圖片來源於網絡
編譯：
中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院 吳曉彬 楊世忠
譫妄是一種認知障礙，其特徵是注意力和意識的急性和波動性損害。術後譫妄通常發生在術後第2～5天。雖然它在普通外科手術患者中的發生率為2～3%，但據報導，在高危患者中發生率高達50～70%。此外，術後譫妄的發生與發病率和死亡率的明顯增加以及醫療資源支出的增加有關。
動物和人類的研究推動了術後譫妄的病理生理學相關假說的發展，隨之，新的治療方法也被提出和更新。然而，目前可用於臨床的治療方法選擇有限。到目前為止，術後譫妄治療最有效的方法是使用降低風險的舉措，如恢復定向力、右美託咪定和褪黑素。此外，目前對降低術後譫妄風險的圍手術期最佳實踐方案(如禁食時間、麻醉選擇、圍手術期液體和血壓管理)的共識有限。
隨著加速康復路徑的發展，風險評估、降低風險和搶救治療的框架已經應用於幾種術後併發症(圖1)。利用該框架，我們在EMBASE和Medline上進行了系統的文獻檢索，檢索2000-2019年間發表的相關英文文章。搜索詞是根據美國促進康復、圍手術期質量協會和歐洲麻醉學會指南以及其他常見的圍手術期考慮因素決定的；詳細的搜索策略在補充表1。搜索於2020年1月28日完成，對文獻積極跟蹤到2020年3月30日。本文以敘述性回顧的形式對這些文獻的發現進行總結，探討當前的臨床證據，包括使用譫妄風險預測評分，圍術期降低譫妄風險的幹預措施，以及對已確診譫妄患者的治療方案選擇。
圖1.優化術後譫妄(POD)管理的建議框架
流行病學與醫療費用
據報導，在普通外科患者中，術後譫妄的發生率為2.5～3%。60～70歲以上年齡患者術後譫妄發生率更高，達10～20%。擇期四肢手術術後譫妄的風險為2.5～3%；相比之下，軀幹手術術後譫妄風險為10～20%。急診手術術後譫妄風險達20～45%，高於非急診手術的1.5到3倍。需要術後重症護理的複雜手術，如心胸和肝臟手術，術後譫妄的發生率約20～50%。最值得注意的是，股骨頸骨折修復術後譫妄的風險高達70%。有幾種解釋：股骨頸骨折通常與衰弱的老年患者有關；圍手術期疼痛是一個重大問題；手術通常在緊急情況下進行，術前進行優化的機會有限。
術後譫妄的發生使住院時間延長2～3天，加強治療病房時間延長2天。術後譫妄30天死亡率7～10%，而沒有譫妄者的死亡率為1%。此外，術後譫妄與明顯的功能衰退有關，出院時需要康復治療的風險增加2～3倍。此外，術後譫妄的發生產生較高的醫療費用，估計每個病例的額外費用在2000～8000英鎊之間。
病理生理學
根據動物模型的發現，有幾種關於術後譫妄的病理生理學的理論；然而，目前來自人類研究的證據有限。
神經炎性
術後譫妄的一個可能的病理生理機制是神經炎症反應。全身炎症介質在術後顯著升高，並在術後期間保持在較高水平。據報導，術後外周血C-反應蛋白(CRP)和白細胞介素6(IL-6)濃度升高與術後譫妄的危險性增加有關。有趣的是，作者還發現，術前CRP和IL-6的升高也與術後譫妄的風險增加有關，從而支持了術前病理因素也可能導致術後譫妄的假設。先前的研究表明，術前外周損傷，如骨折，與腦脊液中炎性介質的增加有關；這表明外周病理改變可能導致中樞神經系統炎症負擔的增加。臨床試驗前研究表明，外周炎症可導致血腦屏障結構和功能完整性的喪失，進而導致炎症細胞和介質進入到中樞神經系統。炎性介質積聚導致突觸可塑性喪失，神經細胞凋亡，神經再生受損。人們認為澱粉樣蛋白β的沉積可能是神經炎症和麻醉暴露的結果；然而，最近的一項研究報導，在全麻下接受多次手術的老年患者並沒有表現出明顯的高澱粉樣蛋白β，而該報告稱，多次手術和麻醉與皮質異常增厚的風險顯著增加有關。
