縮宮素可以稱得上是產科的「神藥」之一，在防治產後出血中發揮重要作用。在剖宮產術中無論是國內教科書還是國外指南，都把它列為一線宮縮劑建議常規使用。
然而所謂「是藥三分毒」，縮宮素也有它的副作用。如何更好發揮縮宮素的作用，同時儘可能減少它的副反應，是每一個產科醫生都必須掌握的知識。
目前臨床上使用的縮宮素製劑有兩種：縮宮素和卡貝縮宮素，後者是合成的長效縮宮素。關於這兩種藥物的一些基本參數的比較總結於下表：
從表中可以看到，縮宮素製劑，無論長效還是短效，都具有作用溫和、起效快的特點，但對子宮下段無作用。這意味著，假如剖宮產術中發現明確的宮體收縮良好但下段收縮欠佳，使用縮宮素並不能解決問題。
那麼問題來了，什麼時候應該用縮宮素呢？
首先，縮宮素是各指南和教科書推薦的預防產後出血的藥物，起效快、作用溫和以及沒用明顯的使用禁忌證是重要原因。
因此，當病人存在產後出血，特別是宮縮乏力高危因素的情況（如雙胎，巨大兒，羊水過多）時斷臍後可以使用縮宮素，這樣可以一定程度上減少因宮縮乏力導致的大量出血。
需要注意的是用法。上面已經提到，縮宮素對子宮下段無收縮作用，如果採取子宮肌層注射的方式，應該在宮體部進行注射，推薦從切口上緣向肌壁內注射，這樣可以避免注射針眼滲血還要額外縫扎的尷尬局面。用藥劑量 10-20U 已經足夠。
眾所周知，剖宮產中使用縮宮素還可以靜脈滴注，用量各醫院有不同。有的地方習慣將 10-20U 縮宮素加入 500 ml 生理鹽水中進行滴注，本人單位的習慣是 10U 縮宮素加入 100 ml 生理鹽水中滴注。
再次提醒大家注意：靜滴時縮宮素的實際用量並不取決於加入補液中的縮宮素的劑量，而取決於靜滴的速度。關於這一點，涉及到縮宮素的副作用問題，後面還會詳細敘述。
卡貝縮宮素同樣是推薦用於預防產後出血的宮縮劑，特別是在具有高危因素的擇期剖宮產中。
藥理研究顯示：使用卡貝縮宮素以後，子宮平滑肌的收縮頻率和幅度都比催產素長。由於只能單劑使用，我經常和年輕醫生開玩笑：碰上宮縮乏力或真的產後出血時，先把卡貝縮宮素推了，用完就不用惦記它了。
卡貝縮宮素的作用維持時間和半衰期均顯著長於縮宮素，因此，除了預防性用藥，也可以在宮縮劑組合應用時發揮作用——它起效快，作用時間長，可以為進行其他止血處理爭取時間。
宮縮劑的作用持續時間最長不超過 3 小時（卡前列素氨丁三醇持續作用最長 2 小時，麥角新鹼持續作用最長 3 小時），這意味著術後存在宮縮乏力高危因素或術中已經出現宮縮乏力、甚至靠藥物維持宮縮的病人，在返回病房後很快又會面臨宮縮減弱的情況。
那麼這時候該怎麼辦？
有的人說，兵來將擋水來土掩，宮縮不好，出血多就對症處理，不是還有可以重複使用的卡前列素氨丁三醇、麥角新鹼、米索前列醇……嗎？可是這樣一來，估計值班醫生要整晚「仰臥起坐」了。
相信大家都碰到過很多用藥就宮縮很好，藥物作用時間一過又宮縮乏力繼續出血的病例。每當又出現宮縮乏力，護士就叫你起來處理，再好脾氣、忍耐力再強的人也要崩潰了吧？
有沒有儘量減輕夜班同事的負擔的方法呢？
有！小劑量縮宮素持續微泵靜脈注射。
傳統的縮宮素給藥方法無外乎肌肉注射和靜脈滴注，基本不會靜脈注射，儘管這種用法也是說明書許可的。
我第一次接觸微泵靜注縮宮素是在使用 Bakri 球囊的病人，用過這種「神器」的同道都知道，進行宮腔填塞時是建議配合縮宮素維持注射的，這樣可以更好地起到壓迫止血的作用。
