賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫療報告。
6年前,84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫院治療,其間因窒息變成植物人。在住院期間,護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某,導致老人病情加重,並於三個月後死亡。
朝陽區醫學會組織7名專家對賀某的死亡進行了鑑定,並認定該病例為一級甲等醫療事故。朝陽醫院則認為賀某的死亡與輸錯血無關,對事故的處理也一度停止,賀某的家屬隨後輾轉5年多追責未果。日前,在檢察機關的要求下,涉案護士閆某、劉某被移送至警方,二人因涉嫌醫療事故罪被刑事拘留。
事發
老人醫院內窒息成植物人
2007年11月8日,84歲的賀某因感冒來到朝陽醫院看病,在輸液一段時間不見好轉後,她被安排到綜合病房住院觀察治療。賀某的女婿趙先生回憶,當時綜合病房的醫生告訴家屬老人病情嚴重,需轉重症監護病房(ICU)治療。於是下午3點,賀某在綜合科病房主治醫生及護士的陪同下,從醫院的乙樓推床轉入丙樓的ICU。
由於當天醫院患者很多,老人被轉移至ICU的過程多花了些時間,進入電梯時,賀某突然出現昏迷並窒息,儘管事後ICU醫生採用心臟起搏等急救措施,但因為窒息時間過長,賀某身體嚴重殘疾變成植物人。
家屬發現護士輸錯血型
經過一段時間的治療,賀某身體的各項指標逐漸恢復正常。2007年11月25日,值班醫生決定為老人輸血鞏固治療。賀某的女兒蔣女士和女婿下午來到病房探望,突然發現正在輸血的賀某出現嘔吐、全身僵硬、抽搐的情況。
「我當時問護士怎麼回事,但護士說可能老人痰太多導致。」蔣女士依然記得當時病床監測屏幕上顯示老人血壓為178/90,心率則達到了每分鐘132下,「家屬都以為這些異常是植物人的正常反應,所以並沒有在意。」當輸完一袋血後,趙先生叫來護士準備輸另一袋血時忽然發現輸血袋上寫著字母B,他立即詢問護士B是什麼意思,護士回答這是B型血,蔣女士立刻驚呼老人是O型血。
「儘管被我們識破,但護士硬說老人不可能是O型血。」蔣女士回憶,隨後他們將主治醫生叫來檢查,醫生很快確認護士將B型血錯輸給了O型血的母親。
根據當時的報告顯示,賀某被輸錯血後體溫升高至38度,身體嚴重浮腫並在皮膚表面出現大量黃疸性皮屑,嘔吐和抽搐症狀更加嚴重。趙先生說,他當時發現另一袋血放在病床旁邊的床頭柜上,血袋底下壓著一張輸血單,上面寫著的是對床昏迷的另一名患者的名字。
在輸錯血之後,朝陽醫院組織輸血科和血液科主任進行會診。趙先生透露,賀某每天要做很多的檢查、化驗和輸液,一直掙扎在生死線上,「老人都變成植物人了,還受了這麼多罪」,三個月後,老人因醫治無效死亡。
追責
醫院建議家屬走法律程序
賀某的家屬告訴記者,此後他們向醫院提出追責維權的要求,但是在近一年的時間裡朝陽醫院沒有給他們任何補償。
據了解,2008年2月29日,朝陽醫院醫療安全委員會曾召開會議,對賀某錯誤輸血事故進行討論,並給出一系列處理辦法,這包括了對當事人立即調離工作崗位,不再從事重症監護和急診護理工作,並對當事人作出扣除獎金半年的經濟處罰等措施。
對於錯誤輸血造成的後果,朝陽醫院專家委員會一致認為賀某錯誤輸血之後沒有出現急性溶血反應以及與錯誤輸血相關臟器的損傷,所以事故不是導致患者死亡的直接和主要原因,此外,院方也曾認定應給予患者家屬經濟補償。
此後,朝陽醫院與賀某的家屬進行了協調,但因責任人處理問題和補償金額的差距沒有談妥,朝陽醫院隨後建議家屬走法律途徑解決此問題。賀某的家屬只得向朝陽區衛生局投訴,並要求朝陽區醫學會進行技術鑑定。
記者從當年朝陽區醫學會出具的報告看到,2009年7月,該學會根據醫療事故組織急症科專家3人、血液科專家2人和護理專家2人進行醫療事故技術鑑定。
朝陽醫學會認為,北京朝陽醫院違反《靜脈輸血護理操作規程》誤將200CC「B」型血輸給O型血的賀某,患者輸入異型血後,出現一過性心率增快、體溫升高、呼吸加快、血壓改變,化驗檢查顯示其血色素血小板有所下降,轉氨酶、總膽紅素升高,由此給賀某病情帶來一定影響。