譯者：劉睿
譯者單位：浙江大學醫學院附屬婦產科醫院
摘要
孕婦及其胎兒屬於傳染病易感人群。因此，基於一般安全的資料顯示，強烈建議每次懷孕時接種流感疫苗和百日咳-白喉類毒素-破傷風聯合疫苗。其他疫苗可以基於染病風險因素來考慮是否接種，並且僅當獲益好處超過風險時才可以接種。研發針對B組鏈球菌感染和呼吸道疾病合胞體病毒感染的疫苗非常重要。本文針對的建議討論了懷孕期間每種疫苗的給藥方法。FIGO委員會安全孕產和新生兒健康委員會贊同以下建議：在流感季節隨時為所有孕婦接種流感疫苗，最好在每次懷孕期間的27到36周之間接種。
1介紹
一般而言，成人免疫尚未達到全球和區域消除的目標，主要是由於在疫苗接種方面對以下幾個方面的誤解和錯誤理念造成的。在孕婦當中，由於以下原因，免疫接種面臨更大的挑戰。從理論上講有些疫苗可以通過胎盤傳播給胎兒，可能會對其造成傷害。孕期免疫可預防新生兒和產婦通過預防暴發性疾病或通過被動保護性抗體從母親到胎兒預防母胎併發症而發揮作用的。婦產科醫生和助產士在提供有關疫苗的信息和管理方面起著至關重要的作用。如果得到婦產科醫護人員的推薦建議，孕婦接受疫苗接種的可能性會增加5到50倍。在產前隨診期間，產科醫療人員應當評估孕婦的免疫狀況並由產科醫生或其他醫療保健提供者在產前檢查時記錄下來。推薦疫苗後，應有證明已提供疫苗的文件，以及患者接受或拒絕該藥物及其原因。鼓勵婦產科醫生和其他醫療保健提供者通過開展教育來建立免疫接種文化並使所有員工參與免疫接種過程。應在現場儲存所有相關疫苗，並由專人提供妊娠期女性疫苗接種諮詢，然後由產科醫生加強證明孕期接種疫苗的安全性從而增強孕婦的依從性。
隨著時間的進展，孕婦接種疫苗的趨勢一直在增加，但在某些國家的普及率還是比較低。在2009-2010年流感大流行之後，流感疫苗的接種率顯著增加。美國2013-2014年流感季度疫苗接種率高達52.2％，而非西班牙裔黑人女性的接種率較低。在歐洲，孕婦的疫苗接種率從0％到58％之間不等：其中接種率最高的國家是荷蘭（58％），其次是愛爾蘭（32％），最低的在愛沙尼亞（5％）和斯洛維尼亞（1％）。在日本，即使不提供常規的流感疫苗接種，但2017年似乎有53.5％的孕婦接種了流感疫苗。 相反，在非洲和亞洲，疫苗接種率不到1％。重要的是南美國家的覆蓋率很高，類似於高收入國家的接種率。
2推薦接種的疫苗
懷孕期間建議接種的疫苗包括流感疫苗和百白破疫苗（破傷風、白喉和百日咳疫苗）。
流感疫苗
流感是一種具有A和B血清型的RNA病毒，每年都會發生抗原轉移和漂移，造成地方性和大流行性流感。在全球範圍內，估計在每個流感季節有300萬至500萬例嚴重病例，約29萬到65萬例繼發於流感的呼吸道死亡。 流感季節通常是在秋天開始到春天結束之間。 在過去的三十年中，流感感染在10月到次年2月之間的某個時候達到最高點，但總是到4月逐漸減少。孕婦屬於易感群體，其患流感的發病率和死亡風險也在增加。流感對胎兒併發症主要包括自然流產、早產和低出生體重、死產和新生兒死亡。
在2009年的H1N1大流行中，美國有788名孕婦感染了該病毒，其中有5％的人死亡，有22.6％的人被送往重症監護室。孕期接種流感疫苗可可分別降低40%和36%的住院風險和呼吸道疾病風險。 疾病控制中心和預防（CDC），免疫實踐諮詢委員會（ACIP），以及美國婦產科委員會（ACOG）建議所有孕婦接種一次滅活流感疫苗。 可以在懷孕期間、流感季節之前和之間的任何時間進行接種。疫苗有很好的安全性，因為沒有證據表明接種疫苗與不良妊娠結局相關。
