醫生的行業平均收入恰好是城鎮居民收入的3倍。
Medscape在今年9月16日發布了2019國際醫生收入報告，「醫學界」傳媒也在今年的7月底發布了2018年度中國醫生薪酬現狀調研報告（回顧傳送門）。兩相對比，還是發現頗多值得思考的地方。
在2018中國醫生薪酬報告中，全國醫生稅前平均年收入11.7萬元人民幣，而根據同期國家統計局的數據，全國居民的人均可支配收入是2.8萬元，其中城鎮居民的平均可支配收入是3.9萬元。考慮到醫學界公布的統計方法和樣本來源，採集的數據主要集中在從黑龍江到雲南這條線以東的中國傳統經濟相對更發達、人口密集的東部區域，所以這裡對比同期城鎮居民平均收入會更加有意義一些。
可以看到，醫生的行業平均收入恰好是城鎮居民收入的3倍，單獨看似乎相當可觀。那麼和國外同行的收入比又怎麼樣呢？
圖1 各國醫生年均收入對比
（單位：美元；數據來源：Medscape 2019國際醫生收入報告）
如圖1所示，在Medscape的報告中，一共統計調研了美國、英國、德國、法國、西班牙、巴西、墨西哥這7個國家，既包括了傳統的西方經濟強國美英法德，也包括了近年來經濟欠佳的南歐國家西班牙，還有具有代表性的兩大南美洲發展中國家墨西哥和巴西。樣本來源可謂相當廣泛。
從圖1中可以看到，美國依然是遙遙領先，醫生的年均收入達到了驚人的31.3萬美元，其次是位列第二的德國16.3萬美元，和第三的英國13.8萬美元，墨西哥和巴西則不出意外的分列倒數第一和第二，分別只有2.2萬和5.8萬美元年收入。
如果以報告發布當天9月16日的中美匯率7.07計算，那麼中國醫生的平均年收入是1.65萬美元，甚至還要排在墨西哥之後。
圖2 各國醫生年均收入與社會同期家庭收入中位數【3】對比
正如前面提到的，中國醫生的平均收入水平大約是同期城鎮居民平均收入的3倍，那麼這一倍率和其它國家比又如何呢？
因為統計口徑的原因，國外大多數國家官方提供的國民收入統計數據都是以整個家庭為單位的（Household Income），並且往往以更具代表性的家庭年收入中位數為參考基準，所以我們在這裡也參考國家統計局的相應數據——2018年城鎮居民收入中位數3.6萬元人民幣（是人均收入的92%）——並且近似認為城鎮居民的家庭收入中位數約等於2倍的個人收入中位數，也就是平均下來每戶都是2個工作的成年人，並且他們的收入相等，以此得到7.2萬元人民幣，也就是1.01萬美元。
通過這樣的換算可以看到，如上面圖2所示，倍率的大小和醫生收入的絕對水平基本一致：在醫生高收入的國家中，他們相對於社會的平均收入倍率差也更大；在收入水平低的國家則和社會平均收入的差距相對也較小。中國以1.60的倍率位列倒數第二，僅高於墨西哥；美國依然是以4.97的倍率一騎絕塵；其它幾個老牌西歐經濟強國英法德則分布在3倍上下。
從這裡的數字可以看出來，中國醫生的收入水平和國際同行們，尤其是發達國家同行相比，還是有不小差距的。這不僅體現在絕對數值上，也體現在相對本國的社會平均收入水平上。
薪酬水平雖然不代表一切，但的確是對個人價值大小的一種相對客觀公允的衡量指標。如果說每個個體的收入水平會受到很多不確定偶然因素影響，但當把視野放大到整個行業時，這種誤差就幾乎可以忽略不計。
市場經濟下，一個國家社會對某個行業的平均薪酬定位在相當程度上可以反映出整個國家社會對這個行業的重視和需求程度。我國這些年一直在進行醫改，不談其它各種配套設施、頂層設計，單就以醫生們的薪酬收入水平來說，按照市場價值理論，他們的勞動是否被低估？
也許有人會爭論，醫療是具有公共服務屬性的一種公共品，不能完全按照市場經濟那一套理論來執行。誠然，提供公平高效的醫療衛生是現代國家很重要的一項公共職能，但這並不意味著市場的調節作用在這裡就因人的意志而轉移。
經濟學上有所謂的事與願違現象，曾大力提供並承諾永久全民免費醫療的原蘇聯開展速成式的醫生培訓，很長時間內醫生的工資甚至達不到社會平均工資水平。結果到了後期，普通人民群眾為了獲得最基本的免費醫療服務就得排大長隊，經常為了一點小病要等候幾個月時間才能見到醫生；而即使見到了醫生為了獲得相對優質的治療，還得去賄賂醫生、賄賂行政工作人員。這樣本來出發點良好的免費醫療就在執行過程中徹底走樣變形，人民群眾反而無法得到優質的醫療服務了。
