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我國公立醫院藥學服務現狀及需求分析
趙寧，趙瑞，劉麗宏*
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 藥事部北京100020
【摘要】目的收集我國公立醫院藥學服務工作開展現狀的相關數據，探尋醫院管理者、醫師和藥師對臨床藥學和藥學服務的認知、評價和需求。方法藉助「問卷星」軟體進行線上調查與發放紙質版問卷進行線下調查相結合的形式，收集醫院藥學部門人員構成、藥學服務內容、藥學服務需求及公立藥房設置必要性等相關信息，了解醫院各部門對藥學工作的認知以及相應藥學服務的需求等問題。結果本調查共收集來自4893家各級醫療機構的17 223份有效問卷，其中三級醫療機構佔56.2%，二級及以下醫療機構佔43.8%。藥師年齡在31~45歲之間的佔50.9%，職稱以主管藥師為主（37.3%），其次為藥師（34.6%）。藥學服務集中在藥品供應保障上（67.9%），其次是臨床藥學（21.1%）。81.1%的藥師認為可以勝任藥師諮詢工作，但53.8%的藥師對職業發展前景不夠樂觀。臨床醫師對處方審核的接受程度最高（86.5%），對用藥指導的接受程度最低（68.9%）。48.1%的醫療機構對藥學服務的重視程度一般，90%以上的醫院管理者及藥師贊成設置公立醫院藥房。結論公立醫療機構藥學部門人員結構基本合理，以合理用藥為核心的藥學服務模式已基本建立，但臨床藥師配備數量普遍不足，醫院藥學被重視程度不夠，且應進一步加強藥師與臨床醫師的協作。
我國的藥學服務工作雖然起步較晚，但隨著臨床藥師隊伍的發展與醫改政策的深入，目前已受到越來越多的重視。2011年起，國家先後出臺了一系列通知要求推進藥學服務工作的開展，促進其更加貼近臨床，努力提供更加優質、安全、人性化的藥學專業技術服務［1］。在一項由中國藥科大學牽頭開展的我國三級醫院臨床藥學服務現狀及問題研究［2-3］中顯示，我國臨床藥學服務體系建設初現成效，但在制度建設、硬體設施配備及人員配置等方面需進一步改善。為進一步了解在新形勢下各級公立醫院藥學部門的重要性，醫改前後藥學部門及藥師都發揮了哪些作用、產生了哪些轉變，多種醫藥分開模式的科學合理性等問題，受國家衛生健康委員會藥政司委託，由《公立醫院藥學部門必要性研究》課題組組織本次調研，將所得的信息進行匯總分析，以期對未來藥學服務體系的發展和相關政策的制定提供重要的參考依據。
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資料與方法
1.1 資料
本調研於2019年1—4月間展開。調研主要針對公立醫院內藥學服務的提供者，即分別針對醫院管理者（Q1）、藥師（Q2）和醫師（Q3）設計了相應的問卷。所有調查對象均為各級醫療機構在職工作人員，本著自願填寫的原則參與調查。其中，醫院管理者包括醫院院長、主管醫療副院長、主管藥學副院長、藥學部門負責人、醫務部門負責人、護理部門負責人。醫師和藥師均為具有相應專業技術職稱的在職工作人員。
1.2 方法
1.2.1 問卷設計方法通過了解醫院藥學服務的歷史沿革及現狀［4-6］，結合醫改新政等社會熱點，確定本研究調研的核心問題：醫院藥學部門人員結構、藥學服務內容、藥學服務需求及公立藥房設置必要性。據此設計初始問卷，並通過預調查，組織專家論證，對初始問卷進行修改，以保證問卷設計的全面性、合理性和專業性。
1.2.2 問卷調查方法通過問卷星軟體在醫藥衛生相關的平臺展開線上調查，同時發放紙質版問卷展開調查，後期將兩者結果匯總整理統一進行統計分析。對參與數據收集、錄入和處理的人員進行培訓，指出問卷的難點與重點，確保資料整理的準確性。
1.3 統計學方法
採用Cronbach's α檢驗調查問卷的信度，採用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）值和Bartlett's球形檢驗指標檢驗調查問卷的效度［7］。採用Epidata 3.0軟體對調查數據實行雙錄入，建立基礎資料庫，採用邏輯性檢錯的方法對所錄入的數據隨時進行校核。運用統計分析SPSS 22.0軟體對問卷調查結果加以分析處理。
