來源：中國醫療保險
作者：王東進 中國醫療保險研究會會長
本文上篇已於8月15日發布在本公眾號，點擊閱讀：與時偕行的中國醫療保障制度（上）
回顧中國醫保制度70年演進發展的歷史，不僅可以讓我們懂得中國醫保的昨天、今天和明天，而且讓我們學到了許多在書本上（尤其是外國的書本上）學不到的真學問、大學問。中國醫保制度70年演進發展的歷史成就和寶貴經驗，使我們懂得今日之醫保制度來之不易，是幾代人終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年幹的結果，是幾代人嘔心瀝血、千辛萬苦幹出來的。對我們今天的醫保人來說，既是豐厚的物質基礎，更是寶貴的精神財富，給予我們許多彌足珍貴的教益和啟示。其中最為深刻的啟示，可以概括為一句話：要解決好中國人民的醫療保障問題，根本在制度，出路在改革，關鍵在管理，依歸在法治。
（六）
中國醫保制度70年演進發展有4個重要的特徵：
一是時代性。始終與時代同行，與經濟社會發展相適應，服從服務於國家工作中心和大局。
二是實踐性。始終堅持從我國的基本國情出發，從實際出發。在實踐中探索路徑、把握規律、選擇制度模式、完善政策體系，在國民經濟恢復時期和計劃經濟時期是如此，在社會主義市場經濟時期和社會主義新時代更是如此。
三是漸進性。始終堅持積極穩妥、循序漸進、穩中求進的原則，確保在國家大局穩定，堅持在國家、企業（單位）、個人可承受的前提下，適時適度地推進和調整醫保改革舉措和相關政策。
四是創新性。無論早期的農村「醫社結合」「農村合作醫療制度」「赤腳醫生制度」，還是後來的城鎮職工基本醫保制度、「新農合」、城鎮居民基本醫保制度、城鄉居民基本醫保制度，都是來自地方，來自基層的創造，體現的是中國智慧，中國辦法（在國際上是沒有先例可循，沒有現成經驗可搬可套的），走的是一條中國特色自主創新的醫保之路。
（七）
中國醫保制度70年的演進發展，蹚出了一條在擁有近14億人口的發展中大國如何保障全體人民的醫療保障和健康需求的具有中國特色、中國智慧的道路。若論中國醫保改革的成就和經驗，建立起全民基本醫療保險制度，這是最大的成就，也是最根本的經驗。全民基本醫保制度所以能經得起時間檢驗，20年來一直保持穩健運行的態勢，主要得益於10個堅持：
1.堅持把保障人民的基本醫療需求和健康權益作為醫保制度建設、改革、發展的基本立足點和落腳點。
2.堅持在黨的集中統一領導下，各級各部門通力合作，充分動員群眾廣泛參與。充分發揮我們的制度優勢、政治優勢、體制優勢（就是常說的「集中力量辦大事」），充分發揮好中央和地方兩個積極性。
3.堅持試點先行，「摸著石頭過河」。通過試點檢驗思路和政策，總結經驗、發現問題、把握規律、完善政策體系，為全面實施奠定思想基礎、實踐基礎、制度基礎和群眾基礎。
4.堅持「頂層設計」與基層創造有機結合，統籌謀劃，分步實施，先易後難，梯次推進。
5.堅持原則性與靈活性的辯證統一，基本制度、大政方針集中統一，實施路徑、具體標準因地制宜。
6.堅持廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續的指導方針，逐步建成以基本醫療保險制度為主體，以企業補充保險、公務員醫療補助、商業健康保險為補充，社會醫療救助為託底的多層次醫療保障體系。
7.堅持制度建設與加強管理兩手抓。（牢固樹立「三分政策七分管理」和寓管理於服務之中的理念），始終把握「三二一」（醫保三個目錄，兩個定點，一個結算辦法）和「兩線一段」（醫保基金起付線、封頂線和共付段）等管理方式不動搖、不放鬆。
