7.2.2 少陽條辯續講與溫膽湯
那今天的事讓人不能專心上課啊，剛才助教他在說要算那個撲克牌出現四條龍的機率，其實非常有趣耶，比我上的課好玩多了。啊，不行，這種事情不能再岔題了。
第1節 柴胡芍藥枳實甘草湯與宋本之四逆散
【10.5】少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。
我們回來看柴胡芍藥枳實甘草湯。我覺得柴胡芍藥枳實甘草湯還是比較有意義的條文哦，比較有意義的。那其實柴胡芍藥枳實甘草湯，我們要使用它的時候，只用張仲景的辯證點是有難度的。因為我們只看張仲景的辯證點哦，就覺得它跟小柴胡湯有點難分。
比如說，他說少陽病氣上逆，就是，氣上逆的話，我想少陽病說氣上逆你說它是咳嗽嗎？其實未必哦。就是少陽病牽連到咳嗽不會是很重要的主症，那他就算兼症。這個氣上逆就是噁心啦，氣往上衝啦，那柴胡湯本身就是想要嘔吐啦對不對，所以這個辯證點跟小柴胡湯的證沒有差很多。
然後，他說現在是脅下痛，甚則嘔逆。就是這個人的主症是脅下呢，很痛很痛，然後痛得劇烈的時候呢這個人會吐。這個時候他就說是膽氣不降。那膽氣不降到底是什麼東西？我們也不知道。因為膽氣不降是因為說膽經的氣降不下來呢，還是氣街的氣降不下來？
就是到底這個少陽，就是張仲景說的膽氣不降哦，如果以我們中醫形而上的身體觀來講的話，到底是說少陽區塊不通，所以膽經降不下來，還是指說膽經的這個少陽區塊的氣是要匯聚成胸中大氣的？
那匯聚成胸中大氣的時候就說明他那個氣降不下來，因為如果是胸中大氣降不下來的人他是右脅痛，那如果是上來的氣不通的話就是左脅痛，通常是這樣子分的。那治左脅痛的藥以柴胡芍藥為主，治右脅痛的藥以枳實為主哦，所以都有。所以現在也分不出來，從藥來看也分不出來。
不過呢，我們如果用這個脅下痛啊，跟痛到吐啊這些事情來定義這個方劑，我會覺得沒有那麼有用。因為這個方可以用在很多很多地方，所以倒不一定要用這個辯證點，當然那書上的辯證點同學也不妨記得，就是身體覺得不是在正中間的某個地方好痛好痛，然後痛到你會吐，那這樣子的話當然用柴胡芍藥枳實甘草湯是沒有錯的。
那不過呢，講到這裡我們就要岔題一件事。今天新發的那個醫案講義啊，前面有給宋本的四逆散的條文，那這個醫案的講義的這個地方我們要先說明一件事，就是柴胡芍藥枳實甘草湯，這個方寫在少陽篇，是桂林本獨有的條文。
在宋本的裡面呢，這個柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥呢，是寫在少陰篇裡面，然後說這個人呢，得了少陰病，哦，手腳冰冷，然後這個人就要用四逆散這個方。
也就是把柴胡、芍藥、枳實、甘草這四味藥啊，磨成粉，然後再有什麼咳嗽再加什麼藥，有什麼再加什麼藥這樣子。那它磨成粉的話，每次吃這個方寸匕，方寸匕我們大概是現在這個藥粉吃個5~6公克這個樣子，然後吃下去就會怎樣怎樣。
那當然宋本的這一條，一旦桂林本出現之後就顯得好像宋本一定是錯的。因為少陰病又手腳冰冷，為什麼要用柴胡，對不對，就是。那我們桂林本裡面的少陰病，這個四逆散這一條，他的四逆散是什麼？就是甘草、乾薑、附子、人參打成粉然後再加進去入藥。那怎麼看都是宋本那邊比較對，是不是這樣子。
所以就會覺得可能這四味藥啊，混到少陰篇裡面恐怕真的是有錯簡的問題。可是呢，在我們桂林本在近代出土之前，宋本才是聖經啊，對不對。那大家看著宋本開，少陰病的人手腳冰冷，我們要開四逆散（柴胡、芍藥、枳實、甘草）這四味藥。
