將打胎藥當保胎藥發給孕婦，這樣的閃失要不得

近日，安徽省肥東縣肥東安貞醫院護士錯將打胎藥當成保胎藥發給孕婦一事，有了最新進展。當事孕婦丈夫施先生稱，醫院道歉並賠償了9萬5千元，「胎兒我們不打算要了，怕後期有後遺症」。肥東縣衛健委調查清楚後，涉事護士已被辭退並吊銷護士資格證。

誤服打胎藥發生在施先生陪同妻子到醫院保胎期間。據了解，孕婦共誤服3粒名為米非司酮的打胎藥。護士發現錯誤後，向醫院匯報情況，醫院醫生對患者進行了催吐、稀釋等措施，隨後又陪同施先生及妻子程女士趕往其他醫院洗胃。但是，胎兒已有17周左右，此事對於胎兒後續可能產生的影響依然讓孕婦及其家人感到擔心，最終決定終止妊娠。

儘管雙方已就調解協議達成一致，但此事對施先生一家人造成的傷害很難徹底消除。孕婦及其家人已經為胎兒付出大量感情精力，最終終止妊娠，不僅會有損孕婦的身體健康，還會對她和家人帶來極大的精神痛苦。這場事件給醫院的教訓是深刻的，值得當地醫療系統引以為戒。

醫院針對護士操作有嚴格的查對制度。比如三查七對、三查八對甚至四查十對的規定，不少患者就醫時，也會發現護士經常確認患者身份，保證用藥扎針的準確。醫護過程中不厭其煩地查對，優化藥物或護理操作流程，其目的就是排除人工操作可能造成的失誤。這些流程也有助於評價醫護操作是否規範，在發生事故後能及時回溯原因。如果醫院和醫護人員嚴格執行查對制度，那麼這樣的事情便不會輕易發生。

此外，當地醫院不妨反思管理問題。據該院婦產科負責人表示，由於住院人員較多，住院的床位緊張，沒有多餘的床位騰出，醫護人員就安排了打胎和保胎的病人住進同一個病房。就此而言，正是因為醫院不恰當的管理，才為護士犯錯並造成惡劣影響製造了可能。即便因為一時資源緊張，不得不在同一個病房安置不同病人，醫院也應當採取預防措施，避免發生混淆，比如床位合理分區、強化床位標識。

跳出這個事件，對「吃錯藥」的情況，有些醫療專業文章提到了幹擾用藥安全性的因素。除了護士，用藥安全牽涉到醫生、藥師、患者及其家人等多個主體。在用藥安全上，所有人都有責任，彼此要加強銜接溝通。相關研究發現，醫生下錯醫囑、頻繁更改醫囑、醫囑字跡潦草都會影響醫囑的準確執行。有網友從藥廠包裝出發，指出藥物的包裝設計，比如顏色、形狀上應有所區別，並保持相對穩定的樣式風格。

當前，住院人數多、醫患配比失調是困擾不少醫院的普遍問題。醫護人員長時間處於高強度工作狀態，精神不免疲憊恍惚。這些因素不僅會讓患者的就醫體驗打折扣，也難免增加醫護人員工作失誤的概率，造成用藥不安全等醫療風險。

這些延伸的討論，並非為該事件中失誤的護士開脫。再好的醫療體系和設備，都離不開醫護工作者的敬業態度。只有自身素質過硬，牢記職業擔當，才能在攸關生命的操作上不負患者所託。

來源：中國青年報客戶端