肺結核
【考點】專業綜合-呼吸系統-肺結核
【概述】結核病史呼吸科的重要疾病，但由於抗結核藥物的廣泛使用，控制情況較好（雖然近些年有反覆）。結核病的診斷方法、分型、化學藥物治療均為重點。近幾年考題並不算多，但仍要予以一定重視。另外結核的肺外疾病中常見泌尿繫結核與骨關節結核，分別在泌尿系統疾病和運動系統疾病中闡述，結核性腦膜炎是兒科的一個重要內容，以上3類不在本節中進行講解，但注意與本節的聯繫。
一、病因和發病機制
（一）病因
1. 病原體：結核分枝桿菌，抗酸染色（+）；
2. 傳染源：主要是繼發性肺結核痰直接塗片（+）患者；
3. 傳播方式：空氣傳播，以飛沫傳播為主；
（二）發病機制
1. 原發感染→結核免疫（巨噬細胞）、遲髮型超敏反應（DTH）→繼發感染、繼發性肺結核；
2. 基本病理變化：炎性滲出、增生、乾酪樣換死；
3. 結合肉芽腫的形成（本質為細胞免疫）：
（1）IL12→CD4+T細胞分化→Th1
（2）Th1→分泌INF-γ→激活巨噬細胞；
（3）巨噬細胞分泌IL-1、IL-6、TNF-α→淋巴細胞、單核細胞聚集→形成肉芽腫（肉芽腫本身限制結核桿菌擴散，是一種保護機制）；
4. 免疫抑制時（如HIV感染者）易患結核病；
二、臨床表現
1. 病史：結核接觸史，結核治療史；
2. 症狀：
（1）呼吸系統：咳嗽、咳痰（≥2周）；咯血；呼吸困難；
（2）全身症狀：午後潮熱、倦怠乏力、盜汗等結核中毒症狀；
3. 體徵：
（1）滲出病變或乾酪樣壞死時有肺實變體徵；
（2）較大空洞性病變可在病變部位聞及支氣管呼吸音；
（3）較大範圍纖維條所形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診濁音等；
（4）結核性胸膜炎有胸腔積液體徵；
（5）支氣管結結核可有局限性哮鳴音；
4. 結核性風溼症：多見於青少年女性，常累及四肢大關節；受累關節附近可見結節性紅斑或環形紅斑，間歇出現；
三、輔助檢查
1. X線特點：病變好發於上葉尖後段和下葉背段，密度不均，邊緣較清楚，變化緩慢，易形成空洞和播散灶；
2. 痰結核分支桿菌檢查：確診的主要方法，包括痰塗片（初篩）和痰培養（金標準）；
3. 藥敏試驗；
4. PPD試驗：
（1）PPD實驗的解讀☆：
①硬結平均直徑不足5 mm為陰性；
②5~9 mm為陽性（+）；
③l0~19 mm為中度陽性（++）；
④≥20 mm為強陽性（+++）；
⑤局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應（++++）；
（2）PPD試驗陽性的意義☆：
①接種卡介苗後；
②年長兒無明顯臨床症狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌；
③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶；年齡愈小，活動性結核可能性愈大；
④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病；
⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小於10 mm增至大於10 mm，且增幅超過6 mm時，表示新近有感染；
⑥非結核分支桿菌感染也可致PPD皮試陽性；
（3）PPD試驗陰性的意義☆：
①未感染過結核；
②結核遲發性變態反應前期（初次感染後4~8周內）；
