腹膜外剖宮產術
轉自37度醫學網
（extraperitoneal cesarean section）
隨著腹膜外剖宮產術在產科的應用，其術式日異多樣化，手術指徵也趨於放寬。腹膜外剖宮產術原用於有宮內感染或有潛在感染的產婦。由於術式較腹膜內子宮下段剖宮產術困難、複雜，手術開始至胎兒娩出所需的時間較長，尤其膀胱返折腹膜分離的不充分，使子宮切開不夠大，高浮或深嵌的胎頭，容易發生撈取胎頭困難，子宮切口撕裂出血，損傷膀胱、輸尿管等併發症。國外已不甚提倡這種手術，但腹腔外操作，術後反應小、腸蠕動恢復較快、腹痛較輕等優點優為醫患人員所青睞。若取腹壁恥上橫切口，更受產婦歡迎。通過大量的臨床實踐和臨床資料的積累，以及術式的不斷改進，使手術的副損傷小，安全。然而嚴格掌握適應證、禁忌證，熟練掌握腹膜外剖宮產術的技巧仍不可忽視。
[適應證]
1.胎膜早破，有宮內感染可能。
2.子宮下段形成好，臨產胎頭已銜接，子宮口開大2～3cm最合適。
[禁忌證]
1.絕對禁忌證
⑴需探查腹腔的腹部手術，如妊娠合併子宮肌瘤、畸形子宮妊娠、子宮先兆破裂或破裂者、需緊急行剖腹手術者。
⑵前置胎盤、胎盤附著在子宮下段前壁時。
⑶胎兒宮內窘迫或需迅速娩出胎兒時。
2.相對禁忌證
⑴巨大兒。
⑵胎頭嵌入過深。
[術前準備]
1.膀胱不需特殊準備。
2.連續硬膜外麻醉。
[手術操作]
Ⅰ頂入式 Ⅱ側入式
⒈子宮壁；⒉子宮筋膜；⒊膀胱筋膜；⒋膀胱壁；⒌胎頭
圖1 腹膜外剖宮產術兩種基本方式的區別 圖2 側入式腹膜外剖宮產的手術方式
腹膜外剖宮產術的技術要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同，可分為膀胱側入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側聯合式。（圖1，圖2，圖3）目前多採用頂側聯合式，該方式手術野暴露較好，利於操作減少損傷。
⒈臍旁韌帶；⒉臍中韌帶；⒊脂肪堆；⒋膀胱；
⒌腹壁下動脈；⒍腹直肌；⒎腹膜返折；⒏膀胱側窩
圖3 膀胱側窩的解剖結構 圖4 分離腹壁後間隙
（一）Latzko側入式（latzko cesarean section）
1.特點 不切開膀胱前筋膜。
2.手術步驟
⑴切開腹壁：同腹膜內子宮下段剖宮產術。
⑵分離腹壁後間隙（圖4）：術者用手指沿腹壁切口的左側緣分離腹壁後間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右，在左側處較易暴露膀胱，因素手術取左側入。
圖5 剪開腹直肌鞘外緣增厚的腹膜筋膜 圖6 分離左側窩脂肪堆
⑶暴露三角區，分離脂肪堆：術者用右手指沿腹壁切口左側緣，分離腹壁後間隙，暴露膀胱前壁及左側窩，腹橫筋膜較薄弱，可與下方的脂肪組織一併推開，若腹橫筋膜增厚，則剪開之（圖5），分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。助手用腹壁拉鉤提起左側腹壁切緣，以暴露膀胱左側之脂肪堆。術者以左手壓住膀胱頂部的腹膜，右手將側窩中的黃色脂肪及結締組織推向外側，暴露出腹膜返折（圖6，7）。返折的特點是色淺、光滑、發亮，若左手放鬆壓迫，有時可見一到腹水充盈。此三角區的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱側壁構成。子宮肌壁構成了三角區的底，其表面附著子宮前筋膜。推離脂肪堆，應從近膀胱頂部較高的位置開始，逐步分清通向膀胱較低處的術野，防止損傷輸尿管及髂內血管。