神經遞質
術後譫妄的另一個可能的病理生理機制是神經遞質的改變。乙醯膽鹼被認為與神經可塑性有關，並存在於幾條負責注意力和記憶的神經通路中。最近在心臟手術患者中的一項觀察研究表明，手術前和術後2天的乙醯膽鹼酯酶活性降低，與中樞作用的抗膽鹼能藥物(如阿米替林)一樣，低乙醯膽鹼酯酶活性是發生術後譫妄的獨立危險因素。老年非心臟手術患者的另一項觀察性研究也發現，譫妄患者術後乙醯膽鹼酯酶活性較低。幾種多巴胺受體和轉運蛋白基因多態性已經被發現改變術後譫妄的風險，最近的一項薈萃分析證實了這一點。兩項小型研究表明，譫妄患者的單胺代謝發生了改變，儘管多變量分析並未證實這是一個獨立的危險因素。
亞臨床腦血管事件
據報導，增加腦血管事件風險的疾病，如高血壓、心房顫動和既往中風史，都是發生術後譫妄的危險因素。雖然術後發生明顯中風的風險很小，但在7～10%的老年外科患者中可以看到腦缺血的放射學證據，這與術後譫妄的風險增加一倍以上有關。一項對肺移植患者的小型隊列研究表明，腦灌注壓每降低10mmHg，術後譫妄的風險增加一倍。另一項回顧性研究分析了腦灌注壓(用腦氧飽和度測定)與譫妄的關係，發現腦灌注壓超過自我調節極限是術後發生譫妄的獨立危險因素。
術前風險預測
術後譫妄的管理可分為風險分層、降低風險、早期診斷和治療(圖1)。有了適當的風險分層，就可以通過降低風險的措施和預防性幹預來管理術後譫妄；也可以更密切地監測高危患者，更迅速地實施治療。隨著加速康復路徑的發展，幾個國際共識小組已經提出了類似的框架，並成功地實施了對其他常見術後併發症的管理。
如上所述，術後譫妄的高危手術包括腹部和盆腔手術、大型急診手術和需要術後重症監護管理的複雜手術。此外，還有許多患者因素與術後譫妄的風險增加密切相關。研究發現，評估合併症負擔的，如ASA和Charlson合併症評分，以及神經、心臟、呼吸系統和代謝性疾病的病史是發生譫妄的危險因素。風險評估的另一個重要方面是患者的功能基線，如感覺障礙。急性發作時，代謝紊亂和疼痛也是發展為譫妄的危險因素。
為了進一步量化患者發生術後譫妄的風險，並允許有效的醫療資源分配，開發了各種風險預測評分。例如，Inouye和他的同事根據入院特徵提出了一個譫妄風險評分，由Mini-Mental State檢查評分、急性生理和慢性健康評估II(APACHE)評分、視力評分和血尿素氮/肌酐比值組成。Kalisvaart和他的同事在髖部手術隊列研究中證實了這一點，沒有風險因素的患者發生術後譫妄的風險低於1%，而有兩個以上風險因素的患者發生譫妄的風險超過30%。最近，Kim和他的同事報導了一項對6000多名髖部骨折患者的研究，並提出了一個9個項目的評分系統：術前譫妄、痴呆症、年齡、合併症、ASA分級、功能性依賴、吸菸、發生全身炎症反應症候群以及術前活動輔助的使用。
