戴偉川 曹國輝 郭楨力
廣州軍區桂林療養院ST-T改變在臨床上十分常見，也是心電圖分析報告的重點和難點。掌握ST段及T波的形態學特徵，對於識別ST-T改變的臨床意義具有重要的價值[1-2]。ST-T改變可根據發生機制分為原發性(心室除極正常而復極異常者)和繼發性(心室除極異常而導致復極異常者) 兩種。
本文結合療養員ST-T改變特點及近期文獻資料對原發性ST-T改變的形態學特徵作一綜述。
1 正常ST段及T波特點
1.1 正常ST段從J點到T波開始這一段時間稱為ST段，反映心室復極的開始。
ST段正常時光滑地轉折成T波，多數情況下很難將ST段的終點和T波的起點截然分開。ST段正常值：
① ST段壓低。以R波為主的導聯ST段壓低應≤0.05 mV，但Ⅲ、aVL導聯可壓低0.1 mV。
② ST段抬高。以R波為主的導聯ST 段抬高應≤0.1 mV，但V1～V3 導聯可抬高0.2～0.3 mV，尤其是青壯年、運動員等身體素質較好者多見[3]。
③ ST段時間為0.05～0.15 s。
1.2 正常T波
體表心電圖T波對應於心室動作電位的快速復極3相。應從3個方面對T波進行觀察[3-4]。
① 形態：
正常T波雙肢不對稱，前肢(升肢)上升緩慢，後肢(降肢)下降較快，波頂呈圓鈍狀。
② 方向(極性)：
T波在各個導聯方向可不相同，主要取決於QRS波的主波方向，即當QRS波以正向波為主時T波通常直立，而QRS波以負向波為主時則T波倒置。正常情況下aVR導聯T波倒置，aVL、Ⅲ、V1導聯T波直立或淺倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6導聯T波直立。
③ 振幅：
通用標準是T波振幅不低於同導聯R波振幅的1/10；V1～V4導聯T波振幅逐漸增高或
倒置者應逐漸變淺，一般V4、V5導聯T波振幅最高，個別可達1 . 2～1 . 5 mV；V1 導聯T 波振幅應＜0 . 4 mV，若≥0.4 mV應警惕後壁心梗的可能；年青人出現TV1、V2＞TV5、V6多為正常變異，若＞40歲者出現TV1、V2＞TV5、V6，則可能是左心室收縮期負荷過重或早期冠心病等病理異常[3，5]，但確切意義必需結合臨床背景和其他檢查。
2 ST-T改變的形態學特徵
2.1 ST段改變的形態學特徵
2.1.1 ST段壓低的形態
ST段壓低最初不明顯時，可僅表現為ST段變得僵直，與T波上升支形成明顯的夾角。ST段壓低的程度與同導聯QRS波振幅的高低有關，因此，V4～V6導聯的ST段壓低最明顯，而下壁導聯R波幅度較低，ST段壓低可以不明顯。一般按ST段壓低的形態可分為以下幾種。
2.1.1.1 下垂型ST段壓低
亦稱下斜型ST段壓低。J點明顯壓低，ST段從J點開始向下呈斜坡形壓低，直至與T波交接。壓低的ST段與R波頂點的垂線所成的夾角＞90°。臨床上有應用洋地黃類藥物史，心電圖見ST段呈下斜型壓低伴T波倒置或負正雙向、Q-T間期縮短，稱為魚釣樣ST-T改變。該特徵性改變在用藥後即可出現，並非一定是洋地黃中毒[6-7]。
2.1.1.2 水平型ST段壓低
J點明顯壓低，ST段從J點開始水平形壓低，直至與T波交接。壓低的ST段與R波頂點的垂線所成的夾角＝90°。下垂型及水平型ST段壓低多見於心肌缺血，也見於低血鉀、心肌勞損、心肌炎等病理情況。若ST段呈缺血型顯著壓低(≥0.3 mV)，應警惕急性心內膜下心梗的可能[3]。
2.1.1.3 近似水平型ST段壓低
