原創 OCC報導組 Sweet 醫學界心血管頻道
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因疫情影響，由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的「第十四屆東方心臟病學會議（OCC 2020）——雲上東方」於5月28日在線上召開，全國各地的心血管疾病專家相聚直播間，共同探討心血管疾病的診療新進展。
來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的張瑞巖教授就《頸動脈斑塊易損性評價及治療方案》進行了報告。
斑塊易損性的識別與治療
隨著體檢越來越發達，許多人會在體檢時查出頸動脈斑塊。但對於是否進行幹預，還應該根據斑塊的性質決定。本次報告就如何判斷斑塊易損性、臨床診治提供參考建議。
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頸動脈粥樣斑塊的發生、發展
眾所周知，血管內皮損傷是動脈粥樣斑塊發生的始動環節，LDL-C是動脈粥樣斑塊發展的關鍵因素。
有研究表明，頸動脈粥樣斑塊的面積、厚度與缺血性卒中、心血管疾病的發生有密切關係。
該研究對3240名男性和3344名女性根據勁動脈斑塊的面積分為四組，其中第1分位最小，第4分位最大，從1995年-2015年對患者進行隨訪。
結果發現，頸動脈粥樣斑塊的面積越大的患者，缺血性腦卒中發生率越高。第一分位的女性腦卒中發病率為21%，男性發病率為0%。而第4分為的女性發病率為62%，男性發病率為73%。
一項心血管健康研究（CHS）隨訪了5858例65歲以上的老年人，並對他們的頸動脈斑塊的內-中膜厚度（CIMT）進行評分。
研究結果顯示，CIMT評分小於0.9時，心梗或卒中的相對風險較低。而CIMT評分大於1.81時，心血管疾病的風險達到了4，比CIMT評分最低的受試者高了4倍。
由此可見，頸動脈粥樣斑塊與遠期臨床事件的風險密切相關。
在臨床上識別、診斷以及穩定斑塊有利於疾病的轉歸。
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如何識別易損斑塊？
2003年，Naghavi定義易損斑塊為：具有血栓形成傾向或極有可能快速進展為「罪犯斑塊」的動脈粥樣硬化斑塊。
從形態上看，分辨易損斑塊的類型和特徵的主要標準是：
斑塊內活動性炎症；
薄纖維帽及大脂質核心；
內皮細胞脫落伴表層血小板聚集；
裂隙斑塊與受損斑塊；
嚴重狹窄（>90%）。
次要的診斷標準是：
淺表鈣化結節；
斑塊內出血；
內皮功能障礙；
延展重構（正性重構）。
易損斑塊的類型
臨床上常用的檢測識別易損斑塊的方法分為：
有創腔內影像學；
無創腔外影像學；
血清標誌物。
有創腔內影像學和無創腔外影像學各有利弊：
2019ESC/EAS血脂異常指南：新增推薦頸動脈超聲評估ASCVD。
近年來，對血清標誌物的研究有很多，目前已知與粥樣斑塊有關的血清標誌物包括以下五個：
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易損斑塊如何治療？
易損斑塊的治療方案是提升其穩定性。一般的思路從以下幾個方面入手：
增厚纖維帽；
減小脂核；
減少炎細胞；
較少的平滑肌細胞變為緻密細胞外基質。
其中，關鍵的指標就是LDL-C：
從圖中可以看出，LDL-C降低會使臨床事件發生率降低。
2016年JAMA的薈萃分析對MEDLINE和EMBASE資料庫（1966-2016）中的49項研究的312175李對象進行研究，其中共發生39645例主要心血管事件。
採取一級預防的研究中，LDL-C降低1mmol/L，心血管事件發生率降低1.5%。
採取二級預防的研究中，LDL-C降低1mmol/L，事件發生率降低4.6%。
且LDL-C與心血管發生事件呈線性回歸關係。
2017年歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）的專家共識也表示，LDL-C水平越低，動脈粥樣斑塊的體積越小，斑塊進展越延緩甚至逆轉。
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治療：他汀類可以延緩頸動脈內-中膜厚度降低
針對易損性的動脈粥樣斑塊，選用他汀類的藥物不僅可以降低頸動脈內-中膜厚度，還能改善血脂譜，增加鈣化。對斑塊的穩定有極好的效果。
頸動脈內-中膜厚度
meteor研究受試者分為兩組，服用2年的瑞舒伐他汀或安慰劑，結果顯示服用安慰劑組的動脈粥樣斑塊繼續進展，而服用瑞舒伐他汀的CIMT基本維持不變，甚至有減退。
結果認為，瑞舒伐他汀可以明顯延緩頸動脈內-中膜厚度。
在中國研究亞組中，分別檢測了頸動脈、頸總動脈、頸動脈竇、頸內動脈的最大CIMT，以及頸總動脈的平均CIMT，通過混合效應模型分析，瑞舒伐他汀在CIMT主要和次要終點的年化變化率明顯優於安慰劑。
使用瑞舒伐他汀治療，能使動脈粥樣斑塊有更好的轉歸。
血脂譜
REACH I 實驗結果顯示，常規劑量他汀能夠有效改善血脂譜。
這是服用常規劑量他汀0個月、3個月和24個月的LDL-C、HDL-C和甘油三酯的水平。
血液中LDL-C、甘油三酯相較使用前顯著降低，而HDL-C有所提升。
脂核
針對已經形成的斑塊，常規劑量的他汀也可以顯著降低脂核的體積大小。
與基線相比，富含脂質的壞死核（LRNC）和脂核相對管壁面積LRNC的百分比（%LRNC）在進行他汀類治療時都顯著降低。且在第12個月和第24個月維持小幅下降。
研究人員還對比了持續他汀治療和中斷治療對斑塊的影響。可以明顯看到，繼續他汀治療的患者LDL-C水平更低，且斑塊的厚度較低。
而中斷治療的組斑塊的厚度又回升了。
鈣化組織、纖維組織
持續性他汀治療還可以增加纖維組織和鈣化組織，穩定斑塊。
下圖是持續他汀治療的患者的纖維組織體積和百分比、鈣化組織體積和百分比的對比，可以發現，相比治療24個月，治療48個月的動脈粥樣斑塊纖維組織、鈣化組織體積明顯增加，且所佔百分比也顯著增加。
小 結
LDL-C是動脈粥樣硬化的關鍵因素，斑塊體積性質與心腦血管事件相關；
易損斑塊是具有血栓形成傾向或極有可能快速發展進展成為「罪犯斑塊」的動脈粥樣硬化斑塊，需要引起高度重視；
以動脈粥樣硬化斑塊為靶點的他汀治療策略，能夠減少板塊體積，穩定斑塊成分；
長期他汀治療降脂可以穩定，甚至逆轉粥樣硬化斑塊的發展，減少心腦血管事件。
本文首發：醫學界心血管頻道
講課老師：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 張瑞巖教授
本文作者：醫學界OCC報導組——Sweet
責任編輯：董小雯
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