原創 風禾 醫學界風溼與腎病頻道
美白化妝品導致的汞中毒相關性腎損害一例。
01
別讓「身體」為「美麗」買單！
當今時代有些聲音對女性的標準過於嚴苛：上得了廳堂，下得了廚房不算，還要有多種其他技能。相信大家身邊很多人就執著於要瘦、要白、要美，但是往往會走很多彎路。
「一白遮百醜」，亞洲女性對「美白」有時近乎偏執。魏晉以來，民間大量使用鉛汞化物粉飾肌膚，造成大面積中毒。鉛、汞的化合物能促進黑色素細胞的凋亡，對皮膚起到漂白作用。
圖1：古代仕女圖
鉛汞化物長期大劑量使用，會造成中毒反應，皮膚反而會黑化粗糙，嚴重者甚至可致人死亡。即使是這樣，幾千年後的今天，鉛汞超標仍是化妝品質量監察中的安全隱患。
圖2：百度學術截圖
2018年，江蘇泰州的張女士為了美白，花3000元在當地一家美容院買了一套護膚品，用了一個月，人是白了，但是命差點沒了。檢測結果顯示，這套美白產品汞超標1.3萬倍！醫生表示張女士的面部膚色白得有些不正常。經檢查，張女士患上了低蛋白血症、腎病症候群，尿汞超標10倍。
圖3：新聞截圖
02
白是白了，但腎也傷了！
《中華腎臟病雜誌》近期報導的一則病例，就是因愛美引發的一場慘案。
2018年，40歲的王女士，因「反覆雙下肢水腫3個月，加重4天」入院。3個月前，王女士就發現自己出現雙下肢對稱凹陷性水腫，沒有留意尿泡沫增多與否，沒有肉眼血尿和尿量減少，她沒有在意這些症狀。4天前，王女士覺得雙下肢水腫加重，休息後無緩解，伴尿泡沫增多，無肉眼血尿，無噁心嘔吐，無胸悶氣促，外院查血生化示白蛋白28 g/L、尿蛋白量5g/24h（尿量1.443L/24h），診斷為「腎病症候群（NS）」，後轉院就診。
診治的過程中，醫生發現王女士皮膚與健康人相比異常白皙，遂追問病史。王女士表示，6個月前使用美白化妝品後，自己出現了下頜及頸部疼痛，伴散在硬結，觸之有痛感；有舌部潰瘍，伴口內金屬味、面部脫皮，偶有手指不自主震顫。她曾到醫院檢查，血常規示白細胞計數正常，中性粒細胞比率94.3%，然後吃了14天「頭孢類抗生素（具體不詳）」抗感染治療。
後來，王女士自行停用上述化妝品，症狀減輕，面部脫皮現象漸止，脫皮後皮膚明顯增白（圖4），仍反覆感下頜及頸部疼痛。
註：A：使用前；B：使用後
圖4：使用美白化妝品前後面部膚色對比
此外，王女士的舌體側緣可見多個散在小潰瘍（圖5）；實驗室檢查結果見表1。
圖5：舌體側緣多個散在小潰瘍
表1：入院實驗室檢查結果
泌尿系統彩超示：左腎局部腎柱肥大可能，餘未見明顯異常。
腎穿刺活檢：
（1）免疫螢光染色：腎小球繫膜區IgA（2+～3+）（圖6A）、IgM（2+）、C3（±）顆粒狀沉積。
（2）光鏡：33個腎小球，繫膜細胞和基質輕度局灶節段性增生，內皮細胞未見增生，毛細血管袢開放良好。PASM染色顯示毛細血管基底膜無明顯增厚，節段空泡變性，繫膜區見少量嗜復紅蛋白沉積（圖6C）。腎小管未見萎縮，小管上皮細胞顆粒變性，部分腎小管上皮細胞低平，刷狀緣脫落，管腔見紅細胞和少量蛋白顆粒。腎間質輕度水腫，灶性纖維結締組織增生，未見炎性細胞浸潤。細小動脈壁平滑肌空泡變性（見圖6B，圖6C，圖6D）。
（3）電鏡：1個腎小球，繫膜區電子緻密物沉積極少（圖6E箭頭示），繫膜細胞和基質輕度增生，基底膜厚度336～389nm，節段內疏鬆層增厚，袢腔內見紅細胞。內皮細胞腫脹。足細胞腫脹伴空泡變性，偶見脂滴，足突廣泛融合，微絨毛增多。腎小管未見萎縮，近曲小管腔面側見密集且細長的微絨毛。腎間質未見炎性細胞浸潤和纖維組織增生（見圖6E、圖6F）。結合病史及實驗室檢查，診斷為：腎病症候群；腎小球微小病變伴IgA沉積。
