來源 / 廣東省衛健委
整理 / 基層醫師公社 劉小琳
釐清任務、績效合理，這種模式下衛生院、村衛生室雙雙迎來利好！
緊密型縣域醫共體目前在全國各地正處於「如火如荼」的探索期，該項建設是推進分級診療的主要手段。衛生院、村衛生室在其中扮演重要角色，與其未來發展息息相關。
不過，大部分縣域醫共體都存在未全面將縣鎮村全面連接起來，未實行有效的統一管理等問題。這種情況下，為基層醫生帶來的效益並不明顯，反而有些任務逐級分配後，加重了衛生院和村衛生室的工作負擔。
近日，廣東省衛健委、廣東省中醫藥管理局聯合組織制定了《廣東省緊密型縣域醫療衛生共同體慢病管理中心運行指南（試行）》等15個指南（以下簡稱《指南》）。
共涉及《慢病管理中心運行指南（試行）》等15個指南，以慢病管理為例，釐清衛生院和村衛生室所承擔的慢病公衛任務，在科學的規劃下工作和績效都能得到合理的分配。
慢病患者分組管理，減輕基層醫生負擔
《指南》提出，堅持分級分標分片管理。縣級綜合醫院、鄉鎮衛生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應紅標、黃標、綠標進行分標管理。
由縣級醫院專科專家團隊、鄉鎮衛生院全科醫生團隊和鄉村醫分工協作：紅標患者由縣級醫院重點管理與治療；黃標患者由鄉鎮衛生院管理與治療；綠標患者由村衛生站協同隨訪管理。
① 綠標：依從性好，血壓（血糖）達標，無特殊不適；
② 黃標：依從性好，血壓（血糖）超範圍，但還未達到急危值可有輕度不適，無新發靶器官損害；
③ 紅標：依從性差，血壓/血糖達危值，有中、重度不適，有新發靶器官損害，伴有併發症。 各自成員單位有了明確的分工和負責的重點對象，使縣域醫療服務能力和慢性病防控管理能力整體提升，也減輕了基層醫生的負擔。
落實基層首診，基層不得直接外轉 所轄居民應在基層成員單位接受首診服務，基層成員單位規範提供診療服務，確認需轉診的患者，管理醫生申請分級管理上轉縣級成員單位。 高血壓患者出現以下指徵上轉
1.初診疑似合併高血壓危象或靶器官的嚴重損害。
2.初診年輕且血壓水平達 3 級（收縮壓≥180mmhg 和或舒張壓≥110mmhg）。
3.初診疑為繼發性高血壓的患者。
4.妊娠和哺乳期婦女。
5.疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。
6.患者服降壓藥後出現不能解釋或難以處理的不良反應或 合併症。
7.其他難以處理需到上級醫院進一步診治的。
糖尿病患者出現以下指徵上轉
1.意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味，考慮：酮症酸 中毒；
2.意識障礙、脫水、低血壓，考慮糖：尿病非酮症酸中毒高滲性症候群；
3.有意識障礙、飢餓感、四肢溼冷、心率增快、低血壓，考慮：低血糖症，經處理無效；
4.合併嚴重急慢性併發症，血糖控制差、血糖波動大，空腹大於13.9mmol/L 及/或餐後血糖大於 16.7mmol/L，使用 2-
3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達標者，在降糖藥調整過程中反覆出現低血糖等；
5.初次出現的靶器官損害，如：心血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，糖尿病性腎損害以及糖尿病足、糖尿病性周圍神經病；糖尿病性視網膜病等併發症；
6.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；
7.患者服降糖藥後出現不能解釋或處理的不良反應；
8.糖尿病急性併發症：隨機血糖≥16.7mmol 伴或不伴意識障礙；
9.血糖、血壓和/或血脂不達標者；
10.有嚴重併發症當地無法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人）。
需要注意的是，縣外轉診工作由縣級成員單位按規定實施，基層不得直接外轉。
明確衛生院和村衛生室分工 考核結果與績效掛鈎 《指南》提出，各級醫療衛生機構要將慢性病管理工作，納入基本公共衛生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任單位的年度任務指標完成情況進行考核，考核結果進行及時反饋，調整管理與策略，並與績效掛鈎。
去年國家衛健委召開的推進緊密型縣域醫共體建設視頻會議上，提出力爭到2020年年底，在每個地市至少抓好一個初具成效的醫共體。
廣東省制定的這15個指南，將縣鎮村三級醫療衛生機構「串起來」，形成看功能定位科學準確、流程清晰、分工協作、運行規範高效的縣域醫療衛生閉環服務體系，為其他省市打下樣板。
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我是編輯劉小琳