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結果
2.1 問卷回收情況與信效度分析
共回收來自醫院管理者、藥師、醫師的問卷17 247份，有效問卷達17 223份，覆蓋了我國4893家醫院，具體問卷回收情況見表1。樣本內三級醫療機構佔53.3%，二級及以下醫療機構佔46.7%。調查回收的有效問卷中有807份醫院管理者問卷，15 406份藥師問卷，1010 份醫師問卷。經信效度分析顯示：各問卷的Cronbach's α信度係數均>0.6，KMO檢驗係數均>0.5且Bartlett's 球形檢驗指標的P
2.2 公立醫療機構藥學人員基本情況
對調查醫院的藥學人員按性別、年齡、職稱、工作年限、職務進行統計。結果顯示，在性別構成方面，女性佔66.8%，男性佔33.2%。在年齡構成方面，年齡>45歲者佔20.3%，31~45歲者佔51.0%，≤30歲者佔28.7%。在職稱構成方面，藥士佔7.6%，藥師佔34.6%，主管藥師佔37.3%，副主任藥師佔15.0%，主任藥師佔5.5%。在工作年限構成方面，工作>10年者佔53.3%，≤10年者佔46.7%。在職務構成方面，具有管理職務的佔28.9%，無管理職務的專業技術人員佔68.4%，工勤人員佔2.7%。醫院藥師從事的工作崗位主要分為藥品供應保障、臨床藥學及其他等。對受調查醫院的藥學人員按工作崗位構成進行統計，結果顯示，在崗位構成方面，從事藥品供應保障工作（門診藥房、住院藥房、藥庫、靜脈用藥集中調配中心）的藥師佔比最大，佔67.9%；其次為臨床藥師，佔21.1%。在受訪的779家醫療機構中，參與本調查的三級醫院共計415家，共有633家配備了臨床藥師，佔81.3%。其中，臨床藥師數量不足5名的醫療機構390家，佔50.1%；配備6~10名臨床藥師的醫療機構164家，佔21.1%；配備>10名臨床藥師的醫療機構79家，佔10.1%。
2.3 藥師勝任力及職業發展滿意情況
對受調查醫院藥師勝任力及職業發展滿意情況進行統計，結果顯示：81.1%的藥師認為可以勝任藥師諮詢工作，但實際的勝任能力尚需要從患者、醫師等被服務者的角度做更多的調查和研究，53.8%的藥師對職業發展前景不滿意。
2.4 藥學服務項目開展現狀
對受調查醫院藥學人員提供的藥學服務項目構成進行統計，排名前3位的藥學服務項目依次為處方點評、門診藥物諮詢、臨床藥學，佔比分別為16.6%、14.4%、13.5%。另外，部分藥師還開展了血藥濃度項目及藥物基因檢測項目，佔比分別為5.4%、3.4%。在中藥藥學服務項目開展方面，中藥煎煮佔比最高，達到了11.7%；中藥院內製劑相對開展較少，佔比為4.2%。
2.5 藥學服務需求現狀
2.5.1 醫師對藥學服務項目的需求程度對回收的醫師問卷進行統計，結果表明臨床醫師對處方審核的接受程度最高，達到86.5%；對處方調配的接受程度為70.8%；對用藥諮詢、用藥指導的接受程度相對最低，分別為69.7%和68.9%。在醫師處方被拒絕調配的原因構成方面，超劑量用藥的情況最多見，佔27.5%；其次為超適應證用藥及聯合用藥不合理，分別為24.2%和23.9%。在藥學服務滿意度構成方面，81.3%的醫師對藥學服務滿意，另外17.7%的醫師對藥學服務不滿意。
2.5.2 醫療機構對藥學服務項目的需求程度對受調查醫院關於藥學服務的重視程度進行統計，結果表明34.2%的醫療機構對藥學服務比較重視，48.1%的醫療機構對藥學服務的重視程度一般，17.7%的醫療機構對藥學服務不重視。
2.6 公立醫院藥房設置的必要性
對受調查對象關於公立醫院藥房設置必要性進行統計，結果表明90.0%以上的醫院管理者及藥師贊成設置公立醫院藥房，佔比分別為91.7%和93.4%；醫師贊成設置公立醫院藥房的比例稍低，為82.3%。對受訪醫療機構類型關於公立醫院藥房設置必要性進行統計，其中，三級綜合醫院贊成設置公立醫院藥房的比例為92.62%；二級醫院為88.18%；社區衛生服務機構為84.13%。結果表明醫療機構等級越高，贊成設置公立醫院藥房的比例越高。
