殘疾等級評定審批表_蚌埠市人民政府

殘疾等級評定審批表

姓    名

性    別

民族

照   片

出生年月

身份證號

入伍時間或者 參加工作時間

退伍（退職）時間

殘疾時單位

現殘疾等級

戶 籍 地

致殘時間、地點、原因、部位

殘情檢查 情    況

殘疾情況：                                                （醫院印章）                                     年   月   日

醫療衛生專家 小組意見 （3人以上小組成員籤字）

根據《軍人殘疾等級評定標準》第   條第   款和第   條第   款，建議（新辦評定、補辦評定、調整）為    級。       籤字：                                             年  月  日

縣級退役軍人事務局意見

殘疾性質：   申報等級：   （蓋章）   負責人籤字：                  年   月   日

地級退役軍人事務局意見

殘疾性質：   申報等級：   （蓋章）   負責人籤字：                  年   月   日

省級退役軍人事務廳/局 意見

殘疾性質：   審批等級：   （蓋章）   負責人籤字：                  年   月   日

證書類別

證書編號

註：

1.「入伍時間」、「退伍（退職）時間」，僅用於評定殘疾軍人時填寫。

2.「現殘疾等級」，僅用於調整殘疾等級時填寫（大寫數字）。

3.「致殘時單位」，評定殘疾軍人，填部隊代號；評定傷殘人民警察、殘疾消防救援人員，填致殘時單位；評定其他傷殘人員，有單位就填，沒有就不填。

4.如醫療衛生專家小組意見無法在本表填寫，可另附體檢表或體檢報告。