直播回看：「穗歲康」到底買不買？
截至12月4日上午9點，廣州普惠型「百萬醫療補充保險」——「穗歲康」投保量為97.5萬，百萬大關即將攻破。上線4天，風靡廣州，針對這款「網紅」產品，許多市民仍然有不少疑問，為此，「289財經課堂」邀請了穗歲康的承保單位——中國人保財險廣州市分公司的宋玉琪，為大家提供專業、權威的投保相關信息。
宋玉琪介紹，「穗歲康」是經廣州市政府同意、由廣州市醫療保障局指導設計，專門為廣州醫保參保人量身定製的百萬醫療產品，是為了讓醫保參保人享受到更好的保障、用到更好的藥。
該產品在設計上有諸多亮點：一是參保門檻沒有限制；二是門診、住院能夠得到保障的；三是自付自費範圍廣；四是可以通過醫保卡繳費保全家；五是在理賠方面方便快捷，可以在醫院實現一站式的結算；六是通過微信運動多走動日均8000步，次年的續保保費可以打9折。
據了解，廣州醫療保障局於9月底針對「穗歲康」項目進行公開招標，選取了4家實力相對較強的保險公司——中國人壽、人保財險、平安養老和太保壽險組成的共保體進行承保和運營。宋玉琪表示，醫保局對保險公司的選擇標準維度很多，包括綜合實力、專業程度、隊伍規模、項目經驗等。它雖由商業機構承保，但與普通的商業健康險不同，是一個政策普惠性產品。
宋玉琪透露，「穗歲康」項目從開標到上線，實際上只有短短35天，整個項目組參與方都在全力以赴、與時間賽跑，確保其如期面世。
宋玉琪表示，「穗歲康」重點保障的是大病醫療跟自費醫療費用，它是醫保的銜接性補充保險，它的責任範圍分為5個板塊：第一是住院、門特的基本醫療費用，保額是100萬；第二是住院的合規藥品和檢驗檢查費用，保額也是100萬；第三是門診的合規藥品，保額是30萬；第四是針對特殊人群，18周歲及以下的1型糖尿病患者的特殊性耗材的補償，保額是5.5萬；第五是指定病種，5項癌症的篩查費用，全年最高是支付100元。這5項保額合計是235萬元，保費每年180元。
任何保險產品在投保時都需要重點關注其免賠和除外責任。宋玉琪介紹，穗歲康的住院和門特基本醫療費用、住院藥品和檢驗檢查費用等各項責任都有對應的年度免賠額，分別是1.8萬元，門診合規藥品費用，分為國談藥與創新藥以及其他藥品，分別對應年免賠額1.8萬萬、5萬元，其他兩項責任則是沒有免賠額的。免賠額是指需要自負的金額，年內累計超過免賠額才由「穗歲康」賠付。
除外責任方面，則包括美容、整形、減肥、治療雀斑、鑲牙、潔牙等，健康體驗、婚前體檢，還有屬於工傷保險/生育保險支付的費用。但與常規商業保險相比，穗歲康的除外責任範圍仍是相對較窄。
在報銷方面，「穗歲康」實現一站式理賠，只需在廣州全市醫保定點醫院就診，「穗歲康」參保人出院結算費用時，由醫保系統實時結算，無須收集資料再向承保公司申請理賠。
康先生，52歲，廣州市職工醫療保險參保人，2020年12月1日180元購買一份廣州「穗歲康」。嚴先生在2021年2月因罹患肝癌在廣州市三甲醫院住院治療，發生住院醫療費用29萬元。
納入醫保範圍醫保報銷費用12萬元，
納入醫保範圍個人自付7萬，
未納入醫保報銷藥費和檢驗檢查費用9萬，
未納入醫保報銷的其他費用1萬
只使用醫保的情況下，康先生需要承擔的費用為7+1+9=17萬元。
加上「穗歲康」保障後：
納入醫保範圍個人自付7萬，適用於第一項責任（7-1.8）*80%=4.16萬元
