【專業分類】飛行 【文章編號】2-2014-0552
1995年12月20日，美國航空公司（American Airlines, Inc.）一架執行965航班的波音757客機，在夜間向哥倫比亞卡利機場下降高度進近時，撞在了機場以北65公裡、高度為1.2萬英尺的聖何塞山上。這起飛行事故雖然已經過去近20年了，但仍然能夠引發我們的許多思考。除了機組兩人須交叉證實等教訓外，按照現代機組資源管理的理念，機組必須有很強的情景意識。
小錯誤釀成大事故
卡利機場進近航路的地形非常複雜，兩側都是高山峻岭。965航班機長雖然多次執飛過卡利機場，但這次卻未親自操縱飛機，而是讓從未飛過該機場的副駕駛主控，自己負責無線電通信。由於航班已經延誤了大約2小時，機長要求副駕駛在下降進近過程中保持「大速度」。
當時卡利機場天氣晴朗，經進近管制員同意，該航班用19號跑道甚高頻全向無線電信標／測距（VOR/DME）方式進近著陸，用「羅佐—1號」進場航線進場。羅佐NDB是19號跑道VOR/DME進近的五邊進入點。機長要求「直飛」 羅佐NDB，進近管制員同意並要求機長飛經圖盧阿VOR臺時和飛到距離卡利DME 21NM、下降到高度5000英尺時報告。但此時管制員並不知道飛機已經飛過了圖盧阿，因為沒有雷達監控。
機長開始在控制顯示組件（CDU）中修改飛行計劃，「直飛」羅佐NDB臺。但是，機長此時因為粗心犯下了致命錯誤，導致了空難的發生：在進近圖上，羅佐NDB的標誌符號是「R」，機長向飛行管理計算機（FMC）輸入「R」後，計算機立即出現了12個以「R」為標誌符的位置點。機長沒有認真校對各點的經度和緯度，而是習慣性地選擇了第一個「R」點。但這個點並不是羅佐NDB臺的準確位置，而是位於卡利機場東北132英裡處波哥大的羅米歐NDB臺。飛機要從卡利飛越幾座大山之後，才能飛抵這個點。
飛機按照FMC最新編程計劃，被錯誤地引導飛向波哥大。飛機開始左轉彎，向聖何塞山飛去，並忠實地依據FMC原有指令繼續向5000英尺高度下降。這時，駕駛艙內的機組人員有些慌亂。飛機向東飛行了大約1分鐘，並飛越了一座山峰。機組操縱飛機右轉彎後，飛機轉過來後向山峰迎去並繼續下降高度。機組在黑暗中可能看不見前方朦朧出現的高山。進近管制員由於英語水平有限，只是簡單地要求機組報告飛行高度。機長報告，飛行高度是9000英尺。進近管制員接著又詢問飛機距離卡利有多遠，但沒有得到回答。
緊接著，該機駕駛艙內的近地警告系統發出了「拉起」的強烈警告。飛機自動駕駛儀斷開，發動機加大到最大功率，飛機開始抬頭上升高度。為使飛機極力上升高度，機組儘量拉杆，曾兩度將飛機差點拉失速，但飛機仍撞在離峰頂還差約100英尺的山上，飛機的大部分殘骸散落在山頂上。
圖：動態、實時地掌握航空器、運行環境和機組成員的真實狀態，預測下一步的正常趨勢以及可能出現的非常規狀況，適時調整自己的飛行決策，這是飛行員獲得情景意識的基本途徑。漫畫作者：廈門航空副駕駛劉蔚然
「4W+H」的秘訣
「我們在什麼位置？我們在往哪兒飛？」這是飛機開始左轉彎，向聖何塞山飛去時副駕駛提出的疑問。這表明，他已經失去了情景意識，對飛機當時的狀況無法給出準確的評估，更別說對飛機未來的狀況進行預判並採取有效的應對措施了。筆者認為，藉助4個「知道在哪裡」（know where），飛行機組就能保證自己每時每刻都有清醒的情景意識。
首先，知道我在哪裡。飛機在三維空間高速運動時，機組必須時刻知道自己的水平位置、垂直位置、飛機各系統運行參數和飛行姿態。領航學要解決的首要問題就是飛機的「即時位置」，如果對自己的位置不清楚，就意味著自己在瞎飛。上述案例中的AA965航班機組，除了其他因素外，不知道自己到底在哪裡是導致飛行事故的重要原因之一。
其次，知道我應該在哪裡。按照飛行進度（以時間為主線），飛機以正常的方式飛行，應該到達本該到達的位置；按照飛機的性能特性、標準操作程序，飛機應該處於預期的飛行狀態。如果機組心中有了這個「譜兒」，實際運行一旦與這個「譜兒」出現了差距，就會引起「見微知著」式的警覺，將飛行偏差消除在萌芽狀態。有的飛行員，安全飛行一輩子，就是得益於這種發現蛛絲馬跡的功夫。這種功夫的獲得，一靠責任心，二靠學習，三靠經驗積累。
