​名師講堂丨冀曉俊:乳酸酸中毒的診治(下)

2020-12-20 健康界

乳酸酸中毒（LA）是住院患者代謝性酸中毒最常見的原因之一，由乳酸和氫離子在體液中聚集造成，與患者預後密切相關。低灌注或膿毒症患者一旦合併LA，病死率將增加近3倍。乳酸越高，預後越差。高乳酸血症通常源於組織缺氧，但也可由其他機制產生，控制誘因是治療LA唯一有效的手段。

講 者 介 紹

冀曉俊

首都醫科大學附屬北京友誼醫院重症醫學科副主任

乳酸酸中毒分型  

乳酸性酸中毒是由於各種原因導致組織缺氧，乳酸生成過多，或由於肝臟病變致使乳酸利用減少，清除障礙，血乳酸濃度明顯升高引起。乳酸酸中毒根據組織是否缺氧可分為A型和B型：

（1）A型：發生乳酸中毒，有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血症的臨床證據。例如：休克、嚴重創傷、嚴重心功能衰竭、膿毒症局部低灌注（肢體和腸繫膜缺血）、嚴重低氧血症、CO中毒、嚴重哮喘。

（2）B型：雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據，但有隱匿性組織灌注不足存在。

B1：與基礎疾病有關的乳酸中毒。例如：糖尿病、肝病、惡性腫瘤、膿毒症嗜鉻細胞瘤、維生素B1缺乏症……

B2：由藥物和毒素引起的乳酸中毒。例如：乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水楊酸鹽對乙醯氨基酚、腎上腺素、丙泊酚……

B3：由先天代謝障礙導致的乳酸中毒。例如：葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1，6-二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脫氫酶缺乏症等。

其他：D-La（右旋異構體乳酸中毒）低血糖。

乳酸酸中毒診斷  

（1）明確乳酸產生的病因，從而進行乳酸酸中毒診斷。

（2）高乳酸血症和酸中毒常常是分離存在的。血乳酸在2~5 mmol/L時，多呈代償性，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血症。

（3）其他標準：陰離子間隙（AG）≥30 mmol/L，動脈血pH＜7.35，HCO3-＜20 mmol/L，丙酮酸增高，達0.2~1.5 mmol/L，且乳酸/丙酮酸≥30:1，酮體不高。

膿毒症與乳酸酸中毒  

◆內毒素和其他細菌產物，導致機體炎症介質和血管活性物質的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環血容量和心輸出量降低，血壓下降。組織低灌注氧供減少，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。

◆交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官血流量下降，乳酸產生增加。

◆細菌釋放過多毒素，線粒體內NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產物增多，乳酸鹽生成增加。

◆炎性介質促進氧酵解，乳酸產生增加。

◆肝門脈血流量降低，肝臟對乳酸的攝取減少。 

乳酸清除率對膿毒性休克患者預後判斷的臨床價值

①李文雄等對膿毒性休克患者存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發現兩組差異無統計學意義（P>0.05），但動態觀察則發現存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續升高。

②王東浩分析了247例重度膿毒症患者的初始血乳酸濃度和入ICU 12 h後乳酸清除率與最終轉歸的關係，發現存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高於死亡組。

乳酸酸中毒的治療  

（1）病因治療

◆膿毒症：抗感染治療

◆心律失常的處理

◆抗心力衰竭（左室輔助裝置等）

◆急性心肌梗死的介入治療

◆嚴重創傷、局部缺血、中毒性巨結腸等的手術治療

◆停用誘發藥物

◆血液淨化清除毒素或藥物

（2）循環和呼吸支持

◆恢復組織灌注

①縮血管藥物、強心藥物。

②容量復甦（液體選擇）。

◆呼吸支持

◆改善氧供：心功能、血紅蛋白

（3）改善微循環

◆多巴酚丁胺

◆乙醯膽鹼

◆硝酸甘油

（4）酸中毒的治療

◆碳酸氫鈉

①目前，尚缺乏碳酸氫鈉改善血流動力學，降低病死率的證據。

②細胞內酸化。

③游離鈣下降，心肌抑制。

◆血液淨化治療

①連續性腎替代治療優於間歇治療。

◆二氯醋酸（DCA）

①丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，並在一定程度上抑制乳酸的生成。

◆三羥甲氨基甲烷（THAM）

◆小劑量胰島素的應用

①糖尿患者由於胰島素相對或絕對不足，可誘髮乳酸性酸中毒，從而需使用胰島素治療。小劑量胰島素有利於解除丙酮酸代謝障礙，降低游離脂肪酸及酮體，同時減少周圍組織產生乳酸及減輕酸中毒。

②如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張使用胰島素和葡萄糖治療，以減少糖的無氧酵解，有利於清除乳酸性酸中毒。

（5）乳酸酸中毒可能的新治療方法

◆鈉氫交換蛋白1（NHE1）抑制劑

①乳酸酸中毒Na+–H+交換激活，心臟鈉和鈣超載，NHE1抑制劑能減輕細胞損傷。

②動物實驗顯示，在膿毒症、低氧、失血性休克或心肌梗死所致的乳酸酸中毒模型中，NHE1抑制劑減輕了酸中毒和低血壓，改善了心肌功能和組織氧供，降低了病死率。

◆乳酸脫氫酶（LDH）和載體（MCT）乳酸轉運蛋白抑制劑可能用於治療腫瘤相關乳酸酸中毒或其他原因的乳酸酸中毒。

預後  

據統計，血乳酸在1.4~4.4 mmol/L時病死率為20%，血乳酸在4.5~8.9 mmol/L時病死率增至74%，血乳酸達到9~13 mmol/L時病死率達90%，血乳酸>13 mmol/L時病死率高達98%，當血乳酸水平超過25 mmol/L時，罕見存活。乳酸性酸中毒總病死率約為50%。

來源：友誼麻醉-血氣分析及酸鹼平衡培訓班

免責聲明：

文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。

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