【圓桌對話】
編者按
當前,醫患糾紛乃至由此引發的惡性傷醫事件不時發生,令公眾如芒在背。當透過眾多個案紛繁複雜的表象,去探尋醫患矛盾產生的根源時,我們常常發現,醫學人文精神的缺乏恰是癥結所在。這種缺乏,體現在部分醫務人員的工作中,與個人修養、職業操守相關,也與社會教育缺失、理念錯位、醫療體制機制的不盡完善相關;這種缺乏,也存在於很多患者心中,既是浮躁心態的縮影,也反映了公眾對醫學認識的不足。因而,它不僅是一個醫學問題、教育問題,更是一個社會問題。
本期「圓桌對話」,我們邀請4位知名專家學者,著重探討如何重拾與光大醫學人文精神。張雁靈長期關注醫學人文建設並擔任《中國醫學人文》總編輯;呼吸疾病國家重點實驗室主任鍾南山在不同場合多次強調人文精神是醫學的核心價值;王一方是國內知名的醫學人文學者;徐克成是我國知名消化病和腫瘤治療專家,同時,他也是一名癌症患者。
主持人
本報記者 田雅婷 金振婭
嘉 賓
中國醫師協會會長 張雁靈
中國工程院院士 鍾南山
北京大學醫學部人文研究院教授 王一方
廣州復大腫瘤醫院院長 徐克成
話題1.如何看待醫患關係緊張與人文精神缺失
張雁靈:當前,醫患關係正面臨巨大考驗。技術主義思潮的泛濫和極少數醫務人員出現的道德滑坡、拜金主義,既是醫學人文精神失落的集中表現,同時也加劇了醫患關係的物質化和醫療行為的商業化傾向。而部分患者也把醫患關係等同為商業關係——我付了錢,你就一定要把病治好——缺乏對醫學科學的理性態度。這些,都導致醫療糾紛日益增加,醫患關係愈發緊張。
鍾南山:作為一名醫生,面對目前醫患關係緊張的現狀,我感到很痛心!何至於此?我認為,這有體制機制的原因,也有醫療資源分配不均衡的原因,此外,醫學人文精神的淪落也是重要原因。
徐克成:我是一名從醫50多年的腫瘤醫生,但在花甲之年罹患癌症,現在成了「倖存者」。作為患者,我希望得到最先進、最有效和最划算的治療;作為醫生,我認為應該給病人最恰當的治療。醫生治病,不僅靠技術,更憑人文關懷,要給那些已失去希望的患者活下去的信心。正因如此,來我們復大醫院住院的病人,總希望見到我,哪怕握個手聊上幾句,他們就會放鬆些。只要在醫院,我也總是滿足病人的期望。例行查房時,我總喜歡對患者說「Follow me(跟隨我)」。我們是同一戰壕裡共同抗擊癌症的戰友,我活下來了,你們也能,可能活得更好呢!在廣東,我在生命之光癌症康復協會擔任會長,會員約5000人,其中80%患者生存期達5年以上。這與協會的氣氛有關,我經常與他們聚會、交流,大家說說笑笑,開開心心。
王一方:其實,我們每個人都可能會有這樣的心理體驗——病中,最讓人感到絕望的不是病痛本身,而是那種極強烈的被拋棄感。據統計,中國人在一生中,平均要去59次醫院,生老病死無不與醫生密切相關。我們所期望看到的好醫生,不是那個能夠徹底消滅所有疾病的人——沒有人能做到這一點——而是在面對疾病與死亡威脅時,仍擅於積極引導病人樂觀自信活下去的那個人。
徐克成:醫患角色不同,感受也有諸多區別。例如,為患者「病灶」拍CT,病灶縮小,醫生欣喜於治療效果,患者則更關心還能活多久。與一些醫生發現實驗結果可以寫成一篇漂亮的論文而產生的成就感不同,患者更關心自己還能不能工作及享受生活?