使用風險評分的主要限制之一是大多數風險評分是在治療患者或在一種特定的手術類型中進行驗證的，這削弱了評分對普通外科人群的可變換性。「基於醫院信息的譫妄預測」(DELPHI)評分由10個變量加權項組成。它在553名外科患者(包括腹部、血管和創傷手術)的隊列研究中得到了內部驗證，據報導，其陽性預測值為70%，陰性預測值為95%。由於這是一項單中心研究，需要外部驗證以確保可靠性。
降低風險的幹預措施
正如我們將在下面討論的，術後譫妄的優化管理需要由不同的學科和專家提供並實施多因素幹預。因此，譫妄的成功管理有賴於多學科團隊的參與和協調。多項觀察性研究和臨床試驗表明，實施多學科治療方案可以降低術後譫妄的發生率和嚴重程度，縮短譫妄的持續時間，並與死亡率和發病率的提高有關。在這一部分中，我們將討論基於各種降低譫妄風險幹預措施的證據。
術前幹預措施
多種用藥通常與高齡和存在多種合併症有關，這兩種情況都會增加術後譫妄的風險。多藥聯用本身也是老年人群發展為譫妄的獨立危險因素。大量的藥物被認為會直接增加譫妄的風險，而在服用多種藥物的老年患者中，藥物與藥物的相互作用也是一個非常令人擔憂的問題。
雖然推薦禁食液體2h以允許胃排空，但實際上患者禁食的時間往往要更長。長時間禁食會導致脫水和不必要的靜脈輸注體液，以及其他圍手術期併發症，如噁心和嘔吐。一項大型隊列研究發現，禁食液體超過6小時是發生術後譫妄的獨立危險因素，OR為10.6。
綜合老年評估(CGA)是一種多學科的方法，系統地評估和解決老年患者通常複雜的治療需求。除了專家主導的醫學評估外，手術前還會探討患者的功能、心理和社會問題，並提前制定個性化的計劃，以優化患者的手術和術後康復。現在有強有力的證據表明，基於CGA的圍手術期治療可以改善預後。幾項研究表明，以CGA為基礎的治理可以降低術後譫妄的風險，這歸功於更好地識別了譫妄的危險因素，並在高危患者中主動開展多模式的譫妄風險管理。
幾項觀察性研究發現，術前疼痛與術後譫妄的風險增加1.5至3倍有關。疼痛會造成直接的認知負擔，引發急性應激反應，並增加其他術後併發症的風險，如肺不張，這也可能導致譫妄。Steenberg和Moller對髂筋膜阻滯在股骨頸骨折手術前的應用進行了系統的回顧，他們明確了兩項相關的研究，綜合數據表明髂筋膜阻滯可以降低譫妄的發生風險。股骨骨折的早期治療修復也可以減輕疼痛，從而降低精譫妄的風險，儘管目前關於這一話題的證據有限 。
術中幹預措施
人們認為，過深的麻醉結合病人和手術的危險因素可能會增加術後譫妄的風險，並且不同個體的麻醉敏感度有很大差異。因此，一些研究調查了麻醉深度監測(使用處理過的腦電圖)和術後譫妄之間的關係。Meta分析報告麻醉監測的深度與術後的譫妄風險顯著降低相關；然而，Miao和他的同事的薈萃分析報告說，綜合結果有利於雙頻指數(BIS)監測，但差異沒有統計學意義(OR=0.69，P=0.05)。這種差異可能是由於不同研究的納入標準不同，例如，MacKenzie和他的同事的研究包括所有深度的麻醉監測，而Miao和他的同事的研究只包括在60歲以上的患者中使用BIS。需要進一步研究以進一步闡明麻醉深度監測的益處。