J點明顯壓低，ST段從J點開始斜型向上，壓低的ST段與R波頂點的垂線所成的夾角在81°～89°。臨床意義與水平型ST段壓低相似而程度較輕，ST段壓低≥0.075 mV，持續時間≥0.08 s才有診斷意義。
2.1.1.4 J點型ST段壓低
又稱連接點型或上斜型ST段壓低，J點明顯壓低，ST段與R波頂點的垂線所成的夾角≤80°。該型ST段壓低多為生理性，一般是由於心房復極波增大所致，多見於竇性心動過速。一般認為在J 點之後0.08 s 處壓低≥0.2 mV才有病理意義[4]。
2.1.1.5 凸面向上型ST段壓低
表現為以R波為主的導聯ST段呈凸面向上型壓低，伴T波不對稱型倒置。多見於心室肥大。
2.1.2 ST段抬高
當肢體導聯或V4～V6導聯ST段抬高超過0.1 mV，V1～V3導聯超過0.3 mV，均視為ST段抬高，可分為以下幾種類型。
2.1.2.1 上凹型(新月形)ST段抬高
ST段呈凹面向上型抬高多伴T波直立。見於急性心梗早期、急性心包炎、早復極症候群、電擊復律後、顱內出血、高血鉀症及左心室舒張期負荷過重等。
2.1.2.2 斜直形(直線狀)ST段抬高
正常凹面向上的ST段變直、燙平，與T波正常連接角消失，導致兩者不易區分且間接地使T波變寬，繼之，ST段直線向上升高並傾斜地與高聳寬大的T波相連，ST段形狀呈不對稱性。多見於超急性期心梗、變異型心絞痛，也見於迷走神經張力過高、急性心包炎等。
2.1.2.3 弓背形ST段抬高
ST段上凸升高似弓背形，ST段與T波相融合，兩者之間無明顯界限可見，構成一條凸起在基線以上的弓形曲線，故又稱為單向曲線。見於急性心梗早期、變異型心絞痛、心室壁運動異常或室壁瘤形成等。
2.1.2.4 水平型ST段抬高
ST段呈水平型抬高，此型少見，見於急性心梗早期、變異型心絞痛等。
2.1.2.5 「墓碑狀」ST段抬高
ST段呈上凸型快速上升，高達8～16 mm，與T波升支相融合，r波矮小，持續時間短暫，通常＜0.04 s，抬高的ST段峰值高於r波。Q波有時巨大，終未T波直立。此型多見於前壁心梗，冠脈造影多顯示左前降支近端嚴重狹窄。易並發急性左心衰竭、嚴重室性心律失常，完全性房室傳導阻滯等，死亡率顯著增高。可作為判斷心梗預後的一項獨立指標。
2.1.2.6 「巨R型」ST抬高
「巨R型」ST抬高的概念於1993年由Madias首次提出，其心電圖特徵是：
①ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降肢與抬高的ST段、T波融合，形成一尖峰、邊直、底寬的尖三角形，各波的界限難以分辨，酷似「巨R型」波形。
②「巨R型」ST段常出現在ST段抬高最明顯的導聯。
③ST段抬高程度與S波減少成正比，凡ST段抬高最明顯的導聯，其S波減少也最明顯甚至消失，但QRS波群起始向量不變。
④QRS波群時間可稍增寬，Q-T間期可輕度延長。
⑤「巨R型」ST抬高常呈一過性，僅持續數分鐘，心肌缺血一旦改善或惡化即可消失。
⑥「巨R型」ST抬高常見於超急性期心梗，尤其是前壁心梗，偶見於下壁心梗。此外，還可見於心肌急性嚴重缺血時，如不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏
及經皮冠狀動脈成形術中[9-10]，甚至也可見於病毒性心肌炎，應注意鑑別。
2.1.2.7 「穹隆型」或「馬鞍型」ST段抬高