這件事情哦，其實臨床上大家也會儘可能的把它合理化。於是呢，臨床的醫家們果真就在病人之中找到了所謂的四逆散症，那這個四逆散症呢，是怎麼樣的一個病機呢？就是這個人是一個肝膽之氣鬱結的人，因為四逆散是散劑哦，量很少，所以它可以疏肝就是，已經不能說是少陽了，就是那個量比較是疏肝的劑量。
那一個人肝氣鬱結的時候，身體的氣機不通暢，全身的氣都好像卡住不通，那這樣的情況也有可能使得一個人的陽氣啊，就悶在身體的最中間然後不能傳到四肢去。那怎麼分，就是，那如果同學回去有時間自己看看醫案的話就很容易看到特徵的，就是他的脈一定是弦的，然後這個人一定是有裡熱的現象，什麼舌苔黃啊或怎麼樣，心煩啦。
就是身體裡面的熱氣因為向外輸布的管道塞住了所以手腳是冰冷的，然后里面是悶燒的。那這樣子的現象呢，臨床上用了四逆散，誒，果然就好轉了，於是大家就替四逆散的這個少陰病的這條找到了合理化的出路。也就是這千百年來大家果真是拿這四味藥在治手腳冷為主。
可是呢，這四味藥同時，宋本的四逆散啊，會讓人覺得說即使宋本是錯誤的，那這個錯誤也是一個很了不起的錯誤，怎麼講呢，因為要不是宋本有四逆散，後代就不會創出所謂中醫領域裡面的柴胡劑的譜系了。
也就是說，後代是什麼逍遙散啊、柴胡疏肝散啊，什麼的這些所有的疏肝解鬱的方子，幾乎都是從四逆散發展出來的。也就是說如果宋本沒有這樣一個，如果宋本沒有四逆散，或者像桂林本一樣把它放在少陽病的話，那少陽病裡面的這個柴胡芍藥枳實甘草湯，柴胡的量還是大劑量用，還是一下去就半斤。
那一下去就半斤的柴胡劑只能夠用來治少陽病，不能夠拿來治肝病。所以如果張仲景的書裡面沒有這個四逆散這個所謂的錯誤的條文存在的話，那柴胡疏肝這件事情就基本上在中醫的歷史可能要很久很久之後才會被注意到。所以這是一個莫名其妙的錯誤，可是卻是一個很重要的錯誤哦。
那當然我們也可以從很多文字考據的角度來說，這一條到底是宋本錯還是桂林本錯，其實這裡面有很多很多錯綜複雜的角度可以說。就好比說我們看宋本的四逆散，它在咳嗽的時候是加什麼？加這個五味子跟乾薑對不對。它的加減法是跟柴胡湯一樣的。
就是柴胡湯的咳嗽加減法不放細辛的對不對。因為它沒有真正的寒症所以不會放細辛。那所以看起來你說它錯簡對不對，那加減法怎麼也跟著錯呢？所有就會覺得說，搞不好宋本是真的哦。因為只有柴胡劑在咳嗽的時候不加細辛。
然後你就，如果我們看回桂林本的四逆散，桂林本你們不用翻哦，桂林本的四逆散它是寫說，甘草乾薑附子人參，就是像四逆湯那樣的四逆散嘛，可是它的加減法還是只加五味子跟乾薑沒有細辛，可是如果是甘草乾薑附子人參的四逆散的話，那這個人根本就是寒症對不對，寒症咳嗽為什麼不加細辛？
所以從這邊來講的話，就覺得，哦，果然宋本才是真本哦，桂林本是拿宋本去改的哦，就有人就可以這樣子講。可是又會有人用另外方面的角度來說，拜託，是做散劑啊，散劑能放細辛嗎？就是細辛只是能夠入湯煮的藥，而不能做藥散的藥哦。
所以就是各種角度的理論都可以來說，然後都聽起來是有道理的。所以到底是宋本比較真還是桂林本比較真，對不起，直到今天沒有辦法吵出結果哦，所以我們就是在這種無知中繼續前進。
那但是我是說哦，就是這個四逆散在臨床上有它好用的地方，甚至有它比柴胡芍藥枳實甘草湯好用的地方，怎麼講呢？就是四逆散因為它四味藥比較齊平，就是量都一樣多，然後很小劑量的用，所以這個病人他可以長年累月的吃下去。
可是相對來講，柴胡芍藥枳實甘草湯哦，長年累月的吃下去恐怕有點辛苦，就是它的柴胡的比例還是偏高，當然你可以說它比小柴胡湯適合長期吃這是沒有錯，因為有芍藥總是比較好嘛。因為柴胡破肝陰，芍藥養肝陰嘛，所以有芍藥當然是比較好些嘛。