未納入醫保報銷藥費和檢驗檢查費用9萬，對應第二項責任（9-1.8）*70%=5.04萬元
也就是在醫保報銷12萬的基礎上，再由「穗歲康」報銷9.2萬元，個人負擔7.8萬元。
與其他城市同類產品相比，「穗歲康」幾乎是零門檻——不限戶籍、不限年齡、不限既往病史、不需等待、不需體檢。其適合參保的人群十分廣泛，廣州市1300餘萬名社會醫療保險參保人員，包括廣州市職工醫保、居民醫保以及省市直機關等公費醫療體系的參保人員，按照自願原則，都可以按規定參加「穗歲康」補充醫療保險。
全國各地的城市定製型商業醫療保險產品遍地開花，得到政府不同程度的支持，運營方式各有千秋，在價格方面、責任方面也差異較大。宋玉琪介紹，因為類似產品都需要結合當地的醫保政策進行測算，因此出現「一城一策」的差異。
類似產品往往分兩大類，一個大類是只報銷住院目錄內的費用，再加上一些指定特定藥品，比如說18種或者15種這種的一個責任的框架；第二類就是住院目錄內、外，再加門診的費用，保障範圍更寬，穗歲康就屬於這類。
與廣州的另一款醫保補充產品「惠民保」相比，「穗歲康」在保障範圍、投保條件、報銷方式以及保費的價格上面都略有不同，主要包括：
1. 穗歲康是由廣州醫療保障局官方定製的百萬醫療產品，惠民保是商業保險公司自行開發運營的商業性健康保險產品；
2. 投保限制上，穗歲康是無限既往症的，但是惠民保它是有5類既往病除外的這樣一個約定，所以被保險人在既往導致的一些費用的話，惠民保就沒有辦法去賠付；
3. 投保理賠上，穗歲康可以用醫保卡來購買，惠民保額外支付；穗歲康一站式理賠，出院即報銷，惠民保需要找保險公司索賠；
4. 責任方面，穗歲康保住院、門特、門診，還有癌症篩查，包括了目錄內、目錄外的費用，惠民保則保障的是目錄內的住院費用加18種特藥的費用；
5. 在免賠額方面，穗歲康是1.8萬元，惠民保是2萬元；惠民保最高的報銷額度是200萬，穗歲康是235萬。
穗歲康目前有四種投保渠道：一是「穗歲康」公眾號；二是「廣州醫保」「中國廣州發布」官方微信號；三是大量微信公號發布的「穗歲康」的推廣；四是「穗歲康」的宣傳海報或者折頁，比如廣州地鐵上的穗歲康二維碼，均可掃碼參保。
在醫保和「穗歲康」的保障的同時，宋玉琪認為，個人健康醫療保障還有必要進一步完善，比如給付型的重疾險也是有必要配置的。
在289財經課堂的直播間，宋玉琪還對網友的提問進行了解答，匯總如下：
1.我現在住院期間，可否購買穗歲康？
答：如果在投保期間住院，可以購買，但是起保前的住院費用不在保險期間內，不予報銷。
2.公費醫療能買嗎？我們沒有醫保卡，怎麼理賠結算？
答：可以購買，但因為穗歲康的理賠是在享受醫保政策之上做的賠付標準的設置。所以公費醫療的後期要通過零星報銷的形式去申請，要收集好自己的收據發票，就像大家回單位報銷一樣，後期在穗歲康的公眾號也會有相關的報銷指引。
3.中途參保社會醫療保險，如新生兒、學生，可否中途購買穗歲康？
答：不可以，本產品僅限於2020年12月1日至2021年1月31日投保，其餘時間不允許中途參保。
4.廣州市基本醫療保險參保人中途停保，穗歲康部分還能理賠嗎？
答：不能，穗歲康產品的保障時間與參保人的廣州市基本醫療待遇保障時間一致，如參保人在發生理賠時不享受基本醫保待遇，則無法享受穗歲康產品保障。
5.癌症復發患者，現在沒有住院，但仍在接受醫院開的靶向藥治療，可以買穗歲康嗎？
