在醫療開支持續快速增長的市場現狀下，支付方開啟了去中介化的潮流，這將引發原先商業模式的改變，推動市場變革。
從美國市場來看，過去的幾十年間，隨著支付方的規模快速增長，特別是監管要求日益精細化，將部分業務外包給第三方的模式日趨成型。這不僅節約了支付方的成本，也有集約優勢，有助於第三方服務市場規模的擴大。不過，隨著部分第三方為了擴大規模而損害了支付方的利益，對支付方控費形成了反向的衝擊，從而引發了支付方對這一業務的調整，最終推動市場洗牌。下面就簡單以PBM市場來做一分析。
近日，美國肯塔基州參議院通過法案，決定其Medicaid的處方藥業務不再交由PBM管理，而是由Medicaid監管部門直接與藥店結算，此前這一法案已經在州議會通過。根據測算，肯塔基州將因此每年節約2.37億美元，而該州的Medicaid在去年的藥品開支總共只有15億美元。肯塔基議會的法案可以看作是繼僱主和商保之後，政府醫保也開始跟進去中介化，希望以此來降低醫療開支。
PBM（藥品福利管理）在早期主要是為支付方擬定藥品目錄、提供保單的處理、與藥企談判獲得折扣、管理藥店網絡並與其談判以獲取折扣以及對處方進行審核和修改，這主要是使用更低價的處方藥（仿製藥或者其他價格較低的品牌藥）。但是，僅僅提供行政服務不能做大市場規模。作為處方的核心出口，PBM公司擁有很大的話語權，這推動了PBM直接進入藥品採購和銷售，這大大擴張了其自身的市場規模，PBM公司也變成了主要的藥品零售商。
隨著新特藥在美國藥品銷售佔比的持續上升以及仿製藥價格的上漲，PBM雖然確實為支付方節約了一部分費用，但藉此也獲得了巨大的利潤，這使得其自身的控費角色受到了強烈的質疑。PBM做大市場主要是掌握了處方出口，通過制定藥品目錄、與藥企談判獲得折扣和返點、與藥店談判獲得折扣以及最後與支付方談判明確保險支付價。
雖然美國零售藥店市場高度集中，但在新特藥領域，仍有大量的中小型藥店，是否將其納入完全看PBM與其在藥價折扣上的談判。如果藥店不能滿足PBM的折扣要求，往往會將其排除出自己的藥店網絡。而且，越來越多的PBM擁有自己的連鎖藥店，他們更多的希望將非自有的藥店排除出去，以方便自己獲取更多的收益。雖然說對藥店壓價是為了控費，但PBM所獲取的折扣到底有多少成為自己的收益並不明確，這也損害了支付方的利益。
根據一項在2019年進行的調查報告，肯塔基州的PBM按照談判價格向Medicaid監管部門要求賠付，但實際支付給藥店更低的藥品價格，從而獲取其中的差價。該報告測算PBM通過這一手段在2018年獲得了1.23億美元。
另外，由於PBM越來越將藥品作為主要的收入增長點，其對藥企索求的返點（Rebates）也越來越多。所謂返點是PBM使用其藥品目錄裡的藥品之後藥企所給予的費用，PBM是根據返點的多寡來決定處方最終使用哪種藥品的。近年來，只要不使用競爭對手的藥品，藥企也願意支付返點。藥企為了增加銷量會儘量比競爭對手提供更多的返點，同時為了彌補因為返點造成的利潤損失，藥企會不停的漲價。PBM成為了藥品上漲的根源之一。
因此，在過去5年，PBM公司紛紛尋求商保公司合併，以通過在保險公司的羽翼下發展來規避市場的反制。比如，第一大PBM公司ESI與保險公司Cigna合併，第二大CVS則與商保公司Aetna合併。而其他保險公司則通過發展自己的PBM來防止自身利益的受損。
不過，聯邦醫保（Medicare和Medicaid）明確不再與PBM公司合作還是近年來第一次出現，這代表著聯邦醫保部門或將由此逐漸放棄PBM服務。這一趨勢從肯塔基州開始是由於該州的支付壓力較大，其Medicaid的收入80%來自聯邦撥款，因此其對醫保控費的迫切性較高。這一法案的通過對該州最大的PBM服務商CVS也是衝擊最大的，意味著其很大一部分業務丟失了。
由於美國商業保險的覆蓋人口增長趨於平穩，保險市場的主要增長點來自政府醫保，一旦政府醫保對對某項服務不再續約，其指標性的意義很大。雖然可能在短期內不會對市場形成實質性的衝擊，但一旦其他各州政府在聯邦醫保的管理上跟進這一做法，將對PBM市場形成很大的制約。
因此，從美國市場來看，如果為支付方服務最後演變為損害支付方利益而自肥的模式，終將反噬自身的市場發展。不過，去中介化已經成為支付方未來發展的趨勢，支付鏈條將日趨縮短，這也對中國市場有著重要的參照意義。
原標題：放棄PBM 美國醫保開啟直接結算模式