疼痛是手術後最常見的併發症。觀察性研究發現，術後疼痛評分越高，譫妄的風險越高。相反，阿片類藥物(特別是長效阿片類藥物)的使用也與術後譫妄的風險增加有關。這些結果表明，使用多模式非阿片類藥物鎮痛方案很可能是最大限度地減少術後譫妄的最優管理方案。減少大手術後阿片類藥物需求的主要策略之一是使用區域麻醉和椎管內麻醉。如果使用得當，區域麻醉可以提供有效的鎮痛，減少急性應激反應。Patel和他的同事對髖部骨折修復和術後譫妄的局部麻醉進行了薈萃分析。他們篩選了15項前瞻性和回顧性研究，其中大多數報告沒有統計差異；沒有嘗試定性分析。然而，值得注意的是，大多數納入的研究都太小，沒有足夠的統計功效。相反，有兩項更大規模的觀察性研究報告稱，區域麻醉的使用與譫妄發生率降低20-40%獨立相關。
非甾體抗炎藥和撲熱息痛通常被用作術後多模式鎮痛的一部分；此外，有研究表明，這些藥物可能通過直接減輕神經炎症來預防術後譫妄。非甾體抗炎藥(NSAIDs)是一類抑制環氧化酶活性的藥物。在動物研究中，布洛芬和帕瑞昔布都被證明可以減少繼發於腦缺血再灌注的神經炎症和「遠處」損傷的繼發神經炎症反應。一項對100多萬外科患者的觀察性研究報告說，使用帕瑞昔布明顯降低譫妄的風險 (OR=0.85)。Mu和他的同事對600名60歲或60歲以上接受髖關節和膝關節手術的患者進行了臨床試驗。他們發現，術中加術後服用帕瑞昔布可將譫妄的風險從11%降至6%( NNT=20)；然而，作者並未報告急性腎損傷的發生率。
撲熱息痛是一種中樞作用的鎮痛和解熱藥物，被認為是通過抑制中樞環氧合酶發揮作用的。在動物模型中，撲熱息痛減輕了海馬區的炎症和氧化應激。在最近一項心臟手術患者的臨床試驗中，術後定期服用撲熱息痛可將譫妄的風險從28%降至10% (NNT=5.6)。
右美託咪定是一種選擇性很高的α2-腎上腺素能受體激動劑；雖然它最初被用於重症監護室中鎮靜，但最近的研究表明，它可能具有神經保護作用。在動物模型中，右美託咪定的應用減少了炎症介質的表達、小膠質細胞的激活和神經細胞的凋亡。Wang和他的同事對67項研究進行了薈萃分析，發現術中使用右美託咪定與術後應激激素(皮質醇、腎上腺素)、CRP和腫瘤壞死因子-α的濃度顯著降低有關。此外，睡眠障礙通常與譫妄有關。Wu和他的同事們進行的一項小型臨床試驗報告稱，術後小劑量右美託咪定輸注可延長睡眠時間和深度睡眠時間。
Duan和他的同事對18項臨床試驗進行了薈萃分析，發現術中和術後應用右美託咪定顯著降低了術後譫妄的風險(OR=0.35)。早期關於右美託咪定與術後譫妄的研究大多是針對心臟手術後在ICU輸注右美託咪定作為鎮靜的心臟手術患者。這導致人們擔心它在非心臟手術中的適用性，因為它的鎮靜和血流動力學抑制作用需要在重症監護室中持續監測。然而，最近的幾項臨床試驗表明，術中較短時間的右美託咪定輸注對預防譫妄也是有效的。Zeng和同事進行了一項非心臟手術試驗的薈萃分析，發現術中和PACU輸注右美託咪定顯著降低了術後譫妄的發生率(RR=0.61，NNT=10)。
眾所周知，手術創傷可導致急性應激反應和全身炎症。此外，有報導稱複雜手術術後譫妄發生率較高。微創手術已被證明可以減輕術後疼痛，減輕應激反應和炎症反應。然而目前關於譫妄的臨床證據是有爭議的，一些觀察性研究報告說微創手術發生譫妄的風險較低，而另一些報告沒有差別(表1)。需要更有力的臨床證據。
有許多藥物可能會增加術後譫妄的風險，包括三環類抗抑鬱藥和某些抗組胺藥。在圍手術期，密切相關的藥物有苯二氮類藥物、加巴噴丁類藥物和東莨菪鹼。