③假陰性反應，由於機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養不良、重度脫水、重度水腫等，應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時；原發或繼發免疫缺陷病；
④技術誤差或結核菌素失效；
5. 纖支鏡檢；
四、診斷與鑑別診斷
（一）診斷
1. 診斷方法：接觸史+症狀體徵+診斷治療過程；
2. 分類診斷（主要依據影像學檢查結果）★：
（1）原發性肺結核（原發症候群）：啞鈴徵；
（2）血行播散型肺結核：
①急性粟粒型肺結核：結節大小、密度、分布「三均勻」；
②亞急性、慢性粟粒型肺結核：結節大小、密度、分布「三不均勻」；
（3）繼發性肺結核：
①浸潤型肺結核：小片或斑片狀陰影，可有融合而形成的空洞；
②空洞型肺結核：多個空腔的蟲蝕樣空洞、伴周圍浸潤病變的薄壁空洞、乾酪溶解性空洞等；
③結核球：圓形高密度結節影伴衛星灶；
④乾酪樣肺炎：大葉性密度均勻的磨玻璃樣病灶或雙肺中下部小葉斑片播散病灶；
⑤纖維空洞型肺結核：肺門抬高、「垂柳徵」；
（4）結核性胸膜炎：詳見胸腔積液相關內容；
（5）菌陰肺結核；
3. 記錄方式：分類、病變部位、範圍、菌痰情況、化療史程序書寫；
（二）鑑別診斷：肺炎、COPD、支氣管擴張症、肺癌（應特別注意鑑別）、肺膿腫、縱膈和肺門疾病、其他疾病等；
五、併發症
1. 膿氣胸；
2. 肺氣腫、自發性氣胸、肺心病；
3. 支氣管擴張；
4. 肺外結核；
註：注意可以產生空洞（影像學上）的呼吸系統疾病之間的鑑別；
六、治療與預防
1. 治療原則：早期、規律、全程、適量、聯合；
2. 階段：強化（多為2個月）+鞏固（多為4個月）；
3. 常用化療藥物：
藥名
作用位置
制菌機制
不良反應
異煙肼，H, INH
巨噬細胞內外
DNA合成
周圍神經炎、肝功能損害
利福平，R, RFP
巨噬細胞內外
mRNA合成
肝功能損害，尿紅
鏈黴素，S, SM
巨噬細胞外
蛋白合成
聽力、前庭損害，腎功能損害
吡嗪醯胺，Z, PZA
巨噬細胞內
吡嗪酸抑菌
高尿酸血症
乙胺丁醇，E, EMB
抑菌
RNA合成
視神經炎
4. 其他治療：
（1）對症治療：
①小咯血：安慰患者、臥床休息、止血藥物；
②大咯血：垂體後葉素、支氣管動脈栓塞、引流；
（2）糖皮質激素：在有效抗結核藥物治療下應用，起抗炎抗毒作用；
（3）手術治療：嚴格內科治療無效；
執醫真題回顧
2013-2-100.女，24歲。近2個月來四肢關節疼痛，伴皮膚結節、紅斑。10天前發熱（T38℃）、咳嗽，咳少量痰，胸部X線片示右上肺斑片狀影伴空洞形成。該患者最可能的診斷是
A.支氣管肺癌
B.細菌性肺炎
C.肺囊腫繼發感染
D.肺膿腫
E.肺結核
【答案】E
【解析】本例患者初看像風溼性關節炎，但後有低熱+胸片可見斑片狀陰影及空洞形成，少量咳嗽咳痰，考慮結核，並且是結核性風溼症。具體見「二、臨床表現」。
2014-2-30．對未接種卡介苗者，結核菌素試驗陽性的解釋，最準確的是
A．曾感染結核分枝桿菌
B．曾接觸肺結核患者
C．處於結核病的活動期
D．體液免疫功能正常
E．已獲得對結核感染的免疫力
【答案】A
【解析】參考「三、輔助檢查」中的「PPD試驗陽性的意義」。
2014-2-44．判斷肺結核傳染性最主要的依據是
A．血沉增快
B．胸部 X 線片顯示空洞性病變
C．結核菌素試驗陽性
D．痰塗片找到抗酸桿菌
E．反覆痰中帶血
【答案】D
【解析】參考「一、病因和發病機制」。
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