話題2.醫學技術與醫學人文是什麼樣的關係
鍾南山:多年行醫的經歷告訴我,醫學人文精神是調動患者治病積極性、解決其病痛的重要組成部分。樂觀的情緒對病情的轉歸和預後可起到重要作用,而這種心情很大程度源於醫患間積極的人文交流。醫學人文精神的核心,不能簡單理解為「態度好」,它表現為醫生對患者身心的關懷、生命的尊重、尊嚴的維護和價值的認同,是醫務人員發自內心地想方設法為患者治好病。一個醫生是否真心對待病人,病人是能強烈感受到的。遺憾的是,我們很多醫務人員面對患者時,眼中看到的只是疾病,而不是活生生的人。
徐克成:只見疾病,不見病人,正表明了醫學與人文的疏離。醫學人文精神與醫學知識和技能是醫學發展的兩個方面。今天,現代醫學取得了飛躍發展,我們已知道人體有多少基因,各基因及其表達的蛋白質起什麼作用;影像學的發展可以非常清楚地觀察到人體組織器官的結構及其內部變化;血液生化、免疫學檢測,使我們從各個指標判斷人體發生了哪些病變。但這些也給臨床帶來了新問題,很多醫生看病不是看「人」,而是看「片子」和看化驗單,這似乎很科學,實際上是「只見樹木不見森林」。人們常說,醫學是科學、技術和藝術的結合,但常被忽視的是「人文」。生命,才是醫生工作的原點,一切的科學思考與治療選擇都必須圍繞這個原點展開。
張雁靈:希波克拉底說,醫生有三件法寶:語言、藥物、手術刀。現在有的醫生把第一件最重要的法寶丟掉了。中國醫師協會對近3年來的醫患糾紛事件進行過剖析,90%以上源於溝通不暢或缺乏溝通。我們倡導要給醫生和患者時間,讓他們有時間交流溝通;我們推進醫學人文培訓,就是讓醫生掌握和患者交流的方法和藝術;我們樹立典型,就是要讓醫生學習楷模,用心尊重關愛病人。醫學人文是讓醫學成為愛的產物,讓醫學成為溫暖的科學。醫學是一門充滿了人文精神的科學,抽去了人文精神,醫學就失去了靈魂,而不具備人文精神的醫生,就不是一位合格的醫生。
王一方:醫學不僅僅是一門學科,還飽含著對生命的尊重。醫務人員不僅要面對患者的軀體,還要面對他們的心靈,因而,醫生的職業生涯應該始終伴隨著對科學與人學、技術與人性、工具與價值的思考。在臨床中,醫務人員不僅要處理好這九種關係——個體與群體、治療與照顧、治療與調養、主體與客體、觀察與體驗、偶然與必然、救助與拯救、幹預與順應和消殺與共生的關係,還要力避片面與莽撞;在德行修養方面,要時時在心中拷問理性與良知,真相與真誠,真理與真諦,正確與正義的價值選擇,防止迷失。
鍾南山:事實上,醫學人文精神是實現現代醫學模式的促進劑。沒有醫學人文精神支撐,就不可能實現現代醫學模式轉變。因為傳統的生物醫學模式逐漸轉向生物——心理——社會醫學模式,這意味著臨床防治戰略重點的轉化,概括起來,可稱為「4P」醫學模式:預測性(Predictive)、預防性(Preventiv)、個體化(Personalized)、參與性(Participatory)。在「4P」基礎上還應再增加一個「P」——早幹預(Pre-symptomatic)。在「5P」醫學模式的實現中,人文醫學應發揮更重要的作用。因為越在疾病早期,治療及幹預的效果越好,但患者治療的積極性及自覺性越低,此時更需要醫生發揚人文精神,引導並說服患者接受醫學幹預及治療。這就要求醫生不僅把關注焦點放在下遊的治療環節,還應更多地去關註上遊的預防和幹預。
話題3.營造良好的醫學人文氛圍應從哪些方面入手
王一方:一個鮮明的歷史悖論是:低技術時代,患者普遍秉持低期待,如今進入高技術、高消費時代,患者高期待,卻迎來了低滿意度。現代醫院制度的困境,勾起了人們對理想醫院的憧憬,人們期待醫院救死扶傷的職能不斷放大,但現實情況是,以低成本、低投入、高需求、高滿足為訴求的結果,實際上是犧牲了醫生的勞動價值和尊嚴。
醫生與患者、醫療業與政府過度的商業博弈,必然帶來醫療市場的崩壞。這一過程往往呈現「溫水煮青蛙」的漸進型三階段式。第一階段為矛盾頻發期,表現為醫療事故不斷,醫療糾紛頻發,醫患衝突、醫療訴訟成為媒體熱點。第二階段為醫院運營艱困期,醫護骨幹外流,醫院運營赤字,醫護品質下滑,基礎性醫療業務萎縮,診療科室業務停頓甚至關閉,發生時段性、地區性醫療服務短缺。第三階段為混亂危機爆發期,表現為醫療服務短缺,無力應對老齡化的醫療和照護,逐漸發展為基礎服務短缺、醫療難民湧現、社保破產、社保體制外的高代價自費醫療重新開放。這值得我們警惕。