圖7 推離左側窩脂肪堆 ⒈腹膜反折；⒉子宮筋膜
圖8 暴露三角區，剪開子宮筋膜
⑷暴露子宮下段，切開子宮前筋膜：三角區界限辨清後，將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起，將其橫行剪開（圖8）直達子宮右側緣，然後從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱後筋膜，右手提起膀胱，雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜，辨別膀胱頂部的界限，將筋膜剪開，直至充分暴露子宮下段為止（圖9，圖10，圖11）。
圖9 從子宮筋膜下游離膀胱 圖10 游離膀胱頂部筋膜
⒈腹膜反折；⒉膀胱頂部
圖11 暴露子宮下段 圖12 頂入式腹膜外剖宮產方式
⑸橫行切開子宮，娩出胎兒，同腹膜內剖宮產術。應注意的是本術式不打開膀胱前筋膜，子宮下段的暴露常常不滿意，藉助產鉗牽出胎頭的機會較多。因此，在切開子宮前準備好剖宮產小產鉗是很必要的。對娩出胎頭困難的注意事項見腹膜內剖宮產術的有關內容。若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時，可在直視下，從子宮壁正中剪開腹膜囊，改做經腹腔內子宮下段剖宮產術。
⑹縫合子宮切口，確認無輸尿管、膀胱損傷後，閉合子宮切口。方法與腹膜內子宮下段切口剖宮產術相同，但必需確保切口完全封閉，腹位膀胱，筋膜不需縫合，逐層縫合腹壁。
（二）Waters頂入式（waters cesarean section）
1.特點 由膀胱前面及頂部游離並下推膀胱，暴露子宮下段，切開子宮，取出胎兒的腹膜外剖宮產術（圖12）。此術式游離膀胱面積較大，分離較難，易損傷膀胱，但子宮下段術野暴露充分，取胎容易。
2.手術步驟
⑴切開腹壁：操作與側入式相同，但為了充分暴露膀胱及子宮下段，對雙側腹壁後間隙及恥骨後間隙，都需加以分離，但不可過深。
⑵切開膀胱前筋膜：為游離膀胱頂及其後壁掃除「障礙」。膀胱筋膜切口可呈「T」、「一」狀或弧形等。多數作者採取與膀胱頂緣相符的弧形切口，乃因切口可不必分離膀胱前壁。術者以手指觸摸確定膀胱界限，於膀胱頂緣下2cm處切開膀胱筋膜，繼而以血管鉗伸入筋膜切口內分清層次，邊分離助手邊沿膀胱邊緣剪開直到側方中部。同法切開對側筋膜，完成雙側等長的弧形切口（圖13）。
圖13 沿膀胱頂弧形剪開膀胱筋膜 圖14 游離膀胱頂部
⑶游離膀胱：以鈍、銳性相結合的方法分離膀胱頂。鉗起膀胱前筋膜切口的上切緣，並拉緊之，術者用手指裹紗布，向下輕壓膀胱頂部附近的膀胱壁，若膀胱與筋膜連接緊密，用剪開輕輕剪開分離。直達膀胱後腹膜返折處（圖14，圖15）。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宮下段。
圖15 游離膀胱頂部 圖16 剪開子宮筋膜
⑷切開子宮前筋膜：上、下分別牽拉腹膜返折和膀胱，暴露子宮前筋膜，在腹膜返折下方約2cm左右，並用2把止血鉗起子宮前筋膜，從二鉗中間橫行切開，左右延長筋膜切口達10cm長。伸手指於筋膜口內，向下鈍性分離，膀胱便垂直落入恥骨後間隙，則子宮下段暴露清楚（圖16，圖17）。
圖17 暴露子宮下段 圖18 在膀胱左側弧形剪開膀胱筋膜
⑸切開子宮，取出胎兒，縫合子宮切口均與經腹腔子宮下段剖宮產術相同。