8.堅持「以收定支，收支平衡，略有結餘」的醫保基本管理原則，不斷完善和提高防範制度風險、道德風險、社會風險的體制機制和能力，確保基金完整安全和制度可持續發展。
9.堅持把支付制度和方式的改革作為永恆主題和中心環節（俗稱「牛鼻子」「總閘門」），不斷提高醫保基金的使用效率，有效發揮醫保的基礎性作用和調節性功能。
10.堅持把完善醫保治理體系、提高治理能力、推進經辦機構改革、提高醫保隊伍綜合素質作為關鍵環節常抓不懈。
（八）
中國醫保制度70年演進發展取得的傑出成就，已是有目共睹的客觀事實。即使是國民經濟恢復時期和計劃經濟時期的勞保、公費醫療和農村合作醫療、赤腳醫生制度，以及動員全民參與的愛國衛生運動，公共衛生服務制度等，雖然受到特定的歷史條件、體制環境和認識水平的制約，存在諸多不足、缺陷和弊端，但畢竟是前進中、發展中的問題，是支流，「瑕不掩瑜」。在長達30多年的時間裡，為確保國有企業職工和機關事業單位員工的身體健康，為緩解廣大農村缺醫少藥的矛盾，為農民群眾提供一定程度的醫療互助保障等，發揮了歷史性的積極作用，而且也為後來的醫保制度改革，建立人人參與、人人盡責、人人享有的全民基本醫療保險制度，奠定了基礎、提供了鏡鑑。
由於我國社會主義初級階段基本國情的特殊性、複雜性（國家大、人口多、底子薄、生產力水平低、發展不平衡、地域之間差異大等），加上醫療保障制度自身的複雜性、艱巨性（與經濟社會關聯度極強，牽涉利益主體多，涉及專業領域多，不確定性、不可預見性、難以掌控的因素多，管理環節多、管理鏈條長，基金的有限性和健康需求的無限性的矛盾突出，平衡難度大，反欺詐、防範制度風險、道德風險、社會風險，確保基金完整安全的任務異常艱巨），在演進發展中存在一些不足和缺陷，甚至弊端，是在所難免的。即使是全民醫保制度建立起來後，即使是相對比較規範的職工醫保制度，也還存在一些缺陷和弊端（譬如公平性不足，保障質量不夠高，公共服務離人民的要求還有一定距離，等等）。雖然這是發展中的問題，是「一個指頭與九個指頭」的關係，但是必須保持清醒的頭腦，實事求是地正視這些問題，並通過繼續深化改革，補短板、強弱項、不斷完善制度體系，才能使中國醫保制度日臻完善、成熟、定型。
從現行醫保制度的運行狀況看，有如下6個問題，是帶有基礎性、全局性和戰略性的，必須引起高度重視，亟待深入研究解決：
1.就全國來說醫保制度尚不統一、不完善，更談不上成熟與定型。城鄉居民醫保制度要素、運行機制（尤其是籌資與責任分擔機制、保障與待遇調整機制等基礎性、關鍵性機制）不規範、不健全，權責不夠清晰，個人繳費與國家補助比例失當，存在一定程度的泛福利化傾向，給制度的公平、可持續發展埋下隱患。即使相對規範的城鎮職工醫保制度，由於受歷史條件和認識水平等諸多因素的制約，也還存在一些值得進一步研究解決的問題。諸如一個時期討論、爭議較多的個人帳戶存廢、是否開展門診統籌、退休人員是否繳費、是否取消最高支付限額（封頂線）、大病保險如何完善、如何提高統籌層次（是市級、省級還是全國統籌？）以及是否將職工醫保與居民醫保「合二為一」（成為全國統一的基本醫療保險制度）等等。需要本著實事求是、與時俱進的態度進行全面系統深入的研究。但這屬於大政方針的範疇，應當由國家層面適時審慎地予以定奪決策，地方不可自行其是，不然對大局不利。