鍾南山:為培育醫學人文精神營造良好的氛圍及空間,首先要明確公立醫院的公益性,其核心就是醫護人員的合理收入應出自知識價值與高技術勞動的報酬,而非「創收」。當前的醫患關係緊張,既有醫生受市場利潤導向影響的原因,也有醫療資源分配不公平的原因。目前,儘管國家對醫療衛生做了大量投資,但主要是投給患病的需方,而對供方及醫院投入很少,且大多限於場地和設備投資,醫護人員實際收入的70%~80%要靠醫院創收。醫院創收與醫生收入密切掛鈎這種狀況如果不改變,將加劇各種變相的醫療衛生市場化、商業化、私有化趨勢,導致醫療人文精神的沉淪,並為醫療腐敗提供滋生的土壤和溫床。
張雁靈:在現行的醫療體制下,部分醫院管理者過多追求經濟效益和醫院規模擴大,對患者缺乏人性化的服務意識。同時,醫療衛生行業自身還反映出兩大問題:一是在醫療服務過程中,缺少對患者的人文關懷;二是醫護人員面臨強度高和風險大的工作狀態,缺乏來自患者和社會的理解,也缺乏來自行業和醫院管理者的人文關懷。值得強調的是,醫務人員是醫學人文實踐的主體,只有醫務人員得到了醫院的真誠關愛,他們才會更好地去關愛患者,這是一條永恆的公式。
很多醫院在內部管理方面,對有形的東西看得多,對無形的文化建設重視不夠;對眼下的東西看得多,對職工隊伍的長遠建設重視不夠。追根溯源,這也是人文精神缺失的另一種表現,是對人文醫學宗旨的背離。
鍾南山:應該建立一個嚴格的監督體制來評估醫生的職業道德和行為,重點是要問責,獎罰分明。醫生是一個崇高的職業,其實你的職業道德怎樣,同行都看得出來,但現在就是沒有相應的機制來規範和提高醫務人員的自律意識。同時,營造醫學人文的氛圍需要合力,公眾要提高人文素養與科學素養,理性對待醫學並不是包治百病的科學;行業協會也要重視醫務人員人文素養的培養和考核;社會要尊重醫務人員,促進尊醫風尚的形成。
徐克成:制度、道德是最神聖的,一些違反道德制度的行為,不應該成為見怪不怪的事。我曾經歷過一件事情,曾有一位印尼患者,在出院時硬塞給一位清潔工一個紅包。清潔工打開一看,是五張面值一萬元的印尼幣。她二話不說上交給醫院。其實她並不知道,這些錢折合成人民幣,還不到40塊。我得知後,馬上獎勵她500元。一個人一個醫院,誠信是本,包括給病人看病檢查開藥,一定要從實際出發,實事求是。我常說,我們辦醫院,最大的資本是誠信,失去誠信就等於是慢性自殺。
話題4.怎樣的醫學人文教育才能行之有效
張雁靈:人文素質不是天生造就的,要靠後天教育養成。知識是外在的東西,只有讓知識進入人的認知本體,經內化後體現在日常行為之中,才能稱之為素質。所以,看一位醫務人員人文素質的高低,不是看他懂多少人文知識,而是看他在日常生活和醫療實踐中體現了多少人文精神。
通觀我國各級醫院的人文培訓現狀,可以用「熱」「多」「單」3個字來概括。整個醫療系統掀起了學習人文、倡導人文的熱潮,並形成了醫學倫理學、醫學法學、醫學哲學、醫學經濟學等多個熱點。從形式上看,人多、書多、方法模式多、培訓基地多,各大醫院都在組織人文講座,對人文的宣講似乎無處不在。但是,這種熱度的背後還存在很多問題,諸如發展方向單一,不是向學科群發展;結合現實情況不夠,往往停留在把國外的東西拿來,給醫務人員灌輸一套空洞的理論和呆板的做法;與醫患關係、醫改的深層次矛盾結合得不夠,對社會熱點問題和一些科普知識鑽得不深;注重掛牌子、發證書,但不關注跟蹤建設和長效評估。甚至,還有人把這一新學科的興起當成機遇,企圖通過培訓等方式營利。
鍾南山:精英教育是醫學教育區別於其他教育的基本屬性。醫學教育的任務是培養精英人才,這是社會對醫學教育的要求和期望,也是醫學教育內在的目標。
但在對「精英人才」的理解上,我國的人才培養體系往往偏重知識和技術,忽略了職業素質。醫學教育的培養目標是醫學人才,而醫學人才的服務對象是人,醫學人才所從事的是與人的健康和生命直接相關的疾病預防、診斷、治療、康復工作。正所謂「生命所系,性命相託」,精英教育的第一要務是培養受教育者把全心全意為患者服務放在第一位。這是醫學教育的任務,更是醫學人文素質教育的任務。
話題5.全社會醫學觀念共識應怎樣達成
鍾南山:要想對醫學生及普通公眾進行醫學人文教育,重要前提是我國的醫療體制改革必須賦予大醫院真正的公益性。目前,我國大醫院現存的醫療體制,非常不利於對醫學生和公眾進行醫學人文精神教育:現實情況與醫學生所接受的醫生職業素質教育是背道而馳的,同時醫院追求創收的市場化機制,會誤導患者對醫學人文精神的看法。面對疾病,醫患是同一戰壕裡的戰友,而不是在市場上進行交易的買賣雙方。現存的「國有民營制」型的「公立醫院」,是到了體制改革的關鍵時刻了!