那不過呢，如果我來講的話就是同樣的用科學中藥好了，如果我用桂林本的柴胡芍藥枳實甘草湯的劑量，拿來當四逆散吃，因為四逆散就是四個藥劑量都是一樣多嘛，那柴胡芍藥枳實甘草湯就是柴胡比較多嘛，如果我拿柴胡芍藥枳實甘草湯用科學中藥配成這樣來代替四逆散，大概的感覺就是，在一開始吃的時候就覺得，哎呀，果然是柴胡多很贊啦，效果比較好。
就是那種疏肝啦什麼調節氣機，感覺上會覺得這個藥比較有效。可是吃了三五天之後就開始口乾啦，眼眶幹啦什麼的，就開始那些乾乾的感覺就開始出來了。所以就變成一開始的療效比較好，可是持續的療效就不是那麼安穩。
所以呢，原則上如果同學到時侯要學用這一帖方子的話，可能你一開始要揚刀立威，頭三天你可以用桂林本的柴胡芍藥枳實甘草湯，然後之後就換回四逆散，那換到宋本的四逆散，如果吃一吃覺得好像還沒有收功得很好的話，那四逆散吃了一兩個禮拜也不要再吃了。
就接下來你可以換成宋代的逍遙散，就是逍遙散它的副作用會更小，這樣，就是你一個層級一個層級那樣做下去。
那我們說四逆散哦，或者說柴胡芍藥枳實甘草湯在臨床上面可以做什麼事情呢？如果我要跟同學舉例來講這個方子可以治什麼病的話，公平起見有知道的都要講一講，那就44種。那我想我不要這樣子，不要用這個方法講。我還是用一種，我還是覺得把它的道理講清楚，然後總體自己知道一下。
就好比說這個醫案講了以後啊，一直有什麼，用柴胡湯治療陽痿，用四逆散治療陽痿的那個醫案。那像現在的話，我就把這個他們的理論依據寫在講義這邊，《黃帝內經》怎麼樣，《黃帝內經》說一個人如果肝受風了哦，這個人就會臉色有點發青，然後喉嚨發乾，然後容易發脾氣，然後時憎女子，就是看到女生會非常的不爽快。
然後它說，那你要證明一個人有沒有肝受風，你要看他的眼睛底下有沒有藍藍的黑眼圈哦，就是比較發青的黑眼圈。那這個東西其實在臨床上，我就從陽痿開始講起好不好。
就是這個方子或者是柴胡湯拿來治療男人陽痿哦，效果是非常好的，其實也不要說什麼湯啦，就是基本上任何一種柴胡劑治療陽痿的效果通常會遠勝於補腎的藥。因為，哦，我們當然是中醫的看法就是認為說，這個性器官是這個足厥陰肝經在管的嘛，所以你要用疏肝藥把足厥陰肝經弄通了啊，才能夠讓這個陽痿好轉，這是一個說法。
可是這個說法其實有一個比較危險的地方，怎麼講呢？就是真正在走足厥陰肝經治病的這些藥方哦，比如說治療什麼，疝氣呀，睪丸怎麼樣呀，那些有那種，等於是以張仲景這個厥陰篇，因為厥陰篇才是真的走肝經嘛，對不對，什麼當歸四逆湯那種才是真正走肝經，當歸四逆加吳茱萸生薑湯那個才是真的走肝經的嘛，那烏梅丸才是真的走肝經的嘛。
那那些可以治療什麼睪丸的病哦，然後女人的一些月經的病哦，或者是走肝經的比較涼的的方子，龍膽瀉肝湯啊，怎麼樣怎麼樣。就是那些方子它確確實實能夠走到肝經去打通肝經的，可是它們治療陽痿的效果其實都不如少陽區塊的藥。
那當然你可以說，少陽區塊的這個肝鬱哦，可能主要是這個，有一點情緒上面造成的肝鬱。那厥陰藥所治療的肝鬱，比較不是肝鬱，根本是肝經有損傷這樣子。那那個是比較直接指向肝經的治療。
那少陽區塊的藥治療的肝鬱比較是情緒上的，就是這個人呢，他為什麼會陽痿，那可能是因為他很害怕他自己在床上表現的不好，所以要越要求自己表現的好，壓力太大了，所以才表現的更不好，會不會這樣子？
或者是他覺得夫妻之間總是有摩擦嘛，對這個另一半是有情緒的，那等到，等到真的要有肉體的接觸的時候，他會覺得你對我這麼壞我為什麼要對你好，就是那種，有的時侯有牽涉到感情上面的因素造成的壓力。那這一類的，可能哦，就是少陽區塊的這種所謂的陽痿比較有一點牽涉到神經。