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討論
3.1 公立醫療機構藥學部門人員結構基本合理，臨床藥師配備數量普遍不足
本次調查的醫院藥學人員中，年齡在31~45歲之間的佔51.0%，藥師職稱及主管藥師職稱佔比為71.9%，與盧今等［8］的研究結果基本接近，呈現了「兩頭小、中間大」的合理分布，人員結構基本合理。在工作崗位分布上，67.9%的藥師從事藥品供應保障工作，18.7%的醫療機構未配備臨床藥師，50.1%的醫療機構配備臨床藥師數量不足，臨床藥師的配備不足將大大束縛醫療機構藥事管理工作的深入開展［5-6，9］。
另外，本調查中有46.2%的藥師對職業發展滿意，低於趙傑等［10］研究中71.6%的職業滿意度。這種差異可能與受調查藥師所在的醫療機構級別有關，本調查囊括了各級醫療機構且分布較平衡，而趙傑等［10］的研究主要集中在5家三級綜合醫院。從現有的藥學部門人員結構來看，要解決這個問題，一方面需要不斷培養高素質的臨床藥師人才，明確其在藥物治療行為中的責任和地位；另一方面還需要不斷提高醫療機構對藥學服務工作的重視程度，而這一問題深層次的根源在於缺乏對藥師角色的準確定位和強有力的組織保障。
3.2 以合理用藥為核心的藥學服務模式已基本建立
我國的藥學服務體系正處於迅速發展和變革創新之中，藥師的服務重心正在從以保障藥品供應為核心轉移至參與藥物治療的全過程［11］。與此同時，整個公立醫療機構的臨床藥學服務能力仍有待提升，醫療機構對藥事管理績效考核形式處於探索階段［12］。
本調查結果顯示醫療機構正在提供處方點評、門診藥物諮詢、臨床藥學、合理用藥監測、中藥煎煮多種形式的藥學服務項目，部分藥師開始認識到處方前置審核的重要性並能提供相應的藥學服務，有條件的醫療機構已經陸續開展了血藥濃度監測及藥物基因檢測工作，表明我國公立醫療機構已經基本形成了以合理用藥為核心的藥學服務模式。
3.3 藥師與臨床醫師的協作應進一步加強
藥師加入多學科團隊診療協作（multi-disciplinary team，MDT），可以促進合理用藥，為患者提供更優質的醫療服務［13］。在實現這一目標的背後，需要藥師在與其他專業人士保持相互合作的同時，堅持自身的專業自主權。當藥物治療被擴展到醫師和護士等傳統角色的身邊，合作也變得更加複雜，對藥師提出的要求也更高。本次調查中，在藥師提供的藥學服務項目中，一些傳統項目，如處方審核等，臨床的接受度是非常高的，這一結果與沈豔華等［14］的研究一致。
但當藥學服務的內涵進一步擴寬至藥物治療方案的制定、個體化藥物諮詢信息的提供等方面時，醫師對用藥諮詢及用藥指導的接受程度稍低，提示藥師在提供此類藥學服務時還具有極大的改善空間，還需要通過培養立體化的臨床思維從而為臨床醫師解決藥物相關疑問提供有效參考。事實上，臨床其他醫務工作者對藥學服務的需求是普遍存在的，但藥師如何能憑藉過硬的專業技術水平，滿足臨床的需求，從而得到臨床的認可，這一定是一個環環相扣、互為因果的邏輯關係。
本次調查中，醫療機構對於醫院藥學的重視程度不夠，與之相反的是，均比較贊成設置公立醫院藥房，反映出醫療機構仍然將藥師定位於保障藥品供應。因此，醫療機構需要加大對藥師的培養力度，鼓勵藥師培養臨床思維，積極幫助臨床解決藥物治療相關的實際問題，通過工作模式的改變，實現自身的被需要、被肯定。
綜上所述，當前藥學人員結構基本合理，以合理用藥為核心的藥學服務模式已基本建立。然而醫療機構對藥學部門的重視程度普遍不夠，藥師工作仍舊以保障藥品供應為主，需增加臨床藥師配備，提升解決臨床問題的能力，加強與臨床之間的協作溝通，保障患者合理用藥。
參考文獻略
（本文刊登於《臨床藥物治療雜誌》2020年11期）
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