以V1～V3導聯ST段呈「穹隆型」抬高(J波或抬高的ST段頂點＞0.2 mV，其ST段隨後即向下傾斜伴T波倒置)或「馬鞍型」抬高[J點抬高≥0.2 mV引起ST段逐漸下斜型抬高(在基線上方，仍然＞0.1 mV)，緊隨正向或雙向T波]，酷似右束支阻滯圖形，心臟結構無明顯異常，易反覆發作多形性室速或室顫而導致暈厥或猝死為特徵，頻率很快，常≥260次/min，有家族性遺傳特徵。多見於Brugada症候群患者。
2.1.3 ST段延長
ST段延長的診斷標準尚未統一，一般認為ST段在基線上持續時間≥0.16 s時，便稱為ST段延長。見於低鈣血症、心內膜下心肌缺血、Q-T間期延長症候群、三度房室傳導阻滯伴緩慢心室率、阿-斯症候群發作後等。
2.1.4 ST段縮短
當ST段時間＜0.05 s時，便稱為ST段縮短。正常情況下，ST段持續時間與心率呈正相關，心率增快ST段縮短、心率減慢則ST段延長。凡是使用兒茶酚胺類及洋地黃藥物、高鈣血症、心肌急性缺血、缺氧、損傷時致細胞膜受損引起鈣離子持續內流，均可使ST段縮短或消失。早復極症候群、心電-機械分離、特發性短Q-T間期症候群等也可導致ST段縮短或消失。
2.1.5 ST段電交替
① ST段抬高與壓低、抬高與正常或正常與壓低等交替性改變。
② ST段電交替現象持續時間較短，一般僅持續數秒至數分鐘。
③ ST段電交替隨ST段抬高而加劇，抬高越高，電交替越明顯。
④ 可同時伴QRS波群、T波、U波電交替。
⑤ 常伴發各種室性心律失常。
⑥ 多見於胸前導聯，與左冠狀動脈前降支嚴重病變有關。ST段電交替繫心肌缺血所致，多見於變異型心絞痛、急性心肌損傷等，是心電不穩定，出現室性心律失常的前兆。
2.2 T波改變的形態學特徵
2.2.1 T波低平、平坦T波
振幅低於同導聯R波振幅的1/10 稱為T波低平；T波平坦是指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導聯，T波振幅在0.1～－0.1 mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯R波振幅＞0.3 mV。
T波低平或平坦可見於諸多的生理和病理情況，判斷其臨床意義更多要依賴於臨床診斷而不是心電圖改變。當T波低平伴有ST段改變，如果持續存在，多數不是心肌缺血或冠心病所致，但如果與胸痛有關，則有可能是心肌缺血所引起。
2.2.2 T波倒置
Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波振幅－0.1～－0.5 mV定義為T波倒置，－0.5～－1.0 mV為T波深倒置，＞1.0 mV為巨大倒置T波[16]。
2.2.2.1 冠狀T波
又稱缺血性T波倒置、箭頭狀T波。其倒置的T波雙肢對稱、基底部狹窄、波谷尖銳，常伴有Q-T間期延長，可伴有異常Q波。也有學者認不管T波倒置或直立，只要符合上述心電圖特徵均稱為冠狀T波。冠狀T波多見於不穩定型心絞痛、急性廣泛前壁或下壁心梗，此外，高血壓病、肥厚型心肌病、肺栓塞、腦血管病等也可引起某些導聯T波倒置，應注意鑑別。
2.2.2.2 Niagara(尼加拉)瀑布樣T波
① 倒置T波基底部寬闊、兩肢明顯不對稱、前肢或後肢向外膨出或向內凹陷使T 波不光滑。
② T 波深度多≥1.0 mV，偶可＞2.0 mV，常出現在V3～V6導聯，也可出現在肢體導聯，而在Ⅲ、aVR、V1等導聯，則可出現寬而直立的T波。
③ T波演變迅速，可持續數日後自行消失。
④ Q-T間期或Q-Tc間期顯著延長。
U波增高，其振幅≥1.5 mV。