註：A：免疫螢光染色×200；B：PAS染色×40；C：PASM染色×400；D：Masson染色×40；E：電鏡×3000；F：電鏡×2500
圖6：患者腎穿刺活檢病理結果
醫生考慮王女士可能存在重金屬中毒，遂送檢尿液，查尿汞/尿肌酐比值31.7μg/g（參考值：0～4μg/g），血鉛、尿鉛無異常。修正診斷為：（1）繼發性腎病症候群、慢性汞中毒（中度中毒）；（2）腎小球微小病變伴IgA沉積；（3）慢性腎臟病G1A3期（腎小球濾過率分級G1期，白蛋白尿分級A3期）。
入院7天後（2018年9月10日）開始行驅汞治療，予肌肉注射二巰基丙磺酸鈉0.25 g/d，用藥3d停用4d為1個療程，共計4個療程，並予口服美卓樂24mg/d（9月8日至15日共使用8d），輔以水化、保腎等治療。接受驅汞治療後患者尿汞排洩增加，尿蛋白量、尿汞/尿肌酐比值（排汞前31.7μg/g，第1次排汞後270.0μg/g，第2次排汞後240.0 μg/g）逐漸下降，血白蛋白水平升高。
出院後隨訪12個月，王女士經驅汞治療後完全緩解，未再出現水腫、尿泡沫增多、淋巴結腫大及舌部潰瘍等症狀。
03
汞中毒相關NS能治癒，但這些化妝品別再用了！
汞是具有腎毒性的重金屬，對腎臟造成損害的主要是無機汞。無機汞以化合物形式存在，主要經消化道吸收，也可經皮膚吸收，在腎臟中濃度最高；化妝品中的汞以無機汞為主，長期使用可引起汞過量吸收導致汞中毒。進入人體的汞約80%蓄積於腎臟，當汞的蓄積量超過腎臟自我解毒能力時即可引起腎損害。
慢性汞中毒引起的腎損害常表現為免疫複合物性腎小球腎炎，有NS、血尿等臨床表現，可同時出現包括口唇、鼻、四肢遠端感覺異常、意向性震顫、口腔內金屬味、牙齦腫痛、牙齦藍黑色汞線、頭暈頭痛、乏力納差、噁心嘔吐、咳嗽咳痰等多種腎外表現。尿汞是臨床反映汞接觸最常用的指標。
治療汞中毒相關NS首先應停止接觸汞，同時可以使用螯合法進行驅汞治療。在螯合劑的選擇上，水溶性的二巰基丙磺酸鈉、二巰基丁二酸鈉因其良好的耐受性和療效相較於D-青黴胺更優，但最佳治療劑量仍需進一步研究。本例患者口服類固醇激素2天後即開始驅汞治療，1周後再未服用激素，隨訪12個月，NS完全緩解，考慮激素與尿蛋白量的下降大概率無關。因此，對於汞中毒相關NS患者，我們建議在停止汞接觸的前提下，首選驅汞治療，若治療無效或效果欠佳，可考慮聯合類固醇激素治療。汞中毒相關NS患者經過及時且正確的治療可以完全康復。
汞中毒相關性腎損害的臨床和病理特徵與原發性腎小球疾病基本一致。由於我國仍在廣泛使用含汞化合物，因此，臨床醫生在接診患者時應考慮到汞中毒相關性腎損害發生的可能性，並重視問診和查體，對可疑患者進行尿液檢查。一旦確診，患者應以停止汞接觸、驅汞治療為主，若驅汞治療無效或效果欠佳，可聯合使用類固醇激素。
所以，還請廣大愛美的女性同胞注意，在選用化妝品的時候一定不要貪小便宜或盲目聽信推銷、美容診所、微商推薦的「三無產品」。事實上，國家一直對化妝品進行嚴格的監督管理檢查，最近國家藥監局又披露了44批次假冒化妝品，大家有需要可以登錄查看披露名單。
圖7：最新假冒化妝品的通告
（具體名單可往http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2123/376714.html查看）
參考文獻：
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本文首發：醫學界風溼與腎病頻道
本文編輯：風禾
責任編輯：風禾
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