這不是一兩個藥面臨的問題
作者：小米
來源：健識局
全文2776字，閱讀需9分鍾
11月4日，人民網「領導留言板」板塊中，一位來自上海的網友向上海市委書記李強留言。留言是這樣寫的：
「我是一個糖尿病病患，口服拜耳『拜糖平（應為「拜唐蘋」，編者注）』阿卡波糖片已經有10年了。但是從2020年7月起，上海浦東滬東新村街道社區醫院就一次又一次說：因為上海醫保局這顆（疑似應為「種」，下同）藥短缺，所以滬東社區醫院這顆藥短缺，無藥可配。」
這位上海患者的遭遇不是個例。此前健識局了解到，上海其他醫院也一度買不到拜唐蘋——不是長期缺貨，而是間歇式供貨。留言那位患者就提到，2020年9月，他所在的上海浦東滬東新村街道社區醫院一次性購進了240盒45片裝的拜唐蘋。
在電商平臺，拜唐蘋的銷售也呈現出「詭異」的風格。
11月26日，在某知名電商平臺上，健識局隨機詢問了多家網上藥店。客服反饋顯示，北京、廣州、山西、安徽、湖南的門店「拜唐蘋」都可以及時發貨，50mg*30片/的價格最低僅為15元；同規格的藥物，在上海、江蘇等地售價則在20元以上，甚至超過30元。
「間歇缺貨」、「地域差價」，種種弔詭落在患者身上，就只能見機行事——常去醫院打聽，碰上剛進貨有便宜藥供應的時候就儘量多買一些，實在買不到了，就上網「淘」藥，跨省轉運。
2020年最新中國糖尿病流行病學數據顯示，中國成人糖尿病患病率已達12.8%，全國約有1.3億糖尿病人，絕大部分需要終身服藥。對他們而言，斷藥的後果是無法想像的。近期，在各地執行第三批藥品集採的過程中，糖尿病的另一常用藥「格華止」也無法在上海的三甲醫院開出處方。
去年年初，中國9000萬B肝患者的常用藥——施貴寶的「博路定」和吉利德的「韋瑞德」也曾在上海各大三甲醫院斷貨，部分醫院直接在門診樓擺出「暫時斷貨，另等通知」的告示。
為什麼買不到？為什麼醫院時有時無？為什麼網上價格跟地域掛鈎？
醫院開不到、藥店買不到
低價「拜唐蘋」去哪裡了？
2020年初，國家醫保局組織第二批全國範圍藥品集中採購，阿卡波糖赫然在列。拜耳的競爭對手是綠葉製藥和華東醫藥。最終，拜耳和綠葉中標。
在具體執行中，拜耳必須與四川綠葉製藥平分全國31個省份的市場份額。按照集採規則，「劃片」後，各家在自己的片區內，可以佔據至少70%的公立醫院市場。也就是說，公立醫院每賣出100盒，就至少有70盒會來自於中標企業。
全國集採藥品中標結果
也就是說，在綠葉覆蓋的地區，醫生將首選綠葉的「貝希」（阿卡波糖膠囊），拜唐蘋只能爭奪公立醫院剩餘30%的市場份額。患者如果想繼續使用「拜唐蘋」，就要看那家醫院是否採購，是否還有貨。
上海不是拜唐蘋的集採中標區域。但國家醫保局呼籲各企業，在非集採地區也要適當降價，因此，上海公立醫院的拜唐蘋仍然降價了——集採前，30片裝每盒售價60元；集採後，45片裝每盒售價28.38元，其中患者自付8.52元。
不過，由於並非中標地區，是否採購拜唐蘋、採購多少，全憑各家醫院決定。而且，最高採購量也不能超過總用量的30%。
這就解釋了上海社區醫院的「拜唐蘋」為何時有時無，而不同省份網上藥店的「拜唐蘋」價格也相去甚遠。
集採雖然只控制了70%的公立醫院用藥，最終卻影響了全局。詭譎的是，即使在中標區域，拜唐蘋依然出現了斷貨現象。
健識局注意到，自今年5月起，遼寧、廣州、深圳、青島等省市的線下零售藥店都出現了拜唐蘋斷貨現象。這幾地均為拜唐蘋的中標區域，按照國家醫保局的要求，拜耳需以5.42元（50mg*30片）/盒的中標價向當地公立醫院供貨。