苯二氮卓類藥物有時在術前用藥，用於緩解焦慮，可能會減少麻醉藥物需求。然而，一些大型的觀察性研究報告說，圍手術期服用苯二氮卓類藥物，術後譫妄的風險增加2到2.5倍。
加巴噴丁類藥物如普瑞巴林和加巴噴丁已被證明是治療術後急性疼痛的有效的鎮痛輔助藥，並且可以減少術後阿片類藥物的需求。然而，一項大型的觀察性研究報告說，圍手術期服用加巴噴丁與輕度增加譫妄的風險有關(OR=1.26)。它的使用需要與減少阿片類藥物之間權衡利弊關係。
東莨菪鹼是一種抗膽鹼能止吐藥物。已有東莨菪鹼導致圍手術期譫妄的病例報導，一些專家指南建議在老年患者中避免使用東莨菪鹼。
氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，具有催眠和鎮痛作用。最近的一項薈萃分析確定了6項臨床試驗，這些試驗使用亞催眠劑量(0.2～0.5 mg·kg-1)的氯胺酮進行誘導，結果表明它不會增加譫妄的風險，但由於存在研究偏倚和研究異質性的風險，證據質量較低。
已知揮發性和靜脈麻醉通過不同的分子靶點誘導催眠，有研究表明，揮發性麻醉藥，如七氟醚，可能會誘導或加劇神經炎症反應。然而，觀察性研究沒有證明揮發性和靜脈注射對術後譫妄發生率的影響有任何顯著的區別。Miller和同事進行了薈萃分析，確定了5項相關研究。他們發現揮發性和靜脈注射麻醉發生譫妄的風險沒有顯著差異。但指出，由於存在偏倚和不一致的風險，目前證據的質量非常低。
氙氣是一種流行的麻醉性氣體，其催眠作用主要是通過與其甘氨酸結合位點相互作用來抑制NMDA穀氨酸受體的活性，其最低肺泡濃度為63～71%。然而，在臨床實踐中，它通常與靜脈注射聯合使用。動物研究表明，氙氣可能通過減少神經炎症和神經細胞凋亡而具有強大的神經保護作用，此外，氙氣麻醉具有顯著的心臟穩定性，這可能間接降低由於血流動力學不穩定而導致的譫妄的風險。對42例非體外循環冠狀動脈搭橋術患者進行的一項臨床試驗表明，七氟醚麻醉與術後譫妄的發生率明顯高於氙氣(HR=4.2)。然而，幾項較大規模的試驗報告稱，氙氣麻醉和吸入揮發性麻醉在心臟手術或髖部骨折修復後的譫妄風險方面沒有區別。
術中體溫丟失是較為常見的，它與凝血功能障礙，以及一系列心血管和免疫學反應有關。一項小型觀察性研究報告說，在心臟手術患者中，發現術後譫妄的患者術中體溫較低(34.5℃ VS 35 ℃, P=0.035)。目前還不清楚輕度低體溫是否也與譫妄的風險有關。
亞臨床腦血管事件與術後譫妄的發生有關，術中血流動力學波動可導致一過性腦低灌注，特別是在分水嶺地區。然而，幾項大型的觀察性研究和最近的薈萃分析都報告了術中低血壓和譫妄之間沒有相關性。
嚴重的術中低血壓通常需要使用血管活性藥物，一些觀察性研究發現術後譫妄與術中血管升壓的藥頻繁使用有關。這三項研究都是在高風險手術的背景下進行的，這可能解釋了積極的結果。另一種解釋是，與一過性低血壓相比，血管升壓劑需求量的增加代表了更大程度的心血管損害。Langer和他的同事進行了一項小型臨床試驗，將患者分配到標準做法或使用血管升壓藥維持目標MAP>90%的術前值。他們發現，這兩種策略導致的術後譫妄的發生率相似。需要更大規模的臨床試驗來進一步驗證這一點。
