來源：我們是平凡人 編輯：清修 禪定 愛·多多版權歸原作者所有
C型肝炎病毒（HCV）感染是一個主要的健康問題。據統計，全世界有1.7億人攜帶該病毒；在約80％的成人病例中C肝的感染呈慢性；約有20％的慢性C肝感染患者會進展為肝硬化；而肝硬化患者中每年肝細胞癌的發生率為4％–5％。
當然，目前有了可以治癒C肝的針對性的藥物，未來，C肝會越來越少吧，畢竟WHO的目標可是2030消滅C肝哦......一起加油！！
應該說，HCV主要（如果不是唯一的話）是通過血液傳播的。
從歷史上看，它的兩種主要的傳播途徑是輸血和注射毒品。根據美國和歐洲的相關報導，自從實施以高度敏感的EIA進行抗HCV抗體的供血者篩查以及針對HCV RNA的微量混合檢驗以來，輸血傳播的C型肝炎的發病率已下降至每200萬輸血單位中僅有1例發生。
在法國等歐洲地區呢，每年仍有不少新的HCV感染病例發生。這些病例中約有三分之二是與注射毒品相關的，但院內感染則是HCV感染的第二大常見來源。
在醫院環境中，大多數的HCV傳播病例可歸因於通過侵入性的操作導致的患者間傳播，例如插入血管內導管，結腸鏡檢查，共享透析設備，手術和共享多劑量藥瓶。
2010年以前，接受血液透析的患者中HCV感染的發生率很高，各國各地區應該都是這樣的情況吧。
發生這些情況的原因，一是由於1990年代初之前受汙染的輸血和院內感染。而此後的透析室中那些暴發或零星醫院C肝或乙型傳播病例則可能是與透析設備消毒效果差以及對標準感染控制措施的依從性差有關。
今天的這篇文章，我們一起聊一聊在21世紀初，在法國的一個案例。
法國的亨利蒙多大學醫院，在2004年，他們血液透析室設有9張床位，有52名固定的維持性透析患者（其中有6名慢性HCV感染患者）。
透析室的醫生會每隔3個月對所有接受定期血液透析的患者進行抗HCV抗體等項目篩查。在2004年4月發現了1例新發HCV陽性患者；此後透析室進一步加強了檢查，將RNA列為篩查項目，又在2004年7月發現了第2例新發的HCV傳播病例（HCV RNA陽性、但抗HCV抗體檢測為陰性）。
事情發生了，大家都很鬱悶。為了查找原因，他們開展了一項調查，來研究了新的HCV感染病例、汙染的環境中的血液、HCV RNA以及是否遵守手部衛生和手套使用指南之間的可能關係。
通過對這兩名新發患者C肝病毒基因型的分析，發現其中第2名患者感染的病毒與在該透析中心接受治療的1名慢性感染患者（患者3）的病毒相同，（第1名患者的基因型與該中心HCV患者的基因型均不相同，提示可能是從偶爾在透析室接受治療的患者或從外部來源獲得的）。
關於透析室內危險因素的調查研究
調查小組假設透析室內存在著HCV傳播的潛在危險因素，即：透析設備的汙染（通過共享機器和不充分的環境消毒），不遵守標準預防措施以及血液透析室中護患比的變化。
於是，根據當時的標準流程對透析設備的使用和維護進行了審查：
具有被感染血液汙染風險的表面被定義為操作最頻繁的表面，包括透析機，共用的垃圾車，床旁可移動的桌子和工作檯。監測人員進行了如下的採樣：
如果樣本的血紅蛋白為陽性，將對該樣本進行HCV RNA檢測。
與此同時，感染控制小組在透析室，每天進行三個30分鐘的時段（早晨，下午和夜班）的觀察，來研究標準預防措施（手部衛生和戴手套的情況）的遵守情況，持續7個星期（其中在2004年9月2個星期、2005年6月至7月的5個星期）。
感染控制團隊還使用標準化的問卷調查表，以開放、客觀的方式研究了所有員工。他們在問卷中列出了適合血液透析室護理活動的手衛生機會：
導管和瘻管的處理被認為是導致HCV傳播高風險的活動。總體而言，在197個班次中觀察到2382個手衛生機會，總共觀察了98小時。
在觀察手衛生的同時觀察手套的使用。對於每次護理活動，在與手衛生相同的標準調查表中收集以下變量：接觸類型，接觸時戴手套和接觸後立即摘下手套。如果預計會接觸體液，建議戴手套。
考慮到護患比（包括護士和助理護士）可能會影響HCV傳播的風險，因此在每個觀察期內記錄該比率，每班次的平均護士與患者比率（早晨，下午，和夜晚）是通過計算所有相關觀察期的中位數比率來確定的。這三個班次中的每個班次的手衛生狀況同樣也被觀察記錄。
關於調查研究的結果
環境表面的病毒學研究