零售藥店市場受到5.24元的低價衝擊，也很難以高價賣出同款藥品，因此紛紛斷貨。
藥店斷貨，醫院就能買到嗎？在實際運作中，由於藥企供貨量等因素，公立醫院的供應有時也無法保證，醫院不得不壓縮藥品適用範圍。
11月7日，山西本地媒體報導稱，運城多名網友發帖求助：當地醫院僅向住院病人提供拜唐蘋，而當地零售藥店也無法購買，導致家裡老人已經連續斷藥多日。
全國藥品集中採購本來是利國、利民、利企業三方的好事，但在現實落地中，最後導致終端患者用藥發生了困難，這一定不是政策制定者的初衷。
企業策略調整，醫院強調替代
患者必須接受「再教育」
拜耳財報顯示，拜唐蘋極度依賴中國市場。2017年，拜唐蘋中國銷售額佔全球的80%，2019年佔83%。在中國這個巨大的單極市場上，拜唐蘋都去哪了？
業內人士指出，「斷貨」現象，原因來自多方。
仍以拜唐蘋為例，價格從60多元降到5.42元的「斷頭價」後，幾乎已無利可圖。今年二季度，拜唐蘋全球銷售額僅4000萬歐元，同比巨幅下滑74.2%。
這意味著，對中標產品，企業必須調整銷售重心，轉向零售藥店或電商平臺等有議價能力的渠道。因此，在斷貨的非中標區域，患者雖然不能買到5.42元的低價拜唐蘋，仍可以網購到二三十元一盒的藥品，不至於延誤病情。在中標區域遭遇斷貨的患者，也能網購到15-20元不等的拜唐蘋。
對公立醫院而言，集採要求醫院必須保證完成中選品種的用量。因此，在綠葉製藥的「貝希」的中標省份，醫院必然會推動這款仿製藥替代拜唐蘋，不再作為用藥首選。這在客觀上造成了原研藥備貨、進貨的懈怠。
原研藥價格虛高一度被認為是「看病貴」的源頭之一。為此，國家藥監局開展仿製藥一致性評價。如今，過評品種進入集採，對國產替代的策略，不少患者仍保持著謹慎的態度。
對慢病患者而言，多年的用藥依從性不可能短期內改變。外企在中國市場上已進行了數十年的患者教育，在品牌影響力方面，原研藥比國產仿製藥具有先天的優勢，這正是當下集採供給和需求錯配的核心原因。
今年3月，上海市藥品陽光採購網下發通知，指出廣大患者可以通過提高自付比例的方式，購買到適合自己的藥品，而不限於集採品種。
這條政策，想將藥品選擇權更多地交還給患者。但目前來看，該政策還未能被醫生和患者普遍接受，個體的態度對集採藥品的使用有著更直接的影響。
上海東方肝膽外科醫院膽道一科的一位醫生曾在微博記錄這樣的經歷：集採後，該院原本常用的B肝藥裡，700多元/月的原研藥沒有了，500多元/月的仿製藥也沒有了，只剩集採中選的一種仿製藥——每月僅需17.36元。仿製藥的身份，加上集採後的「白菜價」，令患者懷疑是假藥。最終在醫生的勸說下，患者才接受了「便宜藥」。
種種原因之下，造就了拜唐蘋的現狀——不是買不到，而是買不到那麼便宜的。
2019年12月29日，國家組織藥品集中採購和使用聯合採購辦公室發布《全國藥品集中採購文件（GY-YD2019-2）》的公告國聯採字〔2019〕1號，明確要求中選企業必須履行供貨承諾，保障臨床使用，如果嚴重違反，將被列入「違規名單」。
如今，企業在調整銷售策略、醫院在調整品種格局、醫保局在調整藥品投放。一系列調整之下，患者也須適應，國產仿製藥的比例一定會越來越高，習慣了拜唐蘋的糖尿病患者也不會是唯一需要適應的群體。
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編：夏雨荷