目標導向液體療法是靜脈輸液的一種方法，根據特定的血流動力學指標優化循環容量和預負荷，從而降低過量輸液的風險。儘管早期的一項觀察性研究報告脊柱手術中使用目標導向液體療法可以降低75%的術後譫妄發生率，但最近的一項臨床試驗報告沒有顯著差異。然而，值得注意的是，這兩項研究的患者規模都很小，可能缺乏統計功效。
在嚴重貧血或失血的情況下，有時需要異體輸血。然而，眾所周知，輸注加工過的和儲存的血液產品會引發嚴重的全身炎症反應。觀察性研究報告稱，圍手術期輸血與術後譫妄的風險顯著增加有關。更值得注意的是，多項觀察性研究發現，術中異體輸血是術後譫妄的獨立危險因素，輸血量與術後譫妄風險之間存在劑量依賴性關係。然而，術中輸血與幾個因素有內在聯繫，如術前血紅蛋白、術中失血和血流動力學穩定性，這些因素可能會混淆這種聯繫。Gruber-Baldini和他的同事進行了一項小型隨機對照試驗，比較了非限制性輸血和限制性輸血，並報告了兩組之間沒有顯著差異；但這可能是因為這項研究缺乏統計功效。
雖然靜脈液體輸注會導致代謝改變，但目前關於液體選擇和譫妄的臨床證據有限。Joosten和他的同事進行了一項小規模的臨床試驗，報告術中輸注晶體和膠體組術後譫妄的風險沒有顯著差異。
術後幹預
術後妄想的一線預防性幹預是非藥物學幹預。恢復定向力是一種幫助患者熟悉環境和人的策略；這是通過最大限度地減少職工變動和患者轉移、持續介紹工作人員、獲得自然光和計時設備、提醒過去發生的事件和制定未來計劃來實現的。一項臨床試驗表明，僅重新定向可以將顯性譫妄的發生率降低40%。其他非藥物幹預措施包括認知練習、視力和聽力優化、睡眠優化、運動、補水和營養。這些幹預措施通常是作為一套多組成模式的治療方案來實施的。Hshieh和他的同事對14個隨機和非隨機試驗進行了薈萃分析，發現多模式幹預降低了譫妄的發生率(OR=0.46，NNT=14.3，表2)
褪黑激素是一種參與睡眠調節的荷爾蒙，在藥理上被用來使睡眠正常化和加強晝夜節律。最近的一項薈萃分析報告稱，圍手術期應用褪黑素，術後譫妄的風險降低40%。雷美替胺是一種人工合成的高選擇性褪黑素受體激動劑。與褪黑激素類似，雷美替胺在降低術後譫妄的風險方面也是有效的。
地塞米松是一種人工合成的皮質類固醇，通常用於術中預防噁心和嘔吐。皮質類固醇通常用於治療神經炎症性疾病。在全身炎症反應的動物模型中，地塞米松的應用已被證明可以減少星形膠質細胞和小膠質細胞的聚集，以及炎症介質的表達。在最近對三項心臟手術試驗的薈萃分析中，Tao和他的同事報告說，大劑量地塞米松(高達100毫克)與適度降低(20%)術後譫妄的發生率有關；然而，這種大劑量地塞米松用於非心臟病患者的安全性尚不清楚。
抗精神病藥物是多巴胺拮抗劑，對毒蕈鹼，5-羥色胺能和α-腎上腺素能受體也有不同程度的親和力。它們分為第一代和第二代藥物，第一代藥物與精神運動併發症的風險較高，第二代藥物與心血管和代謝併發症的風險較高。一些研究和薈萃分析已經報導，預防性使用第二代抗精神病藥物，如奧氮平和利培酮，可能會降低術後譫妄的發生率(OR=0.25)。由於存在併發症的風險，抗精神病藥物預防的臨床價值尚不清楚。
已確診的術後譫妄的管理
