。然而，不到1個月，小Z再次發病來急診留觀。
2019-11-3第3次留觀，這次主訴與前兩次症狀有所不同，說是發病前都會有乏力、胸腹部不適感，有時候還有腹痛前驅症狀，隨後不久就嘔吐，帶有咖啡渣樣物（胃出血）。診斷：嘔吐和代謝性酸中毒。
圖十：第3次留觀病案摘錄
2020-03-16第4次留觀，這次主訴與前幾次又略有區別，訴發病前後有納差乏力，依然表現為嘔吐，本次還伴有腹瀉症狀。
圖十一：第4次留觀病案摘錄
這已經是第3、4次急診留觀治療了，每次發病都差不多，醫生認為小Z大概率是內分泌代謝性疾病。給予完善激素檢查、血漿胺基酸分析、血漿醯基肉鹼分析和尿有機酸分析，前兩項未見異常，尿有機酸分析可見尿液大量酮體，與我們血尿酮體檢測結果一致，證實了我們的推斷。然而，這三項檢查似乎並沒能明確具體是哪種代謝性疾病。
家長帶著孩子到某大學附屬醫院就診，醫生也認為小Z存在代謝性疾病可能，但是做了那麼多檢查似乎也不能明確具體病種。醫生決定給予查全外顯子測序，結果並沒有發現任何致病突變。診斷似乎陷入了困境。
八、排除一切不可能，剩下的就是事實
真的無從入手嗎？其實，從前兩次病例資料，我們就已經可以初步判定了。
從前面的推斷可知，小Z為酮症酸中毒繼發的一系列臨床表現和生化改變。兒童最常見的酮症酸中毒是糖尿病酮症酸中毒，而小Z血糖和尿糖陰性，因此不考慮此病。前兩次發病，一次飢餓狀態下發病，一次飽腹情況下發病，所以也不考慮由於空腹過久導致的飢餓性酮症。後兩次發病，有明顯酸中毒的前驅症狀，並且似乎有能量代謝障礙的表現（乏力）。
無論是高鉀、高鈉，還是高糖、「高酮體」，無非就是產生過多、代謝異常和去路減少。也就是說，兒科臨床的酮症主要見於三種情況：
1.飢餓（空腹過久，產生過多）；
2.糖尿病酮症酸中毒（產生過多和代謝異常）；
3.解酮障礙（酮體代謝障礙，代謝異常和去路減少）。
因此，排除了前面兩種情況，即便解酮障礙極其罕見，即便小Z發病年齡較大，我們依然考慮小Z是酮體代謝異常導致的酮症。而解酮障礙的疾病，有且只有3個（即琥珀酸CoA-3-酮酸CoA轉移酶缺陷症、β酮硫解酶缺乏症和一元羧酸轉運體1缺陷症），大大縮短了我們追查「真兇」的範圍。就算全外顯子檢查陰性，也無法推翻以上推斷，因為任何檢查都不能完全相信，都有一定假陽性假陰性，也不能作為排除某個疾病的絕對參考指徵。而在最終答案揭曉前，我們完全可以先按照這一類疾病的發病規律來治療。
而至於其他的專科推斷，包括檢測血糖、血總酮體、血游離脂肪酸、血游離脂肪酸/總酮體、串聯質譜再分析和上述三種缺陷的酶學檢測等這些複雜的專科問題，可以留給專科醫生來做。
「當你排除一切不可能的情況，剩下的，不管多難以置信，那都是事實。」——福爾摩斯對華生說。
後記
曾經，我嘗試用各種方法將自己知道的一些特殊案例，分享給大家。後來，有讀者跟我說雖然很有啟示，但是這些病種太少見了。再後來，我發現每個人都有知識盲區，幾乎沒有人能認識所有的兒科疾病，我們所熟知的疾病只不過是冰山一角而已。
即便是兒科的一個小分支，如兒童內分泌代謝性疾病，專科醫生也不大深入理解所有的專科疾病。而其實，這種特殊案例並不只是說就讓我們認識這個病，而是通過這個病來掌握一種思維方法。
實際上，我們在臨床上也經常遇到診斷不明的案例，可能超出我們的認知，甚至可能是人類未知的疾病。太多疾病超出我們的認知範疇，但是我們得知道什麼時候應該發出疑問，什麼時候應該尋求幫助，以及什麼時候應該推薦病患到其他更專業的醫療機構就診。
致謝
感謝廣州市婦女兒童醫療中心蔡敏敏老師、麻慶玲老師對尿液分析解讀的幫助。
參考答案：（題目為引導思考設置，非唯一答案，言之有理即可）
1.ABCDE；2.ABCD；3.ABCD；4.ABCD；5.ABCD；6.BCD；7.ABCDE；8.ABC；9.ACD
參考文獻：
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本文來源：醫學界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
責任編輯：李小榮
版權申明
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原標題：《4次嘔吐入院，從最普通的血氣和尿液分析中，你發現「真兇」了嗎？》
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