⑤ 大多不伴ST段偏移及異常Q波。常伴有快速性室性心律失常。Niagara瀑布樣T波常見於腦血管意外、顱腦損傷、腦腫瘤、阿-期症候群發作後、伴發交感神經過度興奮的一些疾病，如各種急腹症、神經外科手術後、肺動脈栓塞等。出現巨倒T波，死亡率增加22%。巨倒T波若發生在腦血管意外患者中，則提示顱內、蛛網膜下腔出血量大或腦梗死面積廣泛，預後不良。
2.2.2.3 心尖肥厚型心肌病的巨大倒置T波
① 巨倒T波出現在V4～V6導聯，倒置的T波電壓異常升高，呈TV4＞TV5。
② T波雙肢不對稱，前肢下降較緩、後肢上升較快，基底部較窄。
③ 伴有中胸及左胸(V4～V6)導聯R波幅度升高，呈RV4＞RV5＞RV6。
④ 伴有ST段十分明顯的壓低。
⑤ 多次心電圖無明顯動態變化。
⑥ 無異常Q波，Q-T間期正常，電軸正常等。心尖肥厚本身決定著這種巨大倒置T波的形成，並和R波的增高有密切的關聯[19]。
2.2.2.4 功能性T波倒置[20]
① 孤立性負T症候群：
又稱心尖現象。倒置T波多見於V4導聯，偶見於V4、V5導聯；右側臥位可使倒置T波恢復直立。可能繫心尖與胸壁之間的接觸幹擾了心肌的復極程序所致。多見於瘦長型的健康青年。
② 幼稚型T波：
倒置的T波僅見於V1～V4導聯，且以V2、V3導聯倒置最深；倒置T波的深度＜0.5 mV。常見於嬰幼兒，少數人T波倒置可一直持續到成人，可能與無肺組織覆蓋「心切跡」區有關。深吸氣或口服鉀鹽可使倒置的T波轉為直立，可與病理性T波倒置鑑別。
③「兩點半」症候群：
系額面QRS-T夾角增大的一種表現，係指額面QRS電軸指向＋90°(類似鐘錶長針指向「6」)，而T電軸指向－30°(類似鐘錶短針指向「2」)，類似鐘錶的「兩點半」。心電圖特徵是：Ⅰ導聯QRS波幅的代數和為零；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波主波向上，而T波倒置，以Ⅲ導聯倒置最深、aVF導聯次之；口服鉀鹽或運動可使T波恢復正常。多見於瘦長型健康人。
④站立性T波改變：
T波極性和形態隨著體位的改變而改變。多發生在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯；站立位或深吸氣時，可使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置加深，或由平臥位轉為站立位時T波由直立轉為倒置，反之，可使倒置T波轉為直立；口服普萘洛爾可使異常T波轉為正常。多見於心臟變：正常人過度換氣後可出現一過性T波低平甚至倒置。以胸前導聯多見，口服普萘洛爾可防止這種改變。可能與交感神經興奮早期引起心室肌復極非同步性縮短有關。
⑥飽餐後T波改變：
飽餐後30 min內，即可出現T波倒置，以Ⅰ、Ⅱ、V2～V4導聯明顯，空腹時T波可恢復正常。餐中加服鉀鹽可防止這種異常T波的產生。可能與餐後糖類吸收使血鉀暫時性降低有關。
2.2.3 高聳T波
正常T波比同導聯QRS 波振幅小，而時限較寬，當以R波為主的肢體導聯T波振幅絕對值＞0.5 mV，胸導聯＞1.0 mV時，稱為T波高聳[21]。
T波高聳可見於超急性期心梗、變異型心絞痛、高鉀血症、早復極症候群、左心室舒張期負荷過重、腦血管意外以及左束支阻滯者。某些正常人，尤其迷走神經張力增高時，心率緩慢，胸前導聯T波高尖，但不伴基底部變窄，偶伴ST段抬高，臨床上缺少器質性心臟病證據，應注意與病理性T波高聳相鑑別[22]。
2.2.4 雙峰T波