在臨床中，術後譫妄的診斷是具有挑戰性的，因為譫妄可能表現為躁動(高活動型)或戒斷(低活動型)，並且往往波動很大。規範的神經認知評估很耗時，而且通常只有專業人員使用。目前，已經提出了幾種用於診斷譫妄的簡單方法。這包括混淆評估方法和譫妄觀察篩查量表，在研究和臨床實踐中得到了廣泛的應用。經過充分培訓後，大多數醫療專業人員都可以執行這些操作。儘管有合適的診斷工具，譫妄通常被誤診為抑鬱症或痴呆症。Tabet和他的同事已經證明，創建一個集中的員工教育培訓項目，有可能提高臨床中的譫妄識別能力。
術後譫妄的一線治療方法是對潛在原因的評估和處理，這些原因可能包括感染、疼痛、脫水、代謝紊亂、便秘或尿瀦留。到目前為止，治療譫妄的藥物治療選擇有限。在過去，苯二氮類藥物被用來治療高活動型的譫妄，然而，人們越來越認識到，苯二氮類藥物可能會加重譫妄的症狀。
抗精神病藥物目前被用作治療躁動的一線藥物。一些早期的臨床試驗表明，抗精神病藥可以縮短譫妄症狀的持續時間。然而，最近的幾項薈萃分析駁斥了這一觀點，這些分析表明，服用抗精神病藥物既不能縮短譫妄症狀的持續時間，也不能減少與譫妄相關的不良後果。同樣值得注意的是，人們對抗精神病藥物的安全性感到擔憂。一些觀察性研究已經報導，抗精神病藥物的短期和長期服用都與發病率和死亡率的顯著增高相關。Ralph和Espinet對超過35萬名認知障礙患者進行了薈萃分析，報告稱接受抗精神病藥物治療的患者死亡風險增加了一倍。Agar和他的同事進行了一項試驗，比較了氟哌啶醇、利培酮和安慰劑在姑息治療環境中對患者譫妄的管理。他們報告說，兩種抗精神病藥物都沒有顯著降低譫妄的嚴重程度，而且抗精神病藥物與顯著縮短生存期有關。外科患者短期使用抗精神病藥物的風險情況尚不清楚，但在有關抗精神病藥物治療譫妄的決策中應考慮潛在的危害。
可以推測，目前，一旦發生明顯的譫妄，治療的選擇是有限的。雖然抗精神病藥物通常用於控制躁動症狀，但它們不能改變譫妄的時間進程，也不能改變其預後。因此，降低風險是術後譫妄處理中最重要的部分。正如Aldeca和他的同事先前所討論的，術後譫妄管理策略的有效實施需要積極的多學科協作和廣泛組織變革。為了實現這一目標，需要激情的領導，權益相關者的積極參與，以及有效的路徑管理。
總結
術後譫妄是老年外科人群常見的併發症，有明顯的後遺症和相關的醫療負擔。目前，對已確診的譫妄的治療選擇有限，而且似乎不能降低與術後譫妄相關的死亡率和發病率。近年來的研究已經發現了更多關於它的病理生理學，儘管這還沒有產生有效的治療方法。因此，我們建議通過降低圍手術期的風險來管理術後譫妄。
只要有可能，應對高危患者或接受高危手術的患者進行評估，並量化其譫妄的風險。術中有效的減少譫妄風險的措施包括BIS監測的麻醉、多模式鎮痛減少阿片類藥物和術中使用右美託咪定；術後的措施包括非藥物幹預和褪黑素。風險評估和風險分層管理的協議化圍術期路徑很可能是高危患者人群的最佳方法。
我們明確了其他幾種潛在有效的圍手術期幹預措施，如局部麻醉、撲熱息痛和非甾體抗炎藥的使用；這些需要在進一步的更大規模的臨床試驗中進行評估。最值得注意的是，對於術中血液動力學改變在譫妄中的作用，目前還沒有明確的共識。需要研究明確腦低灌注是否與術後譫妄有關，以及臨床上如何監測和管理腦灌注。
表1 減少術中譫妄風險幹預的現有證據摘要
幹預措施
證據等級
證據摘要
有效
使用撲熱息痛
臨床試驗