在2005年6月至8月期間，在透析室中共收集了740個表面樣品，其中包括來自透析機的663個（90％）和來自其他表面的77個（10％）。
經過實驗室分析，在82個樣本（11％）中發現了血紅蛋白，而其中的71個樣本（10％）來自沒有可見血液的環境表面。
進一步分類，從透析機收集的25個血紅蛋白陽性樣本中，有5個是從已進行外部消毒後的機器表面獲得的。
在全部的82個血紅蛋白陽性樣本中，有6個含有可檢測水平的HCV RNA，其中4個樣本來自透析機，2個樣本來自共用的垃圾車。
研究小組繼續進一步的分析。在環境樣本中發現的6個HCV RNA的所有序列，與2004年第2名感染患者的病毒序列密切相關。
有趣的是，從兩個環境樣品中分離出來了完全相同的病毒株，而這些樣品以6小時的間隔從同一臺機器中採集到的，而該機器在這期間，被用於治療2位不同的患者。
評估實際操作
在調查中發現：透析室有充分遵守了機器使用和機器內部消毒的當地感控預防措施。從未在患者之間共享多劑量小瓶。
感染了密切相關的HCV毒株的新患者2和老患者3，始終在同一班次中接受透析，但從未共享同一臺機器，這強烈表明，患者2應是通過以下途徑被患者3感染的：醫護人員的手。
研究人員評估了調查期間科室人員對於標準預防措施的遵守情況：在觀察到2382次手衛生機會。在感染警報發出後（2004年9月），在處理透析導管或瘻管之前的手衛生依從性（P = 0.001）明顯高於幾個月後，從一定程度上表明了存在職業懈怠的情況。
在觀察到的工作人員與患者或環境的接觸中，有857次（36％）戴了手套。戴上手套後，只有672次（34.1％）在與患者接觸後立即脫下手套。（其餘的人，手套又去接觸其他設備或患者）
同時，在關於護患比的匯總分析中，低護患比和較差的手衛生依從性與環境表面血紅蛋白的檢測均相關。
從這項研究中，我們可以看出來，護患比低以及手衛生和戴手套的依從性差是環境被血液和HCV汙染的獨立影響因素。
（1）這個透析室透析室發生了2例散發的HCV傳播病例，其中第2例患者，應該說，毫無疑問是發生在透析室內的患者之間的傳播；
（2）這個透析室的環境物表經常被血液汙染，包括被HCV感染的患者的血液；
（3）在患者的護理期間，工作人員對手衛生和戴手套指徵依從性差，增加了通過醫護人員的手傳播HCV的可能性。
研究人員發現，在環境樣本中發現的所有被HCV感染的血液都與患者2密切相關，他的抗體是陰性的，但RNA是陽性的。（意思就是說，工作人員以為他是陰性的，所以有些行為就不以為然了......標準預防措施打了折扣，而對其餘那些感染的腎友做治療前後應該都比較注意，所以......，聯繫到我們目前的分機分區，或者有些透析中心號稱自己不收陽性患者，就一定能保證陰性區的腎友絕對安全麼？）
我們需要明確的是，在沒有可見血液的情況下，血透室的乙型、C型肝炎病毒的傳播與環境表面病毒的存在有關。
根據目前可查詢的資料：B型肝炎病毒在室溫下可在環境表面上存活至少7天。而HCV RNA在室溫下在一般的環境表面存活大於16小時，而在一些惰性表面上已顯示出至少48小時的存活能力......
本研究的結果也強烈表明：
研究人員解釋了沒有在護理活動中對醫護人員的手套或未戴手套的手進行採樣的原因。因為這會通過增加「霍桑效應」來阻礙對是否符合標準預防措施的評估。
「霍桑效應」就是當人們在意識到自己正在被關注或者觀察的時候，會刻意去改變一些行為或者是言語表達的效應。
研究人員也進行了一些對比：醫護人員遵守標準預防措施的比率與其他地方關於類似情況的研究報導相似。
另外，作為醫護人員，我們需要明確：一直使用同一副手套會損害手衛生狀況，因此可能導致傳染源交叉傳播。
戴手套主要是為了保護醫護人員的自我安全，但也必須要防止患者間的交叉感染。因此，建議在血液透析環境中始終戴手套，無論接觸的類型（環境還是患者），但是，需要及時的進行更換。如果不正確操作，可能會造成混淆，並使患者暴露於HCV傳播。
該項研究發現，護患比小於0.60與環境表面的血紅蛋白汙染獨立相關。因此，我們也要明確人員不足是公認的院內感染的主要危險因素。
而其他多個地區的研究也表明了這一點。
因此，一些護理專家們提出：為了限制血液在透析環境中的C肝病毒的擴散，建議由雙人護士執行有風險的護理程序，例如對患者進行管路的連接和斷開：一個負責與患者相關的操作，另一個負責與機器相關的操作。