百白破疫苗
破傷風，白喉和百日咳感染可能會危及生命。 在全世界許多國家，針對這三種微生物的兒童疫苗幾乎已根除破傷風和白喉。但是，百日咳並非如此。百日咳是由百日桿菌引起的急性呼吸系統疾病。 它由緊密接觸的空氣中飛沫傳播，會導致一系列症狀，具體取決於宿主的年齡，免疫狀況和免疫史。症狀範圍可表現為劇烈咳嗽後再咳嗽嘔吐以及呼吸暫停、多器官衰竭和死亡。據報導，每年發生1600萬至2000萬例百日咳病例，導致約20萬兒童死亡。新生兒或嬰兒暴露於通常沒有症狀的父母而感染。在2004年對616名嬰兒的研究發現，32%的病例確定感染源是母親，43%的病例是其他家庭成員。基於此，應努力保護嬰兒，因為嬰兒至少6個月大時才能獲得足夠的百日咳疫苗誘導保護。一種方法是「繭」法，其目的是成人免疫，以預防感染傳播。迄今為止，唯一有效的方法是母體疫苗接種，為胎兒提供被動免疫。ACIP和ACOG建議孕婦在每次妊娠時都接種Tdap疫苗，不考慮既往疫苗接種史。最佳時機是在妊娠27到36周之間，以最大限度地提高母體抗體反應和被動抗體傳遞給胎兒。如果妊娠期間未接種百白破疫苗，則應在產後立即接種。每次懷孕期間都需要接種疫苗，因為母體抗體水平會隨著時間的推移而下降。
百白破疫苗在懷孕期間接種比產後更有效。懷孕期間接種疫苗的女性及其新生兒的百日咳抗體水平高於產後接種。百白破疫苗的不良反應僅限於注射部位的疼痛、紅斑和腫脹。大多數症狀較輕，多在72小時內消失。系統性回顧結果顯示，疫苗不會給胎兒或新生兒帶來明顯的傷害。對於預計和新生兒密切接觸且未接受過百白破疫苗的人員在與胎兒密切接觸前至少兩周接種一次疫苗。
WHO推薦的孕婦接種計劃根據其既往接種史而存在差別。WHO認為，那些在妊娠期接受了完整接種計劃的破傷風類毒素疫苗女性將有足夠的抗體水平來保護自己和新生兒。WHO建議，對於以前沒有接種過破傷風疫苗或免疫狀況不詳的孕婦，在分娩前至少注射兩劑含破傷風類毒素的疫苗，第二劑至少在分娩前2周注射，兩針注射的間隔時間為一個月。
3可選疫苗
對於存在一些合併症、或因職業習慣或旅行計劃的原因使其暴露於病原體的女性感染某種疾病的風險增加，應有針對性的選擇一些其他疫苗增加免疫。
A型肝炎疫苗：
僅對處於感染高風險的妊娠人群推薦接種A肝疫苗，這些情況包括疫區旅行、成癮藥物注射、以及患有凝血功能障礙和慢性肝病者。疫苗分0個月和6個月兩次注射。A肝疫苗除了可能會引起小於胎齡兒發生風險增加外，似乎與其他不良妊娠結局無關。即使表現為小於胎齡兒，也可能是因為接種疫苗的婦女有潛在的疾病或異常情況所致，和疫苗接種本身沒有太大關聯。
B型肝炎疫苗：
在懷孕期間，由於存在垂直傳播的風險，因此需要關注B肝感染的問題。建議對孕婦進行產前篩查是否存在B肝表面抗原（HbsAg）並為新生兒提供早期靜脈內免疫球蛋白接種。如果HbsAg為陽性，則應儘早為新生兒靜脈注射免疫球蛋白和接種疫苗接種疫苗。雖然這是一種有效的預防方法，但疾病傳播也可能早已發生在宮內。未接種B肝疫苗且感染風險較高的妊娠期婦女應該接種B肝疫苗。高危人群包括過去6個月內有一個以上性伴侶，性伴侶B肝陽性，以及靜脈注射毒品。該疫苗分三次肌肉注射：0、1和6個月。該疫苗可能不會存在致畸風險、早產或自然流產的風險。
