本案例中，患者因外周T細胞淋巴瘤化療期間出現右下肢逐漸腫脹，就診上海多家三甲醫院，在被告知需「截肢」後家屬要求回當地姑息治療。對該患者的右下肢傷口原本不抱癒合希望，經過放射治療，歷經近2個月的換藥過程，傷口竟奇蹟般的癒合了。由於過程複雜，難以呈現所有的換藥細節，現選擇傷口換藥中的4個問題，與大家分享。
患者男性，68歲。因「確診惡性淋巴瘤2年餘，右下肢腫脹3月」2017-01-17入院。
入院診斷：1.外周T細胞淋巴瘤Ⅲ期B組，非特指型，IPI高中危 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.化療後骨髓抑制。
入院時血常規:白細胞計數1.5×109/L，中性粒細胞計數0.95×109/L；CRP：超敏C反應蛋白26.56mg/L。
右下肢明顯腫脹（右下肢大腿根部周徑72cm，左下肢大腿根部46cm）。大腿根部、內側、小腿皮膚發紅腫脹，局部有破損。如下圖。
2017-01-19開始予腹腔、盆壁、右側大腿轉移瘤姑息放療，傷口換藥，結合病情給予抗感染、護肝、營養支持、止痛等對症治療。
2017-02-15，行CT複查，右下肢大腿根部CT對比，見下圖。
2017-01-18 治療前
2017-02-15 治療後
由於傷口範圍大，取其中的一處傷口進行比較。右下肢小腿及膕窩處的傷口，對比圖如下。
2017-02-04左側臥位 2017-03-14右側臥位
答案很明確：並不是所有的傷口都會癒合！
因此，對患者進行從頭到腳的全面評估很重要，包括生理和心理健康以及整體生存質量。在進行傷口護理時很重要的一點就是要進行患者和傷口評估，並與患者及家屬進行溝通，尤其是需要花費的經濟成本與傷口癒合的相關性，以取得家屬的理解和支持。
評估患者時應包括下列內容：
1、伴發的健康問題
2、患者正在使用的藥物
3、患者存在的危險因素
4、營養狀態
5、診斷性檢查結果
6、社會心理因素
7、環境資源
8、患者/家庭期望目標
就像本案例中的傷口，入院評估時大家對傷口癒合都不抱希望。幸運的是，患者和家屬對整個治療和護理過程非常信任和支持，最後的結果遠遠超過了大家的期望目標。
隨著傷口癒合理念的轉變，傷口溼性癒合理念和溼性平衡敷料已經被全球大多數醫務人員所接受並作為傷口處理的最佳實踐。新一代溼性平衡敷料可以保持利於傷口癒合的環境，因此，在對傷口進行評估後需制定傷口治療決策，結合患者的預期目標和個人意見，為其選擇理想的敷料。
理想的敷料應該能夠：
1、保持傷口的溼性環境；
2、促進傷口自溶性清創；
3、根據需要能夠舒適使用（例如填充各種腔道、潛行或者竇道以消除死腔）；
4、具備不同的尺寸和形狀；
5、具有吸收性；
6、保溫；
7、阻隔細菌；
8、減輕或消除傷口區域的疼痛感，無痛移除。
備註：該患者在整個治療過程中所用的敷料有藻酸銀敷料、水膠體潰瘍貼、水膠體透明貼、泡沫敷料等。由於本院可供選擇的敷料有限，向家屬說明後從外院自配後使用。
2017-01-23 右小腿的傷口及所使用的敷貼
傷口護理的一個首要目標是預防傷口相關性感染的發生。而感染是所有開放性傷口的常見併發症之一。開放性傷口被細菌定植著，意味著開放性傷口的表面總是存在少量的細菌。細菌嚴重定植的傷口可以使用抗生素或抗菌敷料進行處理，可以持續性釋放多種物質，如銀離子敷料。
備註：本案例中的傷口分泌物曾培養出「溶血葡萄球菌」和「產氣腸桿菌及金黃色葡萄球菌陽性」。但血培養報告都為陰性。舉例說明不同階段該患者所使用的敷料。
2017-02-23換藥所用敷料：藻酸銀+泡沫
換藥方法：右小腿的傷口先用生理鹽水清潔傷口，再用藻酸銀敷料覆蓋，外加泡沫敷料固定。由於滲液較多，有一段時間在泡沫敷料外加嬰兒尿褲包裹保護。
2017-03-03換藥所用敷料：水膠體潰瘍貼+水膠體透明貼+3M透明貼
換藥方法：傷口用生理鹽水清潔，破損處用水膠體潰瘍貼、外加水膠體透明貼固定，邊緣處用3M透明敷料加強固定，避免敷貼脫落。
提醒：在整個傷口癒合的過程中使用同一種敷料進行治療是不合理的。傷口評估是觀察傷口局部和患者整體狀況的一個積累過程，需要收集和評價相關資料，因為傷口特點發生改變，應用於傷口的敷料也要改變。
應根據患者和醫療環境仔細選擇合適的敷料，例如，一個有大量滲液的傷口需要使用吸收性能好的敷料如藻酸鹽或泡沫。當滲液變少時，應該使用水凝膠、水膠體或薄膜類敷料。
附表：不同敷料吸收滲液的特點
敷料種類
提供或
保留水份
滲液控制
少量
中量
大量
棉質，聚酯或合成纖維
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薄膜敷料
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水膠體
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水凝膠
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泡沫敷料
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藻酸鹽敷料
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親水性敷料
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傷口記錄是傷口評估的重要組成部分，每一次傷口評估因全面、準確、清晰地記錄。但由於文字記錄的有限性，應充分利用現代化設備進行記錄傷口的癒合過程。
照片可以提供傷口的視覺記錄。當進行攝影時，必須在照片上留下拍攝日期、時間以及患者的識別信息。照片上還應該顯示衡量傷口大小的工具，比如10cm長的紙條尺。如果設備恰當、使用準確，傷口照片能夠快速、準確地重現傷口的外觀。
如下圖，為右下肢大腿內側一處傷口的變化過程，分別為2017年1月23日、2月4日、3月1日所拍。
如下圖所示，為右下肢小腿處傷口的變化過程，分別為2017年2月4日、2月10日、3月1日所拍。
備註：由於人力所限，本文大部分照片由家屬協助拍攝，因此由於臥床的角度、拍攝的角度、燈光的改變等不同，會讓傷口出現不同的攝影效果。圖片記錄能讓醫護人員、患者及家屬更直觀的的看到傷口的癒合過程。
由於筆者非傷口專科護士，因此，在傷口護理經驗上存在不足之處請大家多多指出。篇幅有限，本文所呈現的只是換藥過程中的其中4點體會。
參考文獻：
1、蔣琪霞主譯.傷口護理實踐原則（第3版）.北京：人民衛生出版社，2016.
2、2016最新傷口感染臨床實踐的國際共識解讀.康樂保早日告別傷口.
作者單位：寧波市鄞州人民醫院