121名患者參加的臨床試驗中，撲熱息痛每6小時1克，連續2天，使譫妄的發生率從28%降低到10%。
使用非甾體抗炎藥
臨床試驗
對620名患者進行的臨床試驗表明，帕瑞昔布40毫克，每12小時一次，連續3天，可將譫妄的發生率從11%降低到6%。
使用椎管內麻醉
隊列研究
4萬名和100萬名患者的隊列研究；多變量分析後，椎管內麻醉是一個獨立的保護因素。
使用右美託咪定
薈萃分析
包括6項低偏倚風險的臨床試驗；術中使用右美託咪定減少40%術後譫妄。
術前綜合老年評估
臨床試驗
176名患者的臨床試驗；術前全面的老年評估和優化將譫妄的發生率從24%降低到11%。
避免術前長時間禁食液體
隊列研究
對1000名患者進行了一項隊列研究；禁食液體超過6小時是一個獨立的危險因素。
術中避免使用苯二氮類藥物和加巴噴丁類藥物
隊列研究
40000名和100萬名患者的隊列研究；術中苯二氮卓類藥物和加巴噴丁類藥物是術後譫妄的獨立危險因素。
無差異性
選擇靜脈輸注或揮發性麻醉藥
薈萃分析
包括5項臨床試驗，沒有明顯差異；總體證據質量很低。
在術中應用氯胺酮
薈萃分析
納入4項臨床試驗，無明顯差異；證據質量總體較低。
有爭議，需要進一步研究
麻醉深度監測下全身麻醉用藥
薈萃分析
由MacKenzie及其同事和Bocskai及其同事進行的薈萃分析報告說，麻醉深度監測降低了譫妄的發生率；Miao和其同事報告沒有顯著差異。
微創外科技術
隊列研究
來自隊列研究的相互矛盾的證據。
嚴格的血壓控制
臨床試驗
100名患者的初步研究；目標MAP>90%的基線MAP沒有導致顯著差異。
目標導向液體治療
臨床試驗
180名患者參與的試驗；目標導向的液體治療沒有產生顯著差異。
限制性輸血
臨床試驗
199名患者參加的試驗；血紅蛋白目標為8g/d1與10g/dl的結果沒有顯著差異。
避免低體溫
隊列研究
194例心臟手術患者研究；術後出現譫妄的患者術中體溫較低。
表2 關於術後譫妄風險管理的現有證據摘要
幹預措施
證據等級
證據摘要
預防非藥物性譫妄
薈萃分析
包括14項研究(並非所有隨機對照試驗)，這些研究具有不同的偏倚風險；使譫妄的風險降低45%。
褪黑激素
薈萃分析
包括四項隨機對照試驗和兩項不同風險的觀察性研究；將譫妄的風險降低45%。
雷美替胺
薈萃分析
網絡薈萃分析；共同發現雷美替胺受青睞(OR=0.07)。
抗精神病藥物
薈萃分析
網絡薈萃分析；共同發現偏愛奧氮平和利培酮(OR=0.25和0.27)，但不偏愛氟哌啶醇。
使用大劑量地塞米松(在心臟手術中)
薈萃分析
包括三項心臟手術隨機對照試驗，具有低到中度的偏倚風險；減少20%的譫妄風險。
文獻來源：
Jin Z, Hu J, MaD. Postoperative delirium: perioperative assessment, risk reduction, andmanagement [published online ahead of print, 2020 Aug 11]. Br J Anaesth. 2020; S0007-0912(20)30566-3.doi:10.1016/j.bja.2020.06.063
聲明
本微信公眾號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。