答：可以，穗歲康不限病種、不限既往病史。
6.在廣州買了醫保的情況下投保，但是在保險期間內停止購買廣州醫保了，怎麼辦？
答：穗歲康產品的保障時間與參保人的廣州市基本醫療待遇保障時間一致，如參保人在發生理賠時不享受基本醫保待遇，則無法享受穗歲康產品保障。
7.我是外省的「新農合」醫保，也有在廣州購買醫保，在外省住院報銷完「新農合」醫保後，可以報穗歲康嗎？
答：要在廣州基本醫保和大病醫保報銷後，才可以啟動穗歲康的報銷。
8.參保需要體檢嗎？
答：穗歲康參保無須體檢，無須健康告知，穗歲康作為廣州市醫療保障局主導設計的廣州市民專屬的普惠型商業補充健康保險，只要您是廣州市社會醫療保險參保人員以及本市其他醫療保障的人員，不論既往是否有疾病，也不論是何種疾病都可以投保。
9.正在醫院醫療的人員可參保嗎？
答：只要參加了廣州市基本醫療保險在投保期間即可投保，不限既往症。
10.非廣州戶籍可個人投保嗎？
答：只要參加了廣州市基本醫療保險即可投保。
1.穗歲康保費繳納方式有什麼？
穗歲康打通了醫保個人帳戶餘額支付通道，通過激活醫保個帳沉澱資金為醫保參保人提供更大保障。廣州職工醫保參保人只要通過驗證，即可使用其本人的醫保個帳餘額，為自己以及同為廣州醫保參保人的直系親屬繳納穗歲康保費， 輕鬆實現家庭投保。此外，可通過微信、銀聯等繳費方式支付。
2.穗歲康如何投保？
答：目前，穗歲康四家承保公司組成的共保體，正在按照2020年12月1日正式投保收費、2021年1月1日正式待遇核付的目標，抓緊推進各項實施準備工作。後續「廣州醫保」微信公眾號、「穗歲康」、「廣東人保財險」微信公眾號等渠道會推出「穗歲康」投保繳費等更多資訊，敬請關注了解，不要錯過最新消息。
3.明年的保費是多少？
答：每月日均步數達8000步，第二年續保可享9折優惠。以明年正式公布為準。
4.計步是微信計步嗎？明年是否需要投保人提供依據，還是系統自動監測打折？
答：因為我們系統是在微信頁面掃碼投保的，大家開通微信計步的功能，我們系統就會自動識別微信步數，大家投保時可以看一下我們的參保須知，以屆時平臺發布的具體操作為準。
5.如果買了穗歲康想退，能退保嗎？
答：目前在生效前可以進行撤單退保的操作。
6.穗歲康試點三年，有沒有可能三年後就停保了？
答：穗歲康是政府指導設計的產品，是非常惠民的產品，保障非常全面，相信只要產品受歡迎，這個項目可以持續運營下去，相信這個產品也是可以持續下去的。
1.穗歲康怎麼賠？
答：醫保定點醫院「一站式」結算。穗歲康作為廣州醫保的有效補充，將實現社會醫療保險與商業補充健康保險的「一站式」結算，即在廣州全市各家醫保定點醫院中，穗歲康參保人出院結算費用時，符合賠付條件的將直接由醫保系統實時結算，參保人直接享受「穗歲康」賠付待遇，無須收集資料再向承保公司申請理賠，最大限度方便參保人。
2.超出1.8萬進行賠付，這個是累計還是每次？
答：1.8萬免賠額為個人自負年度累計。
3.門診的自費部分計入年免賠額1.8萬裡面嗎？
答：門診治療使用了國談藥、創新藥年免賠額是1.8萬，其他合規藥品年免賠額是5萬元。
4.住院保胎這個是可以用穗歲康報銷嗎？
答：未辦理生育保險（即未建檔，還在享受基本醫保待遇）合理的保胎醫療費用屬於醫保支付範圍的穗歲康可以報銷（比如黃體酮）。
5.疾病引起的流產可以賠麼？例如：稽留流產