肺炎球菌疫苗：
有兩種肺炎球菌疫苗可用：肺炎球菌結合疫苗，涵蓋13種血清型（PCV13）和另一種更廣泛的多糖疫苗，涵蓋23種血清型（PPSV23）。患有以下危險因素的孕婦應考慮使用PPSV23疫苗，主要包括慢性肺部疾病、哮喘、既往糖尿病、吸菸、酗酒、慢性肝病、人工耳蝸、免疫缺陷、需免疫抑制劑治療的疾病、鐮狀細胞病和無脾症的孕婦。但是儘可能避免在孕早期接種PPSV23。
流感疫苗：
有兩種有效的疫苗可供使用：四價結合疫苗（MCV4）和四價多糖疫苗（MPSV4）。可以在懷孕期間接種疫苗，風險人群包括功能性或解剖性無脾的女性、補體缺陷以及群居密切接觸人群者。MPSV4可以單次皮下給藥，而MCV4則需要單次肌肉注射，但通常與其他疫苗聯合使用。
4禁忌疫苗
孕期禁用的減毒活疫苗包括：麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、風疹疫苗、水痘疫苗。
5未來發展
孕婦需要接種的兩種新型疫苗正在研發中，其中一種是針對B組鏈球菌（GBS）感染和一種對抗呼吸道合胞病毒感染的疫苗；GBS疫苗主要是預防細菌感染，而呼吸道合胞病毒疫苗主要用於預防病毒感染。這兩種病原體對新生兒會產生重大的影響，由其導致的新生兒死亡例數佔分別有將近9萬和27300例。B組鏈球菌還可能導致相近數量的殘疾嬰兒出生。產生呼吸道合胞病毒特異性IgG抗體的孕婦可降低新生兒感染呼吸道合胞病毒的發病率，即使發生感染也可以降低病情的嚴重程度，而孕婦血清型GBS特異性抗體可降低子代早髮型和晚髮型GBS感染的發生。這兩種疫苗目前正在研製當中。孕婦對這兩種疾病的認識普遍較低，但醫療專業人員對其未來在臨床實踐中的認可度很高。
6在全球實施孕產婦疫苗接種
在過去的10至20年中，已經制定了有效的全球疫苗接種計劃以保護兒童，現在總體上達到了90％的疫苗接種率。類似的接種計劃和方案必須針對孕婦進行實施，包括提高在孕婦及產科醫護人群中對孕期接種疫苗的意識，提高當地疫苗的分配。在全球範圍內的大部分地區都很難實施。
7結論
在全球範圍內，國家免疫計劃已導致疫苗預防性疾病顯著減少。但是在孕婦免疫接種方面，接種率似乎低於計劃水平，主要因為醫生和患者對疫苗安全性存在一定的質疑。一些疫苗，如流感疫苗和百白破疫苗在孕期使用總體上是安全的。而其他疫苗可以提供給特定的高危孕婦群體。醫護專業人員，尤其是產科醫生在促進母嬰接種方面起著至關重要的作用。未來應進一步研究孕期某些疫苗的免疫原性、致畸性和安全性。但是由於社會、經濟和文化的差異，亞洲和非洲大部分孕婦人群獲得接種疫苗的機會很大程度上受到了限制，應努力提高這些地區的疫苗接種率。
參考文獻
FIGO Safe Motherhood, NewbornHealth Committee.FIGO Statement: Vaccination in pregnancy.[J]. Int J Gynaecol Obstet.2020 Oct 30.
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