健康時報
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本文作者：李鴻政，廣東藥科大學附屬第一醫院重症醫學科醫師
這是一個讓同事老馬心有餘悸的病例。
一個42歲的中年男子掛了急診號，來到老馬的診室。
「哪裡不舒服？」老馬問他。
「肚子痛。」病人說。
「痛了多久了？」老馬問他。
「早上到現在一直隱隱痛，20分鐘前痛得好像嚴重些了，剛好下班，所以我就過來看了，我們公司就在馬路對面。」男子略顯尷尬地笑了笑。
「哪裡最痛？指給我看一下。」老馬一邊說，一邊大腦迅速展開疾病譜分析，要知道腹痛的原因幾十上百種，不同部位的腹痛、持續時間的長短、疼痛的性質等等都可能是成功診斷的關鍵，不能放過任何蛛絲馬跡。
男子指著自己的肚臍，說肚子中間最痛。忍不住身體向前傾，似乎這樣能夠緩解疼痛。
這麼一個強壯的中年男子，此時此刻痛得像個小姑娘一樣，估計真的痛得不輕。老馬暗自思忖。
「估計是早上吃了那碗河粉.....小作坊，不大乾淨。」男子說。
「有拉肚子嗎？」老馬低頭寫病歷，問他。
「有點要拉的意思，但是沒拉過。」男子回復。
「有沒有腹脹。」
「沒有。」
「從早上到現在，有沒有放過屁？」老馬抬起頭問他。
「有，肚子咕嚕嚕響，放過幾次長屁，但是沒拉。」病人再次強調。
「有沒有嘔吐？都嘔了什麼？」老馬再問。
「沒有嘔吐，也不想嘔。」男子繼續回答。
老馬問一句，他回答一句。
「除了腹痛，還有沒有別的地方疼痛？比如腰背部痛不痛？」老馬緊盯著病人臉色，再問他。試圖從他的臉色中發現一些問題，但除了有點痛苦表情外，沒有別的，沒有臉色蒼白、皮膚黃染等。
答案都是否定的。
「平時有沒有高血壓、糖尿病、冠心病等情況？」老馬問他。
「沒有，都沒有。」男子不假思索回答。
老馬示意男子躺在檢查床上，給他查了肚子情況，肚子有點輕微壓痛，腸鳴音偏活躍一點，其他沒什麼。
「最常見的原因是急性腸胃炎」，老馬跟病人說，「開點藥給你，回去休息兩天就會好了。但為了看得準確點，我給你安排一個B超，你看怎麼樣？」老馬說。
病人很爽快，估計也是痛得難受，想儘快搞清楚什麼問題，所以急忙交費做檢查去了。
B超回來了，什麼都沒看到。沒有膽囊結石，沒有腎結石，胰腺也沒明顯滲出，闌尾沒有腫脹。這初步打消了老馬的疑慮。
男子吃了早餐後誘發的腹痛，除了考慮胃腸炎，還要警惕膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等腹腔器官炎症疾病，典型的急性膽囊炎會有墨菲徵陽性，膽囊區叩擊痛，而胰腺炎經常會有大吃大喝誘發，闌尾炎通常是右下腹疼痛.....
但這些都是典型情況，臨床有非常多不典型的情況，如果不注意觀察，不加以必要的輔助檢查，是極有可能漏診的。老馬自然懂得這個道理。
現在腹部B超正常了，老馬也淡定許多了。起碼初步排除上述疾病，另外一些致命的疾病，比如肝破裂、脾破裂都不支持，因為沒有外傷史。
老馬突然想起一個問題，問病人以前有沒有慢性胃痛的，有沒有胃炎、胃潰瘍的情況。
男子說沒有，以前身體都挺好的。
老馬嗯了一聲，心想，如果真這樣，那麼這次腹痛也不支持胃潰瘍、胃腸穿孔等可能了，但要排除，可能要做腹部平片。但他肯定不是胃腸穿孔，老馬想，如果真是胃腸穿孔，消化液會漏入腹腔，引起明顯的腹膜炎症，會有劇烈腹痛，並且會有腹肌緊張等急性腹膜炎的表現，但他都沒有，所以即便不做檢查，也能初步排除這個可能性。
急性腸胃炎，老馬在病歷上寫了這個診斷。後來為了更加謹慎，在診斷後面加了一個問號。還多寫了幾種可能性。
男子拿了藥就走了。不到20分鐘，他又折回來了。找到老馬，有點不好意思地說，「其實我有糖尿病，20多年了，一直用胰島素。剛剛診室有其他人，我不方便說。後來想了想，還是決定回來告訴您，不知道糖尿病跟我這個腹痛有沒有關係。」
老馬欲哭無淚，立即讓護士給他扎了個手指，看看血糖多少。血糖5.9mmol/L，還行。
糖尿病有一個急性併發症，叫酮症酸中毒。酮症酸中毒有一個少見的症狀，那就是腹痛。
幸運的是，患者的血糖是正常的，也基本排除了酮症酸中毒的可能。因為酮症酸中毒時血糖往往是很高的，經常會超過30mmol/L。
為了安全起見，老馬又給他開了抽血項目，把肝腎功能、電解質、酮體、血常規等等都查了。男子也很配合。
抽完血後，男子的腹痛還是沒有好轉，甚至還有加重的趨勢。老馬再次給他聽診了心肺，查體，都沒有發現明顯異常。
會不會是自己多慮了，老馬心想。但直覺告訴他，這個病人沒那麼簡單。
「做個心電圖吧。」老馬跟他說。
「心電圖上次做過了，沒事。」病人說。
「什麼時候做的？」老馬問他。
「2個月前，單位體檢。」
「此一時彼一時，現在你必須得做心電圖。」老馬說。
男子不好違拗老馬意思，答應做心電圖。
當醫生把心電圖圖紙拿給老馬看時，老馬嚇蒙了——這是下壁心肌梗死啊！
立即請心內科緊急會診。
男子見老馬神色異常，雖然不懂，但是心肌梗死幾個字還是聽得清清楚楚，也害怕了，語氣有點顫抖地說：「以前從來沒有過這個病啊。」
老馬讓他躺在搶救床上，別動。囑咐護士儘快給開通靜脈通道，上心電監護。同時讓另外一個護士給男子加急查心肌酶學一套，還有肌鈣蛋白。「全都查！」老馬斬釘截鐵地說。
心內科醫生很快就到達急診現場。經過評估後，確認是心肌梗死。
經過患者同意，聯繫了家屬，開了綠色通道，最短時間內做了介入手術，置入了心臟冠脈支架。
等病人離開急診室住入心內科後，老馬才長長呼了一口氣，背後早已經溼透了。
也不知道是病人命大，還是老馬命大。
從那以後，凡是從脖子以下、會陰部以上的疼痛，老馬都要常規給病人做心電圖，尤其是30歲以上的病人，因為天知道他會不會是心肌梗死。
典型的心肌梗死，會有壓榨性胸痛、喘憋等表現，但有少數病人並不表現為胸痛，而是以消化道症狀為主，比如腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等都是有可能的，這是因為胸腔、腹腔的神經支配有交叉導致的。
如果這個男子就這樣回去了，事情會怎麼樣，老馬不敢想像。臨床上情況多樣，一旦不慎，可能就要付出慘痛代價。
祝我們都順利吧。
本文首發於「聽李醫生說」（ID：lihuaxuehua），版權歸原作者。
原標題：《男子腹痛，醫生考慮了56種可能性，唯獨漏了這一種！差點鬧出人命》
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