答：如果已經建檔的屬於生育保險範圍，不在穗歲康理賠範圍。未建檔屬於基本醫保待遇範圍，住院流產、門診藥流屬於穗歲康保障範圍。
6.是否一定要住院才賠付？
答：本產品不僅包括住院，還承保門特基本醫療費用、門診特定病種和普通門（急）診治療的合規藥品費用、指定病種篩查費用。
7.抑鬱症可以賠付嗎？
答：抑鬱症的醫療費用符合穗歲康理賠範圍的可以賠付。心理諮詢不予賠付。
8.買了商業保險，可以在穗歲康之前先索賠嗎？
答：分兩種情況：如果是一站式結算，參保人出院後拿到的發票就會顯示個人自付的金額，出院就同步結算了；如果是線下零星報銷，不排除參保人先報商業險，再去辦理基本醫保和穗歲康的報銷。
9.買了其他保險公司的商業產品，也有免賠額。那麼穗歲康的免賠1.8萬後，還有一些自費的，那麼其他保險公司的商業保險理賠時，是否還要免賠一次？
答：要看購買的產品類型，例如人保的人人安康是可以累計免賠的。
1.穗歲康與廣州惠民保有什麼區別？
（1）穗歲康是由廣州市唯一經市政府同意的項目，由廣州市醫保局主導設計保險方案，經公開招標選定商保公司承辦的普惠性保險產品，專門針對廣州醫保參保人定製開發，由政府部門統一保費標準、待遇標準和保障範圍，惠民保是商保公司自行開發的純商業性產品，廣州市醫保局沒有參與產品方案設計。
（2）惠民保有五類既往病症除外責任，穗歲康沒有任何既往病症限制。
（3）穗歲康可以使用醫保個帳購買，可以實現定點醫療機構一站式結算，出院即報銷，惠民保不具備以上兩點。
（4）惠民保僅承保住院基本醫保費用和指定的18種特藥，穗歲康承保了住院，門特，門診和癌症篩查，包括治療費用，藥品費用和檢驗檢查費用，且擴展了醫保外費用。保障更全面，保障額度更高。
2.有了醫保，還有必要參保廣州穗歲康嗎?
答: 非常有必要。穗歲康是參保人在享受社會醫療保險（含重大疾病醫療補助、補充醫療保險、大病醫療保險）待遇的基礎上的補充健康保險，滿足了市民多層次醫療需求，實現了社會醫療保險與商業健康保險的有效銜接，讓更多廣州市民受益。
待遇具體包括：住院和門特基本醫療費用補償、住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償、門診合規藥品費用補償、指定病種篩查補償。
3.「穗歲康」與其他商業健康保險有衝突嗎?
答:沒有衝突。被保險人發生的醫療費用可以先後向不同的保險產品申請理賠，但多次理賠的總金額不會超過被保險人的醫療總花費。穗歲康的保障範圍和其他商業健康保險的保障是互補關係。
4.和「惠民保」有什麼區別？
答：惠民保是其他商業保險公司自己開發設計的產品，而穗歲康是唯一經廣州市政府同意，由醫保局主導設計的普惠型產品，具有與醫保費用一站式結算、不限既往病症、不限投保年齡等特點。
5.穗歲康和「惠民保」都買了，可以疊加報銷嗎？
答：可以的，兩個產品是互補的關係。但要具體參照保險條款，每個產品有對應的責任範圍和免賠。
6.現在農村都有幫村民購買了二次報銷的險種，穗歲康跟這個二次報銷的險種有什麼區別和優勢？
答：大部分的農村二次報銷有類別限制和總報銷金額限制，穗歲康不受類別限制，且總保障額度更大。
【記者】張豔 周美霖 唐子湉
【視頻】辜繼漫
【實習生】黃祖兒
【作者】 張豔；辜繼漫；周美霖；唐子湉
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