王一方:在醫療過程中,醫患的關注點大不相同。首先,從醫療活動的技術、社會屬性看,救助即呵護和拯救。醫者常強調醫療活動的風險與代價,患者往往看重醫療的關懷、照顧指標和感受,於是,有「醫生來自火星,患者來自土星」之說。相互指責是無益的,換位思考甚至換位體驗,讓醫生更關注人情與人性,患者更關注代價與風險,才是解決心理糾結之道。
英國曾針對醫患雙方的醫學觀念做過調查,患者普遍認為,醫學無所不能,應該治癒我的疾病。而醫生則認為,現代醫學所能解決的疾病和健康問題是有限的,醫療實踐充滿了風險,成功與失敗之間只有一步之遙。其實,醫生與患者應達成共識:生老病死都是人生必須面對的事情,醫學不是萬能的。在疾病面前,醫患目標是一致的,理應共同承擔。在遇到疑難問題時,醫患雙方更要保持信任和溝通,不能把所有難題都推給某一方。而且,醫生也應對患者坦言相告,治療方式和預後的效果。
徐克成:家人患病了,尤其是患上了癌症這種重症,家屬往往會選擇隱瞞病情,認為這樣可以保持患者的良好心情,對此我不認同。因為這既不符合法理,也不符合大多數患者的主觀願望,還可能加重患者的心理負擔,甚至給治療帶來負面影響。知情同意權是患者自身的權利,只有當患者不具有同意能力時,其親屬才能代理行使這一權利。而從患者的主觀意願看,多數人還是希望了解真相的。治療需要患者與醫務人員長期配合,因而,醫患之間的溝通和信任至關重要。同時,隱瞞病情會讓醫務人員縮手縮腳,患者也會因期望值高,引發諸多不滿。患者若通過其他途徑知道了真相,還會認為醫務人員不誠實,進而喪失了對他們的信任,甚至引發醫療糾紛,這在臨床中並不少見。
王一方:事實上,醫學界大多數人都在為改進病人安全、降低醫療差錯做著不懈努力,可是,他們不願意為這個目標而進行社會承諾,也不善於藉助承諾對公眾進行風險教育,對內進行制度創新和安全裂痕修補。這樣一來,病人和社會的怨醫情緒就會滋長,甚至不能容忍低概率的醫療差錯,加之一些職業醫鬧甚至地方惡勢力的介入,許多不可控的醫療差錯最終發酵成為導致醫患衝突的惡性事故。
在一些醫務人員心裡,始終有一個「結」,那就是「承諾恐懼」。他們認定承諾就是醫患利益博弈中單方面的無條件讓步。其實不然,這裡有一個「反彈琵琶」的藝術泉眼。作為契約化的承諾,一定是有限承諾、封閉承諾,對雙方有對等的約束。相反,沒有承諾的索求,成為漫天要價的心理動因。需要強調的是,承諾和宣誓過程,也是公眾理解醫學、形成共識的健康傳播過程,是公信力培育的過程,還是社會危機化解的制度前提。美國醫學界率先領會了「反彈琵琶」的道理,近10年間,在醫源性傷害問題上,改變了迴避、沉默的態度,組織專門委員會進行公開討論、系統調查、行業承諾等,戰略而藝術地解決了公眾詰難最多、聲討最激烈的醫療差錯與病人院內安全問題。
公眾也應更多地了解,醫療差錯為什麼會發生?如同「善良的意志與動機也可能造成惡的結局」一樣,這並非道德命題,而是一個有無問題,是概率大小問題。醫療是高風險行業,醫生是人不是神,處方、手術,孰能無錯應成為共識。
此外,對健康、疾苦、生死、醫療的病與藥的命題需要人們更多的徹悟。當國人對於疾苦與救療的信念與信條,被賦予新的認識,我們關於病與藥的觀念、行為,也會逐漸高明起來。