原創 彩虹貓66 付虹大夫
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分享一例付虹醫生來問醫生上的患者提問。
患者喬女士（化名）35歲，否認性生活史，來月經前5、6天有白帶帶血，量不多，持續2天。婦科B超：子宮、附件未見異常。患者基本信息提示，患者體重正常，既往體健，否認手術、外傷史等，青黴素過敏。
付虹醫生的解答部分如下：建議患者經期2-3天空腹抽血查性激素和甲狀腺功能，監測基礎體溫或者距下次月經5-9天抽血查孕酮，看有無內分泌疾病和排卵功能如何。排除器質性病變和多囊卵巢症候群、高泌乳素血症、甲亢等內分泌疾病，分析黃體功能不全可能性大，患者出血少，可以觀察，無須治療，如果出血多，排除藥物禁忌，可以口服止血藥對症止血。
病例分析：
正常的月經什麼樣子？月經周期21~35天，經期2~7天，經量5~80ml，月經之間的周期天數差異小於7天。異常子宮出血（AUB）是婦科臨床常見的症狀，也就是我們熟知的「月經不調」，指不符合正常月經周期「四要素」（即月經的頻率、規律性、經期長度和出血量）的正常參數範圍、並源自子宮腔的出血。
月經不調的診治流程，醫生首先會詢問病史，包括詢問最近的月經和異常出血的情況，詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠等相關的出血；詢問有無剖宮產史、子宮動脈栓塞史等（AUB-N）；詢問體質量、情緒、日常生活的變化，詢問異常出血的誘因以及有無就醫、服藥等，有藥物治療時詢問既往藥物治療歷史及其效果。
初診時需查體，全身查體醫生會關注一般情況包括生命體徵，有無如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、腹部壓痛及反跳痛等。有過性生活者醫生會使用陰道窺器行盆腔檢查，有助於確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變；無性生活者必要時經肛門直腸檢查盆腔，可發現盆腔包括子宮的異常。
輔助檢查醫生會常規行血常規檢查，評估出血嚴重程度並除外AUB-C（全身凝血相關疾病所致AUB）；B超檢查，排除或發現「PALM」（器質性疾病）、醫源性（iatrogenic）AUB（簡稱：AUB-I）、N表示未分類（not yet classified）的AUB（簡稱：AUB-N）的線索。
有排卵的周期性出血才是月經，醫生最常用的監測有無排卵的手段是基礎體溫測定（BBT）以及估計下次月經前5~9 天（相當於黃體中期）的血清孕酮水平測定。
醫生還會選擇早卵泡期檢測FSH、LH、催乳素、雌二醇、睪酮和促甲狀腺素（TSH），有助於分析無排卵的病因。
診刮或宮腔鏡檢查並不適用於每一位月經不調的患者，只對年齡≥45歲、長期不規律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超檢查提示子宮內膜過度增厚並且回聲不均勻、藥物治療效果不滿意者應行診刮並行病理檢查，以除外子宮內膜病變；首選宮腔鏡直視下活檢。
本例患者喬女士的月經特點就是月經前5、6天有白帶帶血，量不多，持續2天。
付虹醫生給與的建議就是下次月經前5~9 天（相當於黃體中期）的血清孕酮水平測定，以明確有無排卵，經期2-3天空腹抽血查性激素和甲狀腺功能，以排除有無多囊卵巢症候群、高泌乳素血症和甲狀腺疾病等。
有細心的讀者會問，怎麼沒有婦科檢查？
上面的診治流程中，的確有詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠等相關的出血；詢問有無剖宮產史、子宮動脈栓塞史等（AUB-N）。查體也建議有過性生活者需要婦科檢查，以確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變；無性生活者必要時經肛門直腸檢查盆腔，可發現盆腔包括子宮的異常。
因為患者喬女士否認性生活史，所以關於性生活相關的病史，付虹醫生也就無需詢問，沒有性生活史，使用窺器的婦科檢查也就不能做。因為喬女士的出血量很少，而且是規律的出現在月經經前5、6天，所以經肛門的肛查也暫時不建議。
喬女士的出血模式屬於IMB（月經間期出血），為有規律的、在可預期的月經之間發生的出血。指南也有建議，先對患者進行1～2個周期的觀察，測定BBT（基礎體溫），對照完整的BBT記錄後，IMB可分為4種情況：
（1）卵泡期出血：BBT高溫相結束後開始出血並如月經量，約7 天后持續少量出血；
（2）黃體期出血：BBT 高溫未降即少量出血，持續數天後隨BBT下降出血增多如月經量，然後血止；
（3）圍排卵期出血，為排卵前後雌激素水平波動所致；
（4）無規律的IMB。前兩者常與黃體功能不足有關。
我們可以看到喬女士的異常出血屬於黃體期出血，常與黃體功能不足有關。
如何治療，指南也有建議，在排除器質性病因後，如出血不多、患者可以耐受、無治療需求，可以觀察、隨訪，不用藥。如有治療需求，對於無生育要求者可採用短效COC（複方口服避孕藥）治療，達到很好地控制周期，尤其適用於有避孕需求的患者。
指南推薦使用短效COC 3個周期，病情反覆者可酌情延長至6個周期；效果不佳者需排除其他原因導致的IMB。
對於有生育要求的女性，通常可以酌情採用氯米芬或來曲唑促排卵，改善卵泡發育和黃體功能，減少IMB（經間期出血）的發生。
具體到喬女士的黃體期出血，病因就是黃體功能不足不能維持子宮內膜穩定而提前少量出血。治療建議就是出血不多可以觀察，出血多可以在黃體期補充口服孕激素，方法如下，月經周期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮10～20 mg/天或微粒化黃體酮膠囊200～300 mg/天，共10～14 天，酌情應用3～6個周期。
或卵泡期使用氯米芬或來曲唑促排卵，通過促進卵泡發育而改善黃體功能。
同時我們也要知道，情緒也影響著月經。保持情緒的平和和舒暢，避免抑鬱、焦慮等不良情緒，也對月經的規律有很大幫助。
參考文獻：《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》選自：《中華婦產科雜誌》2018 年12月第53 卷第12期
小月經，大學問！
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