再其次，知道我應該去哪裡。對機組來說，知道自己應該去哪裡是對安全觀、修養和能力的綜合考驗。在正常飛行時，這種挑戰並不明顯，一切按公司運行手冊要求來組織，按標準操作程序來操作就好了。而對於非正常情況下的飛行，知道自己應該去哪裡並不太容易。因為這其中涉及人的因素（「僥倖」「逞能」等心理態度）和價值觀的取向，飛行行為可能不自覺地偏離規章標準，簡單決斷的背後常常出現一些幹擾。該復飛的沒復飛，該備降的沒備降，在僥倖心理的驅使下超條件強行著陸，由此導致的飛行事故比比皆是，就連波蘭總統的專機都遭此噩運。
最後，知道天氣、地形和障礙物在哪裡。從統計數據來看，危險天氣、地形和障礙物確實是風險值很高的危險源。危險天氣和可控飛行撞地所導致的飛行事故數量一直居高不下。因此，應對危險天氣，要勤用、善用氣象雷達；應對地形和障礙物，要適時開啟增強型近地警告設備。低高度時，要特別防止低於扇區最低安全高度；起飛、降落時，要防止低於各點的最低安全高度。對於地形複雜的機場，要熟悉發動機「一發失效」的離場程序，切實遵守航跡、速度、越障遞度和高度限制。
傳統非精密進近方式的風險值，之所以是精密進近的7倍～8倍，就是因為它不提供垂直方向上的引導，全靠人來計算、評估、調整飛行高度，使其與離跑道的距離匹配。如果其他因素幹擾了機組的注意力，疏於對飛行狀態的監控，很可能導致飛機撞地事故發生。因此，對於危險天氣來說，高高度要避雷躲雹，低高度要防「風切變」，著陸時要嚴守「決斷高度/高」「最低下降高度/高」這道紅線。對於地形和障礙物來說，隨著飛機的下降，越貼近地面，其風險量級越大。因此，在低高度飛行時，即使遇到再大的幹擾，也至少要有一位飛行員來監控飛行狀態，特別是飛行高度。
從實際飛行來看，筆者認為，還應該加上一個「知道我如何去那裡」（簡稱為「H」）。對於「如何去那裡」，這是一個實施層面的技術問題。對於飛行員來說，只要真正做到了「遵章守紀、按標準操作程序操作」，就能確保飛行的安全、正常和高效。
保持清醒的情景意識
那麼，在實際運行中，飛行員如何才能保證自己具有清醒的情景意識呢？
一是不打無準備之仗。飛行前仔細準備，識別影響飛行安全的潛在威脅。在天氣、飛機、人員、保障等方面，有相應的對策。航前準備時，機組成員之間、飛行員和乘務員之間，要進行明確而具體的協同分工。
二是步調一致。機組成員對當前的運行情景和未來的趨勢變化，要有正確的判斷，有明確的應對方案。
三是主動、全面監控信息。機組成員要按分工，積極監控相關儀表與無線電通信，並與其他機組成員分享相關信息。
四是實時掌控運行環境的變化。要積極監視天氣與交通狀況，並與其他機組成員分享信息。
五是避免出現注意力固著和注意力分配「單打一」。即使遇到非正常情況，也要按照機組分工，適時監控重點設備、重點儀表、重點信息和重點動作，對可能降低警戒的因素保持警覺。作為機長，要注意觀察其他機組成員的表現。
六是防止「按鍵錯誤」。要讀出自動化系統的初始輸入和輸入更改，並交叉確認。
七是保持警惕。機組成員要對系統、對其他機組成員的飛行行為進行積極的監控和交叉檢查。
八是機組思維引領飛機運行。在飛行中，機組始終進行「4W+H」的循環應答。
名詞解釋
情景意識是指一個人在信息處理的過程中，通過理解和判斷，精確地感知環境變化和對未來發展的預知能力。情景意識運用到運輸飛行上，是機組判斷與決策的基礎，與機組成員對現在狀況的評估、對未來狀況的判斷和預期應採取的行動有關。保持良好的情景意識，需要飛行員或飛行機組密切監視、評價、預料和思考航空器的狀態、航路飛行環境和機組成員的狀態。也就是說，要動態、實時地掌握航空器、運行環境和機組成員的真實狀態，預測下一步的正常趨勢以及可能出現的非常規狀況，適時調整自己的飛行決策。
作者簡介：
劉清貴，中國民用航空局特聘專家、中國民航科學技術研究院總飛行師、機長。