2018年6月,四川攀枝花一名42歲的中年婦女在當地一家民營醫院做完剖宮引產手術後,腹痛持續四個月之久。在輾轉三家醫院進行六次治療後,最終還是在疼痛的折磨中不幸離世。
然而,法醫在對屍體進行病理解剖時,在死者的小腸腸腔內竟然發現三塊紗布。
從袁平秀腹中取出的三塊紗布
這是怎麼回事呢?
女子的死亡跟紗布有關嗎?
2018年5月底,尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西區宏實醫院住院進行引產手術。2018年6月6日,宏實醫院對袁平秀實施剖宮取胎術和子宮次全切切除術。
圖片來源於網絡,圖文無關
然而,從手術之後,袁平秀出現腹痛不止的症狀,吃什麼吐什麼。經過146天的疼痛,袁平秀最終沒能挺過去。
一個剖宮引產手術怎麼會導致妻子腹痛死亡?為查明妻子的死因,尹江申請對袁平秀進行屍體病理解剖檢驗。根據屍檢報告,法醫在袁平秀的體內找到了三塊紗布。其中一塊紗布位於小腸腸壁破口處,另外兩塊紗布位於小腸腸腔內。每塊紗布攤開,比A4紙還要大很多。
司法鑑定意見顯示,袁平秀的死亡,主要因為腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎導致的感染性休剋死亡。
然而,在宏實醫院的手術記錄單上,卻寫道「徹底止血,生理鹽水衝洗盆腔乾淨,清理腹、盆腔乾淨,清點紗布器械無誤」。
既然「清點紗布器械無誤」,那隱藏在袁平秀體內的三塊紗布來自何處?
對此宏實醫院院長、法人胡曉鋒表示,袁平秀的確在她的醫院做過手術,但對於三塊紗布是怎麼滯留在患者體內她並不清楚,「我們也不清楚後面的醫院做沒做手術」。
原來,袁平秀在宏實醫院做完手術後,因腹痛不止,又輾轉攀枝花市中心醫院、攀枝花市第二人民醫院和攀鋼總醫院三家醫院6次入院治療。直到2018年10月30日,袁平秀在攀鋼總醫院ICU病房死亡。但三家醫院經過數月診療,都沒能發現隱藏在患者體內的三塊紗布。
攀枝花市衛計委副主任李永祥表示,「袁平秀在宏實醫院做的是引產手術,而屍檢報告顯示三塊紗布是在死者腸腔裡發現的,從醫學的角度解釋不清楚。如果屍檢發現紗布在腹腔裡,那就是這臺手術留下的,但到了腸腔,我們不敢輕易下一結論。」
對於醫院和衛計部門的種種回應,尹江十分不滿。妻子死亡後,他曾帶著司法鑑定書找過宏實醫院和攀枝花市西區衛生局討要說法,但得到的回覆卻是雙方各自對責任的推卸。
宏實醫院院長胡曉鋒(左一)和袁平秀家屬
袁平秀死亡後,攀枝花市西區衛計局於2018年12月26日下發通知,要求宏實醫院停止開展婦產科業務。除此之外,沒有再採取其它任何措施。
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案件最新進展:
經過四川省和攀枝花市相關專家分析和鑑定,被定性為一級甲等醫療事故。責令吊銷攀枝花宏實醫院《醫療機構執業許可證》;吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》;吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》;吊銷巡迴護士周燕《護士執業證書》;暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動。
攀枝花市衛生和計劃生育委員會對攀枝花宏實醫院醫療事故調查處理情況進行了通報:
市衛生計生委成立調查組,本著客觀、公正的原則,依法依規對攀枝花宏實醫院醫療事故進行了全面的調查,根據調查情況,結合省市專家分析意見、市醫學會醫療事故技術鑑定專家諮詢意見,得出調查結果並作出處理,現將相關情況公布如下:
一、調查結果
(一)死者袁平秀腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實醫院行「剖宮取胎術」時遺留,最終引發感染性休克導致死亡。本病例構成一級甲等醫療事故,攀枝花宏實醫院承擔主要責任,後續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病採取進一步診斷措施,承擔輕微責任。
(二)攀枝花宏實醫院6月6日對袁平秀實施的「剖宮取胎術」無手術指徵。參與術前討論的文莉瓊醫生負主要責任,胡曉峰醫生負次要責任。
(三)攀枝花宏實醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。在此次手術更換手術包過程中,未嚴格執行手術室管理相關制度。器械護士蘇阿芹、巡迴護士周燕負主要責任,文莉瓊醫生負次要責任。
(四)西區衛生計生局存在對攀枝花宏實醫院監管不到位的問題。
(五)經核查,攀枝花宏實醫院、手術醫護人員具有相應資質,無超範圍行醫的情況。副院長李勝平是患者在術中發生危險後參與搶救,按照相關規定,不屬於超範圍執業。
二、處理意見
市衛生計生委依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法律法規作出以下處理:
(一)責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實醫院及其涉責醫務人員作出處理。
1.吊銷攀枝花宏實醫院《醫療機構執業許可證》。
2.吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》。
3.吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》。
4.吊銷巡迴護士周燕《護士執業證書》。
5.暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動6個月。
(二)市衛生計生委對承擔輕微責任的攀枝花市中心醫院作出處理。
1.警告。
2.按照《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》,記4分。
3.責令市中心醫院對涉責醫務人員給予處理。
(三)責令西區衛生計生局切實加強自身能力建設,強化對轄區醫療機構的監督管理;依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。
市、區兩級衛生計生行政部門按照市委、市政府要求,深刻吸取教訓,舉一反三,在全市衛生計生系統開展醫療安全專項治理工作,切實維護人民群眾生命健康。
攀枝花市衛生和計劃生育委員會
2019年1月11日
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來源:人民日報、中國之聲、上遊新聞
責編:康勵
編輯:丁婉琳