多粘菌素的前世今生

2020-12-27 澎湃新聞

多

粘

菌

素

的

前世

今生

多粘菌素(Polymyxins)的前世

發現於1947年，是由多粘類芽孢桿菌產生的抗菌多肽，有A、B、C、D、E等5種， A、C、D毒性大， B1成份活性最強，目前上市的產品主要是多粘菌素B(polymyxinB,PMB)和多粘菌素E(colistin,CST,又稱粘菌素)，PMB於1947年由Bacillus polymyxa產生，CST 於1949年由B.polymyxa subsp.colistinus產生。多粘菌素上世紀50年代開始在日本、歐洲及美國用於臨床，但因其腎毒性、神經毒性較大，在80年代逐漸被其他新抗菌藥物替代。

HEALTH

多粘菌素的今生

21世紀後，針對革蘭陰性桿菌治療的限制級抗菌藥物碳青黴烯類耐藥率逐年增加，因此耐碳青黴烯類革蘭陰性桿菌的治療成為了臨床，尤其是重症感染患者救治的難點。多粘菌素由於其破壞細菌外膜完整性的殺菌機制，成為這類耐藥菌的最後一道挽救性治療方案，重新回歸到臨床視野。

該類藥物常作為耐碳青黴烯類革蘭陰性桿菌的「王炸牌」，臨床主要用於以下三種菌群的感染：

1.碳青黴烯耐藥的腸桿菌（CRE）；

2.碳青黴烯耐藥的銅綠假單胞（CRPA）；

3.碳青黴烯耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB）

DOCTORS

多粘菌素的今生

PMB和CST的主要區別在於6號位上一個胺基酸的差異，其中PMB是苯丙氨酸，CST是亮氨酸。供臨床用的PMB為其硫酸鹽，是具有抗菌活性的產品；而形成鮮明對比的是CST甲磺酸鹽（colistimethate sodium ,CMS），抗菌活性部位被甲磺酸鹽所掩蓋，本身並沒有抗菌活性，作為一種前體藥物，發揮殺菌作用。

由於多黏菌素製劑產品來自於不同國家，各國劑量描述方式多有不同。歐洲、印度等國的多黏菌素產品多喜歡用國際單位（IU）來描述劑量，來自美洲、東南亞及澳洲的喜歡用多黏菌素鹼基活性（CBA）的mg來描述劑量。

01.PMB製劑

劑量換算簡單：100萬IU = 100mg

02.CST 製劑

劑量換算複雜：

100萬IU=30mgCBA=80mgCMS

CST產品，平行存在的兩種劑量表達方式常易導致醫療差錯，需特別注意。

HEALTH

臨床應用建議

01

專家意見1

不建議多黏菌素單獨應用，根據不同感染部位、不同病原菌及藥敏情況聯合其他抗菌藥物。

02

專家意見2

對於多重耐藥菌（MDR）的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌導致的醫院獲得性肺炎/呼吸機相關肺炎（HAP/VAP）患者，建議靜脈應用抗菌藥物聯合霧化吸入多黏菌素輔助治療；對於廣泛耐藥菌（XDR）的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌導致的HAP/VAP患者，建議多黏菌素靜脈聯合霧化吸入治療。

03

專家意見3

碳青黴烯類耐藥的革蘭陰性桿菌的血流感染，建議多黏菌素聯合藥敏結果敏感的1個或多個抗菌藥物治療；若沒有敏感的藥物，建議聯合1種或2種MIC靠近折點的抗菌藥物治療。

04

專家意見4

對於全身用藥48～72h仍未取得預期效果的碳青黴烯類耐藥的革蘭陰性桿菌（特別是不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌）所致的腦室炎或腦膜炎，建議多黏菌素腦室內或鞘內注射。

05

專家意見5

對於XDR的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌導致的泌尿系感染，建議應用CMS。

PATIENT

禁忌症及相對禁忌症

禁忌證：對多黏菌素或本品含有的其他成份過敏者。相對禁忌證：因多黏菌素的常見不良反應，下列情況屬於相對禁忌證，需謹慎使用：

⚪ 孕婦避免應用。

⚪ 避免與筒箭毒鹼肌肉鬆弛劑和其他神經毒性藥物合用。

⚪ 避免與氨基糖苷類、萬古黴素等其他腎毒性藥物合用。

不良反應

多黏菌素的主要不良反應是腎毒性和神經毒性，以腎毒性最常見，發生率小於53%。發生腎毒性時CST需調整劑量，而PMB無需調整劑量，多數在停藥後腎功能可恢復。

多黏菌素的神經毒性較腎毒性少見，主要是頭暈及共濟失調、面部潮紅、嗜睡、外周感覺異常、胸痛；鞘內給藥可見腦膜刺激症狀，如發熱、頭疼、頸部僵硬、腦脊液中細胞計數和蛋白升高；與神經毒性藥物同時使用易導致呼吸困難、低氧血症、呼吸暫停。

PMB靜脈應用後可導致色素沉著，發生率為8%～15%。

藥師提醒

多粘菌素作為一張「王炸牌」，如何用對？如何用好？非常重要，希望今天對它的普及可以讓臨床和患者更理性得認識它。

——————

本文內容參考自：

陳軼堅，多黏菌素類合理應用國際共識指南，中國感染與化療雜誌.2019,19(4):460-463.

供稿 / 張健鑫 何娟

編輯 / 藥劑科 陸菲

張健鑫

內蒙古興安盟人民醫院藥學部主管藥師執業藥師

內蒙古醫科大學藥理學碩士

中國藥理學會會員

上海交通大學附屬瑞金醫院ICU專業進修臨床藥師

何娟

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科副主任藥師

中國藥理學會治療藥物監測委員會青年委員

上海市醫學會臨床藥學分會ICU學組委員

專業特長：重症患者個體化給藥

*本文圖片來源於網絡，如有侵權，聯繫刪除。

原標題：《多粘菌素的前世今生》

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