當然有些人他是完全沒有什麼情志問題，只是單純就覺得，他就是硬不起來，然後開點小柴啊開點逍遙什麼的，然後就，哦，行了行了就是也是有的。所以說，但是，雖然我們中國人喜歡說走肝經治陽痿這件事情，然後又說什麼肝主筋嘛哦，筋就好像人能不能硬起來這件事情比較跟筋有關係，就是那種聯想。
但是呢，說不定，就是有那麼多疏導肝經的藥，為什麼柴胡劑會特別有效，也就是那個東西其實背後有個所謂的說不定。就是說不定啊，人的這個性功能尤其是勃起的功能，比較直接牽涉的是交感神經能不能切換到副交感神經的問題。所以柴胡這種所謂的神經切換藥，比較會有確實的療效。啊，這是一個說不定。
哦，那如果要純粹就古代的肝經的論點的話，其實在中醫的臨床上面有一點瑕疵，就是那些直接治肝經的藥怎麼好像治陽痿沒有那麼有效哦，就是有這樣的疑點會存在。
那柴胡芍藥枳實甘草湯呢，我們現在在臨床上有一些它的用法上面是特別值得珍惜的哦。比如說它是，它的藥味來講的話，我們可以說柴胡跟芍藥這兩味藥哦，都是比較能夠讓人從交感神經轉到副交感神經的。
那如果一個人交感神經不能切換到副交感神經來的哦，不能夠順利切換過來的話，這個人就是一般所謂的神經衰弱的人哦。就是他的神經無法切換過來，他就一緊張緊張緊張，所以就一般就神經衰弱，就是那種狀況是所謂的神經切換不過來，那柴胡跟芍藥都可以幫到這件事情。
所以有人說柴胡芍藥枳實甘草湯吃了之後，神經衰弱就好很多，這有沒有可能啊？哦，有可能。那但是這個湯劑也不止是柴胡跟芍藥而已。我們說呀，如果以交感神經的世界來講的話，好像交感神經比較會刺激我們的骨骼上面的肌肉變得比較有力，對不對。
因為交感神經跟腎上腺髓質素，是當我們火災的時候搬冰箱用的嘛對不對，就是當然讓骨骼上面這種用力氣的肌肉比較有力。那相對的，副交感神經的藥物呢，會讓我們的骨骼肌比較鬆掉哦，比較沒力，力量比較集中在腸胃道啊，努力消化吸收這件事情上，就是讓人的身體能夠得到滋養。
可是只是柴胡跟芍藥或者說柴胡甘草跟芍藥，就是因為這個柴胡芍藥枳實甘草湯的結構，柴胡跟甘草還是跟柴胡湯一樣對不對。
而且我們的柴胡湯本來就是一個很好的外掛的方子，柴胡湯真正的骨架只有柴胡跟甘草兩味藥，其他的藥都可以換掉拿掉對不對。所以柴胡跟甘草有它小柴胡湯最基本的結構，走少陽區塊去開這個人腦裡面，去開這個開關是可以做得到的。
那另外就是，芍藥跟枳實的作用是怎麼樣的呢？就是芍藥雖然也算是切換到副交感神經，可是芍藥是一個讓內臟平滑肌放鬆的藥。它不會讓人的內臟活潑起來，就是如果你單吃芍藥吃了很多，那個人的肚子就垮在那裡一樣。
就像肚子絞痛的時候要吃芍藥甘草湯對不對，吃了芍藥甘草湯之後就覺得，哦，絞痛就放鬆了。那你沒有肚子絞痛的時候吃芍藥甘草湯會怎麼樣？肚子就好像一整天都維持在那個你在坐雲霄飛車的時候啊，那個下坡，當開始下坡的時候肚子一空的那個感覺，你就一整天就那樣的感覺哦，就是肚子就鬆掉了你知道嗎。
那我們說柴胡跟枳實的相互作用其實也可以說，不是柴胡，芍藥跟枳實，就是也可以說芍藥讓平滑肌或者內臟裡面的平滑肌鬆開，而枳實讓它能活潑的運動。所以之前介紹枳實也有跟同學說，枳實是排各種結石的特效藥對不對，就是它能夠讓那個內臟動起來。
那張仲景另外有一個方子叫枳實芍藥散，枳實芍藥散能做什麼？就是生完小孩之後的婦人如果肚子絞痛的話那怎麼開藥？一般來講肚子絞痛我們就芍藥甘草湯主之對不對，就是芍藥多就好了嘛。
可是當你遇到孕婦的時候就需要三思了，因為孕婦的子宮是需要收縮的。那你用了芍藥讓子宮垮在那邊，那這個人要坐8個月的月子嗎？就是她的那個身體不能復原嘛，你用芍藥把她鬆了那還得了。