2.不同地區、不同人群、不同制度之間，在獲得醫療保障的機會、範圍、質量、水平等方面，既存在不平衡的矛盾，也存在不充分的問題。特別是全國還有幾千萬新經濟組織和新業態從業人員尚未納入醫保範圍（制度是覆蓋全民的，而實際上並未達到應保盡保）。城鄉居民醫保個人繳費與城鎮職工醫保相比要少很多（大體是後者的1/8-1/10），而保障待遇則相差無幾（一般差5-10個百分點），這種政策上的不銜接，權責上的不平衡，導致部分社會成員逆向選擇、「棄職入居」，對職工醫保制度造成嚴重衝擊，也給財政背上沉重包袱，為整個醫保制度的穩健運行和可持續發展埋下隱患。
3.「三醫聯動」推進不力，相關領域改革不同步、不配套，削弱基金使用效率，甚至對衝醫保績效，導致醫保發展質量不盡人意，與人民日益增長的健康需求存在較大差距。
4.醫保管理體制長期未能理順，雖然新成立了統一管理機構，但職責與職能、職權還不很匹配，尤其是經辦管理改革方向和時間要求尚不明朗。對經辦能力建設（人、財、物）投入偏少，「小馬拉大車」「超負荷運轉」的現象普遍存在。醫保與工傷保險分開，由兩個部門管理後，給統籌謀劃和經辦管理帶來許多始料不及的矛盾和困難。
5.長期照護保險制度尚未正式建立，數千萬失能人群的生活照料和醫療護理需求得不到妥善解決，既成為社會保障體系的一大短板，又突破了基本醫保「保基本」的制度功能。
6.全國統一的社會保險公共服務平臺建設尚不到位，醫保公共服務的質量和水平與人民群眾的企盼還存在較大差距，這是影響人民獲得感、幸福感、安全感的重要因素之一。
（九）
回顧中國醫保制度70年演進發展的歷史，不僅可以讓我們懂得中國醫保的昨天、今天和明天，而且讓我們學到了許多在書本上（尤其是外國的書本上）學不到的真學問、大學問。中國醫保制度70年演進發展的歷史成就和寶貴經驗，使我們懂得今日之醫保制度來之不易，是幾代人終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年幹的結果，是幾代人嘔心瀝血、千辛萬苦幹出來的。對我們今天的醫保人來說，既是豐厚的物質基礎，更是寶貴的精神財富，給予我們許多彌足珍貴的教益和啟示。其中最為深刻的啟示，可以概括為一句話：要解決好中國人民的醫療保障問題，根本在制度，出路在改革，關鍵在管理，依歸在法治。
——正如先賢所言，制度是具有根本性、全局性、穩定性、連續性的，是比較靠得住的。醫保制度好不好，正如鞋子，合不合腳只有自己穿了才知道。醫保制度必須與基本國情相適應，與每一個發展階段的生產力水平和經濟發展相適應，這樣的制度才是好制度，才有存在的可能和發展的空間。才能立得住、推得開、走得遠。如果照套照搬別國的模式，或者搞一個一步到位、完美無缺的「頂層設計」只能是不接地氣、不切實際的空中樓閣，好看而不中用，是斷然行不通的。
——醫保制度改革，就是除舊布新、祛害興利。其本質就是因時而變，隨事而制，與時偕行地不斷完善、發展中國醫保制度。根本出路在改革，問題倒逼改革，不改革就沒有出路。改革是一個漸進的過程，是一棒接一棒的接力賽。改革是對過去實施制度的「掦棄」，而並非一股腦地顛覆和否定，「不能用今天的政策去翻昨天政策的案」（毛澤東語）。後代人雖然比前輩人更聰明，這也是學習借鑑了前人的智慧才變得更聰明的。聰明的後來人，更應該給予前輩人應有的尊重，才可能站得更高行得更遠，才可能做得比前人更好。中國醫保制度雖然走過了70年的風雨歷程，但改革的任務並未完成，任重而道遠。必須不忘初心，堅定信心，保持戰略定力，堅定不移、一以貫之地將中國醫保制度改革進行到底。
——醫保制度的複雜性、不確定性特徵表明，再好的制度安排、再周全的「頂層設計」、再完善的政策措施，如果沒有科學有效精細的經辦管理（包括綜合監管和反欺詐等風險管理），也是難以實現穩健運行和可持續發展的。「三分政策，七分管理」，向管理要效益，寓管理於服務之中等理念和經驗，必須根植於心，精益求精地做好向管理要效益這篇大文章。