⑹妥善止血：用小圓針、細絲線間斷縫合膀胱筋膜3～4針，將膀胱復位，注意縫線勿穿透膀胱壁。
⑺縫合腹壁各層同腹膜內剖宮產術。
（三）液壓式
步驟同頂入式，所不同的是用0.5%的普魯卡因層層注入膀胱腹膜返折之組織間隙內，使膀胱與腹膜間疏鬆結締組織膨脹，間隙增寬，用剪刀做銳性分離，要避免損傷血管，減少出血。將膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宮下段。
（四）膀胱頂側聯合式
吸納了頂入側入的優點，使手術步驟簡化安全，許多產科單位多採用此種術式。
1.特點 膀胱頂側聯合式腹膜外剖宮產術，從偏左側弧形切開膀胱筋膜，由膀胱頂偏左處開始鈍性游離膀胱，將膀胱由左上推向右下方，暴露子宮下段（圖18）。
2.手術步驟
⑴切開腹壁：操作與側入式相同。
圖19 游離膀胱筋膜及頂部腹膜 圖20 擴大膀胱筋膜切口
⑵分離膀胱前筋膜：約在膀胱頂緣下2cm左右的中點，用彎血管鉗提起膀胱前筋膜，用剪刀經分離處分別向左右剪開直至每側膀胱側緣（圖19）。重複此種方法分離膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內的血管為止（圖20）。
⑶游離膀胱宮頸間隙：先游離膀胱頂部，牽引筋膜上切緣的血管鉗，使筋膜伸展開，術者左手墊紗布壓迫固定腹膜，右手示指裹紗布，沿膀胱輕輕向下推膀胱，在臍旁韌帶間往返推離2～3次後，膀胱被下推約3～4cm（圖21）。
圖21 推膀胱頂緣 圖22 游離膀胱左側角
⑷分離膀胱子宮返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，繼續將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側緣提起脂肪與結締組織，剪開之。將此處結締組織和脂肪輕輕向左側推開後，即可暴露宮頸左前壁的小部分，此處的外緣為拉開的結締組織，上緣為後腹膜返折，下緣為膀胱左側壁（圖22～圖24）。
⒈膀胱頂緣⒉腹膜反折；⒊三角區
圖23 暴露三角區 ⒈腹膜；⒉膀胱
圖24 分離膀胱與腹膜間筋膜
⑸暴露子宮下段：返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離後，用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離，暴露子宮下段（圖25）。
⒈腹膜；⒉膀胱
圖25 暴露子宮下段
⑹切開子宮，取出胎兒。縫合子宮切口均與經腹膜內子宮下段剖宮產術相同。
⑺清洗腹膜外間隙，檢查無出血後，用1號絲線間斷縫合膀胱前筋膜3～4針，將膀胱復位。
⑻分層縫合腹壁組織。
[注意事項]
1.膀胱前筋膜的分離一定要逐層分離清除，每次分離都要向兩側拉開達膀胱側方，直至清楚地暴露膀胱肌層。若分離過深損傷膀胱肌層時，應立即用0號腸線縫合；如破口深達膀胱腔時，應採用「00」號腸線分兩層縫合，內層可穿透膀胱黏膜。
2.分離膀胱與返折腹膜前，必須先將其下面的宮頸前筋膜與子宮下段游離。因為宮頸前筋膜的游離，使返折腹膜與膀胱的游離較為容易，可減少返折腹膜和膀胱的損傷。同時縮短了手術時間。
3.分離膀胱側方結締組織，必須分層和緊靠膀胱側壁並向側方拉開的技巧，將膀胱與返折腹膜的交界區暴露清楚。以減少該處結締組織及脂肪堆的挫傷和液化，避免滲血、感染。
4.危及胎兒安危時，隨時可切開膀胱上腹膜，改做經腹腔子宮下段剖宮產。
5.再次剖宮產的立婦如做腹膜外剖宮產，需由有經驗的術者操作。