後來，我們發現，在一些全子宮收縮欠佳的病例，例如合併子宮腺肌症的病例，單純使用小劑量縮宮素維持，效果也非常好。大部分病例在開始微泵靜脈注射縮宮素以後很快出血就不多了，而且可以長時間保持比較好的宮縮。於是這個處理方案就被我們保留了下來。
小劑量縮宮素持續微泵靜脈注射的好處有以下 3 點：
輸液泵大部分醫院都有配備，獲取方便，可以隨時使用，具有推廣的價值；
該用藥方案液體量很少，通常我們會將 10U 縮宮素加入 50 ml 生理鹽水，即使持續 24 小時注射，入液量也不多，特別適合對容量控制有嚴格要求的病人，如：重度子癇前期。
對其中一些特別危重的病例，我們常採取雙泵同時給藥的方法：一手硫酸鎂，一手縮宮素，既可以滿足容量控制的目標，又可以解決解痙和加強宮縮的矛盾；
小劑量使用，可以最大限度避免藥物副作用。我們使用輸液泵靜脈注射縮宮素，速度一般為 2.1 ml/小時，相比而言，有時為了預防出血或者控制快速出血，術中往往一通縮宮素狂轟濫炸，給藥速度非常快（特別是靜脈滴注縮宮素），病人在短時間內接受大劑量縮宮素，經常出現頭痛、潮熱、胸悶以及低血壓等不良反應，而小劑量縮宮素持續注射基本不會發生這些現象，病人依從性因此得到提高。
說了一通縮宮素的好處，最後要提醒各位同道，用藥需謹慎，否則一不小心就會陰溝翻船。
縮宮素有什麼不良反應？
縮宮素用藥助手說明書
而對於卡貝縮宮素則有：
卡貝縮宮素用藥助手說明書
我們在術中最常碰到的是面紅和低血壓。
藥物性低血壓是產科醫生尤其是具有剖宮產主刀資質的醫生需要特別警惕的。由於經常作預防性使用，我翻看過我們術中斷臍後使用了縮宮素和卡貝縮宮素的病例的麻醉記錄，在用藥後確實有很明顯的血壓下降。
本來預防性用藥的病例大多存在宮縮乏力和產後出血的高危因素，此時一旦出現低血壓，如何鑑別是醫源性的還是真正的血容量不足呢？
僅和大家分享一下我個人的體會：
01
術中需及時和麻醉醫生溝通，加強監測
作為主刀醫生一定要熟知各類宮縮劑的作用原理和主要不良反應，一旦用藥，必須及時知會麻醉醫生，特別是如果合作的麻醉醫生不熟悉產科手術，一定要把藥物最突出的副反應告知，並提出監測要點。
舉例來說，一個病人使用了卡貝縮宮素，靜脈注射時就應通知麻醉醫生，假如用藥後宮縮乏力無明顯改善，要考慮提醒麻醉醫生注意血壓。一如使用前列腺素製劑時要提醒麻醉醫生注意血壓和防誤吸。
02
主刀醫生要實時評估術中出血量
對病人的容量情況必須保持清醒了解，否則一旦低血壓出現，很可能無法判斷究竟是藥物引起的還是真正的血容量不足甚至失血性休克。
03
酌情考慮優先使用對血壓幹擾小的藥物
當你認為判斷病人的出血量可能存在困難或者明顯偏差時，如果術中存在宮縮乏力，要酌情考慮優先使用對血壓幹擾小的藥物，如麥角新鹼（目前重新進入臨床的馬來酸麥角新鹼，說明書用量為每次 0.2 mg）。
但確實有某些同道存在用藥量過大的問題，曾了解到外院有一次用 0.4 mg 的，這種情況下出現明顯不良反應的機率必然增加。在有其他藥物可以選擇的前提下避免或酌情推遲使用卡貝縮宮素，以免幹擾對血壓波動的判斷。
假如病人用藥禁忌證很多，那麼各種物理止血方法（結紮子宮動脈上行支、B-Lynch 縫合術、Bakri 球囊）就可以派上用場了。
策劃：mango
題圖來源：站酷海洛