相反，醫療服務充分市場化的美國，儘管一直被詬病醫療費用高企、醫生薪酬水平太高，卻在過去幾十年裡一直引領著國際醫療衛生領域的潮流，不僅在技術層面，各種新藥、新儀器、新治療方案層出不窮，而在更加宏觀的醫療管理領域，也發展出了醫藥福利管理、臨床路徑、診斷相關分組（DRGs）等等創新的理念或體系，給別的國家提供了很多參考借鑑。比較美蘇兩國醫療體系這些年的發展歷程，兩國之間醫生培訓體系以及對其社會價值定位的不同，不能不說在這其中也起到了相當舉足輕重的作用。
圖3 中國不同科室醫生年均收入
（數據來源：醫學界2018中國醫生薪酬現狀調研報告）
在醫學界和Medscape的這兩份報告中，另外有一點引起我們特別注意的是關於全科醫生和專科醫生收入水平的對比。如圖3所示，醫學界的報告中包括了樣本量足夠大的7個專科（比如神經科、外科、內科等）和全科，前者的平均薪酬水平是12.85萬元人民幣，後者是9.58萬。經過簡單計算可以得知全科是專科平均薪酬水平的74.5%。與此同時，再看看Medscape報告中全科和專科醫生各自的收入：圖4和圖5分別是按照性別區分的各國全科醫生和專科醫生薪酬水平的橫向對比。這麼看可能還是不夠直觀，所以我們把兩張圖中的信息合併，分別計算各國全科醫生收入佔本國專科醫生收入的百分比，並和我國的這一數據對比，由此得到圖6（這裡只重點比較了經濟發達的英法德和美國）。
圖4 各國全科醫生收入對比：按照性別分類
（單位：美元；數據來源：Medscape 2019國際醫生收入報告）
圖5 各國專科醫生收入對比：按照性別分類
（單位：美元；數據來源：Medscape 2019國際醫生收入報告）
圖6 各國全科醫生相對專科醫生年均收入百分比
從圖6中可以看到，我國全科佔專科醫生收入百分比和美國的這一數值很相近，都不足75%，說明全科醫生和專科醫生的整體收入差距較大；英法德三國的這一數值則遠高於中美，都大於90%，其中德國的數值甚至男女兩性都大於100%，也就是說全科醫生的總體收入反而是高於專科的；中國的數據缺乏兩性間的對比，但其它幾國按照性別分開後對比，無一例外女性全科醫生的收入都是高於專科醫生的，男性則略少於，但差距也都在10%以內。換句話說，中美兩國都是典型的全科收入明顯較少、專科更多的情形；而其它的英法德三國考慮到兩性間的差異後，基本可以說全科、專科醫生的總體收入水平近似，而這其中又以德國為代表呈現出全科整體收入更高的狀況。
對報告數字的分析其實和我們直觀的感受也相符：雖然現代全科醫學是在上個世紀60年代興起於北美大陸，但美國的專科一直較為強勢，無論是在社會認同、學術地位上，還是薪酬待遇方面，都比全科更加有優勢，而這很大程度上和高度發達的商業醫保支付體系相關：商保系統中最後為醫療買單的錢羊毛出在羊身上，都是保險購買人自己的錢，所以對控費的動力天然就沒有西歐各國政府那麼迫切，甚至有時頗有推波助瀾之意；高精尖的專科檢查治療相對於全科醫學往往能帶來更加高額的營收，那麼自然也就是產業界所期待的了。
而在西歐各國則相反，作為社會公共福利待遇較高的高保障型社會，政府需要為醫療買單，所以從一開始就有比較強的控費訴求，因此重視預防保健、強調完善的分級診療，而在這其中，全科醫療作為進行有效醫療資源配置的守門員自然獲得了格外的青睞，能和專科分庭抗禮也就不足為奇了。
回到中國，歷史上我們也是有全科醫療的：計劃經濟年代，各個廠礦企事業單位或是基層社區組織都有自己的醫務室，小病在醫務室看，大病拿了介紹信才去醫院。改革開放後，在市場化浪潮下，我們開始大量學習西方的先進經驗，尤其是美國的醫療制度，一度也走上了大力發展專科、全國各地紛紛大建醫院的道路，在這樣的思想下各地大體量的醫院層出不窮，甚至有了單院區5000張以上床位、號稱亞洲第一的巨無霸級醫院，而曾經的全科醫療則發展緩慢。
新一輪醫改已啟動多年，DRG正如火如荼中。在控費的同時提供高效優質的醫療服務是我們永遠不變的追求，這就需要政策制定者拿捏如何有效的合理分配資源：專科還是全科？而專科和全科醫生收入的相對變化也恰恰給這種政策和資源的傾斜變化提供了另一種有趣的觀察視角。
本文首發：醫學界
本文作者：駱毅 （新加坡萊福士醫療集團全科醫生）
責任編輯：李興鵬
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