雙峰T波是指T波出現切跡且峰距≥0.04 s，T波雙峰形狀一般分為3種：前峰高於後峰；前峰等於後峰；前峰小於後峰。雙峰T波臨床意義：
① 常見於健康兒童和青年人，通常不伴有其他心電圖異常，其發生機制可能與右室復極延遲有關。
② 繼發於其他疾病，如中樞神經系統疾病、甲亢、酒精中毒、風心病、心包炎、藥物作用等。
③ 右胸導聯出現T波雙峰，可見於右束支阻滯或右室負荷加重的先心病，尤其右胸導出現圓頂尖角形雙峰T波應高度懷疑存在有室間隔缺損可能性[23]。左胸導出現T波雙峰可見於左束支阻滯或左室肥大患者，甚至是心肌缺血的表現。
④ 長QT症候群(LQTS)[24]。LQTS患者中，其心電圖特徵性的改變之一即為T波切跡和雙峰。因此識別此種T波雙峰極為重要。另外，LQTS者T波雙峰很多時候表現為動態變化，尤其是年輕患者部分時段可以表現為正常Q-T間期，而交感神經的變化對於此種情況的影響較大，因此相應動態心電圖監測以及腎上腺素誘發等極為重要。
2.2.5 T波電交替(TWA)
TWA是指竇性心律規整時，T波的形態、振幅及極性的逐搏交替改變。
TWA分為兩種：
① 毫伏級TWA。T波交替變化的幅度相差≥1 mm。毫伏級TWA的發生率低，難以成為臨床預測惡性心律失常的理想指標。
② 微伏級TWA。由於其交替的幅值極其微小，常規心電圖難以分辨，需經特殊信號處理技術才能獲得。TWA與惡性室性心律失常、心臟性猝死(SCD)密切相關，可用於惡性室性心律失常高危患者的危險分層等[25-26]。
2.2.6 T波記憶
又稱為心臟記憶和電張調整，是指在一段時間的異常心室激動終止後，能引起隨後的竇性心律出現時間依賴性T波改變，即T波向量方向與異常心室激動時的QRS波主波同向，表現為T波與恢復竇律後的QRS波方向相反，常見於間歇性左束支阻滯、預激症候群、心室起搏、單形室早連發及室速者。心電圖表現為持續T波倒置，主要在下壁導聯，也可見於前側壁導聯，持續數日到數月。心室起搏或心律失常持續時間越長、頻率越快，T波幅度變化越大，且這種變化持續時間越長，這種現象稱之為T波記憶的「累積效應」。
T波記憶與心肌缺血或心肌疾病等許多病理狀態下的T波改變不同，一般不伴有ST段或J點的偏移，未經任何處理可自行恢復，臨床上無其他器質性心臟疾病依據[27-28]。
3 ST段測量方法
正常ST段多呈等電位線，但可隨J點的變動而發生移位，故測量ST段應從J點後0.04～0.08 s處開始。ST段抬高應從等電位線上緣量至ST段上緣，ST段壓低則應從等電位線下緣量至ST段下緣。目前ST段偏移測量參考基線尚無統一標準，有T-P段、P-R段以及QRS波起始點3種。
歐盟心電圖標準化工作小組推薦：QRS波群、J點、ST段、T波的振幅測量統一採用QRS波群起始點作為參考基線。「2009年國際指南」則推薦以T-P段和P-R段作為基線。
於小林認為P-R段並不是真正意義的等電位線，仍包含有心房肌的電興奮因素在內，在很多臨床背景下該線段都會發生漂移從而影響ST段的判斷；當以QRS波群起始點作為ST段測量的一個參考點時，難以把握平衡度，若用心搏間的兩個或多個點的連線作為參考線可能解決這個問題，但在基線不穩的情況下，頻率相對較高的QRS波群較之低頻的基線(如T-P段等)更容易出現位移；T-P段無論從理論上還是從實際臨床意義上都是心臟電靜止的等電位線。因此，測量ST段應以T-P段作為標準參考基線，只有當心率加快影響到T-P段時才考慮改用其他參考線。
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