所以在這種情況下就變成芍藥跟枳實一起用，那芍藥可以讓它放鬆，讓她不要痛，那枳實可以讓它收緊，就是這樣子來調節內臟。
那麼我們會說，柴胡湯的世界裡面往往會牽涉到我們的所謂的自律神經，多功能失調，或者說我們身體裡面很多重要的內分泌的失調，這些東西都關係到柴胡湯，所以我們說柴胡湯是幫人開開關的。
那如果這件事情我們要交給西醫來給我們一個很漂亮的論述的話，可能它會變得非常的複雜，就是我們的消化道裡面哦，有這個激素會讓身體怎麼樣，有那個激素會讓身體怎麼樣，或者說神經哪個會怎麼樣，哪個會怎麼樣。就是因為我們的消化道裡面的激素，這個內分泌的交流啊是非常的複雜的。
那在西醫的世界可能，因為西醫的世界看得那麼仔細，所以遇到病要怎麼醫這件事情可能會有一點難處，因為我們不會知道到底該刺激哪個東西，所以才會，張仲景的柴胡劑變成在中藥的研究，化學的研究方面是被說不可研究。
因為柴胡劑它發生的效果，中間的過程是不要研究的，你就只看結果就好了。因為中間的過程研究不了，太複雜了。
那同樣的柴胡芍藥枳實甘草湯呢，也就是它的代表性的，柴胡去調節這個人體的自律中樞，然後呢芍藥以結果論是讓內臟能夠放鬆，讓你消化軸的那些內臟能夠放鬆。那枳實以結果而論就是讓你的消化軸的內臟能夠活潑的運動這樣子。
那結果這三件事都做的非常好，就是，中間有多少內分泌啊動員了多少什麼東西，我們中醫就當鴕鳥什麼都不要看見。因為看見那也太複雜了，那東西學了之後你能怎麼樣對不對，所以乾脆什麼都不要看見。就是陰旦湯就是陰旦湯，那就埋藏在那個未知的世界就好了。
所以以結果來論的話就是，各種的消化功能的失調，這樣柴胡芍藥枳實甘草湯或者是四逆散啊，四逆散再加兩味藥就變成後代的柴胡疏肝散。可是柴胡疏肝散啊或者說疏肝飲和疏肝湯都有說法啊。
那柴胡疏肝湯呢，它所處理的問題比較是所謂的情緒軸。就是那個人他的種種功能失調是情志上面，就是什麼工作壓力太大啊，怎麼樣那種就是每天在跟誰生氣啦，就是有情緒軸的影響的。
那四逆散其實它的作用是蠻單純的消化軸，就是單純能把你消化軸調好。那這個消化軸調好這件事情，它的怎麼抓主症這件事情，很難。因為適合用柴胡芍藥枳實甘草湯或者說適合用四逆散的人，他的病如果你去給醫生看，往往會說，誒，你這是胃潰瘍，你的胃呀開始爛掉了，淺表性胃炎，他不會告訴你你是四逆散症。
那他可能這個人是什麼腸燥症，就是有時侯一緊張就一直拉肚子這樣子，吃了飯就一直拉肚子，就是他的，我們說腸子燥急對不對。但是這些，那你說這個人會不會是什麼膽汁分泌有問題，什麼膽囊息肉有的沒有的，就是總而言之就是你的消化功能比較失調。
就好像你的膽，說因為人胃為什麼會壞掉有的時候是因為膽說，對不起我膽汁來不及分泌，所以你們胃就先不要把東西放下來，所以就一直堆在胃裡面讓胃燒個洞這樣子。就是他這個人的身體的消化系統本身是有很多溝通的進行的，而這些溝通都混亂的時候整個消化系統裡面會有很多很多的這種毛病出現啊。
那這些毛病呢，呃，我想，如何抓主症這件事情就是，還是要稍微留意一下。我們之前的講義有一些莫名其妙，就是看起來沒有什麼重要性的內容，比如說什麼《黃帝內經》講，一個人膽得病的時候啊，容易口苦啊，喜歡嘆氣呀，然後澹澹然恐人將捕之，就是好像覺得心頭啊，動不動就覺得好像有人要害我的那種感覺，就是遇到什麼事情都有一種緊張跟莫名的恐懼感。
這一類的事情呢，就像這些這些看起來很無聊的東西，其實就是為了這一條而存在的。就是因為你要用這個脅下劇痛，痛到你吐才開這個柴胡芍藥枳實甘草湯，對不起，你一輩子都不見得開得到。但是呢，他的這個湯症本身大概就是《黃帝內經》講的膽有病的那些湯症。