——法律法規是醫保制度的依歸和保障。只有加快醫保法制建設，切實做到依法施行、依法治理，走法治醫保的道路，讓中國醫保在法治的軌道上穩健運行，才是確保中國醫保制度立得住、靠得住、行得遠的「不二法門」和根本保障。
（十）
中國醫保制度70年演進發展的歷史表明，它是一個開放、包容而且具有自我完善內在機制的制度體系。用句耳熟能詳的話，中國醫保制度沒有最好，只有更好。中國醫保制度永遠不會停止在某個階段、某個水平上。如果停止了、不發展了，這個制度就會僵化，就沒有生機和活力了。
為了更好地發揮中國醫保的制度優勢、更好地保障人民的健康需求，中國醫保制度要按照自己的發展邏輯，從全民基本醫療保險制度向全面建成中國特色的高質量醫療保障體系的戰略目標邁進。
全面建成中國特色高質量醫療保障體系，必須堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想（特別習近平的民生思想和社會保障思想）為統領，牢固樹立以人民健康為中心的發展理念，全面貫徹落實黨的十九大報告關於社會保障體系建設的部署和要求，著力解決發展不平衡、不充分的矛盾。切實做到全覆蓋、保基本、多層次、促公平、倡共濟、求平衡、重服務、防風險、穩大局、可持續。
在當前和今後一個時期要著力在以下10個方面花大力氣、下真功夫。
1.進一步完善中國醫保制度要素和運行機制。要把完善統一的城鄉居民醫保制度和大病保險制度作為當務之急和重中之重，切實抓緊抓好。對城鎮職工醫保制度在發展中暴露出來的缺陷，由國家層面適時作出適度調整和完善。
2.落實全民參保計劃。重點是通過機制和工作方式創新，將新經濟組織、新業態從業人員納入保障範圍，做到應保盡保。
3.加快全國統一的社會保險公共服務平臺建設。切實提高醫保公共服務的質量和水平，推進中國醫保制度由經濟補償型保障向經濟補償與服務保障相結合，更加注重服務保障的方向發展，進一步增強人民的獲得感、幸福感、安全感，滿足人民日益增長的美好生活需要。
4.全面深化醫保支付制度和方式改革。重點是推進以成本效益為價值取向的戰略性購買，進一步提高醫保基金的使用效率，讓人民群眾獲得性價比相當的醫療保障服務。
5.完善醫保綜合監管體系，提高綜合監管能力。持續開展反欺詐、防風險。確保基金完整安全。
6.加快長期照護保險制度建設的步伐。從制度安排上健全完善醫療保障體系，既解決失能失智群體的照護需求，化解老齡化社會風險，又促進醫保制度堅持「保基本」的本位功能和可持續發展。
7.不斷完善醫保治理體系，提高治理能力。加快醫保經辦機構改革步伐，著力提高醫保專業隊伍的綜合素質和業務管理能力、組織協調能力、詢價能力、談判能力和綜合監管能力。
8.把推進「三醫聯動」作為醫保高質量發展，全面建成醫療保障體系的關鍵一招來抓。與時俱進地由三醫聯動配套改革向三醫融合創新、協調發展的更高層次、更高質量發展。通過建立健全完善公共醫療服務制度、基本醫療服務制度、現代醫院管理制度、分級診療制度、藥品供應保障制度等，充分釋放醫療保障體系的獨特優勢和體系功能。
9.建立完善中國特色的醫保理論體系。要高度重視和積極推廣地方、基層醫保一線的創新實踐，及時總結好的做法和新鮮經驗，並通過提煉升華形成中國特色的醫保理論體系，為全面建成中國特色的醫療保障體系奠定堅實的理論基礎，提供理論支持。
10.加快醫保法制建設。在修訂社會保險法的基礎上，研究制定醫療保障法，推進依法施保、依法治保，讓中國醫保在法治的軌道上運行，真正實現法治醫保。這是中國醫保制度走向成熟、定型的基本標誌，也是中國醫保行穩致遠的根本保證。