發布時間: 2010-04-22 17:48 來源: 荊楚網
進入電子報 一、什麼是最有效安全而又經濟的牙漂白方法？
最好的漂白方法應該是既安全有效，又經濟。
特製託盤中使用10％的過氧化脲是最安全、最有效、最經濟。其效果最好，且穩定持久，對醫生和大多數病人來說非常簡單，容易操作。
較高濃度的過氧化脲可產生更多的過敏和反彈現象。儘管高濃度過氧化氫的診室漂白一次治療後馬上可以看見效果，但臨床上往往要2～6次（平均三次）漂白，才可達到最佳效果。
市售（OTC）漂白產品，往往無需醫生做出臨床診斷，病人從市場上買回來按照說明書使用，有一定的漂白效果。然而其療效，安全性均不及在醫生診斷前提下正確處方的漂白方法。
二、託盤家庭漂白的治療過程如何？
以託盤為載體，牙託材料最好是薄而清透、柔軟的材料。最初的牙託是馬蹄形設計，邊緣止於附著齦上2 mm，牙的唇頰面不預留空間。如果擔心有軟組織接觸，可設計成扇形，牙託僅覆蓋在牙齒上。製作牙託時，在模型上牙的唇頰面留有儲藥池空間。使用高粘性的漂白材料。
方案一，夜間睡覺佩戴裝漂白劑的牙託；或，方案二、白天間歇佩戴2～4小時。
方案一的夜間佩戴容易操作，對日常生活影響小，每次使用藥物接觸的時間長，唾液分泌少，所以病人較易配合（有較好的依從性）。若牙託幹擾睡眠則可選擇方案二。
漂白所需時間：普通牙需1～6w，菸鹼著色牙需1～3個月，四環素牙則需2～6個月或更長。對漂白期望值過高的病人常常不能讓其滿意。
三、漂白能改善那些牙著色？
對由增齡性、食物源性及固有的（生來具有的）牙著色漂白效果最好。
對四環素牙也有療效，但灰調著色可能不容易完全消除。成人期形成的四環素牙可由於治療面部皮膚疾病的二甲胺四環素的使用形成繼發性牙著色，常常沉澱在繼發性牙本質，也可通過局部渠道，四環素被分泌到唾液中，被牙體吸入。
對創傷造成的牙變色漂白效果也非常好。X線片沒有明顯的髓腔和牙周病變的著色牙。無論牙髓活力狀況如何，都有良好的預後。
漂白對棕色氟斑牙通常也很有效，儘管白堊色斑點不會改變。
瓷貼面修復前使用牙漂白可以降低貼面底層顏色而減少或免除對遮色材料的使用，從而顯得自然。有的病人經過漂白以後甚至可以不再需要選擇貼面修復了。既不需破壞牙體組織，又節省費用。對已經貼面修復牙的漂白，可以從舌顎側給藥，可達到重新漂白的效果，同時還幫助去除貼面邊緣的著色。
四、氟斑牙的治療有哪些新概念？
高氟攝入經常伴隨著牙體呈現白堊色或棕色。採用機械磨除的方法較家庭漂白出現得早，為醫生們所熟悉。其中微打磨（microabrasion）方法是使用鹽酸和浮石來軟化和去除釉質，用橡皮障隔離患牙，使用慢速手機打磨。微打磨與漂白不同，它是將表面有缺陷的釉質去除掉。按上述方法打磨每5秒鐘可去除12um~26um的釉質。
近年來有人使用高速碳鋼車針一次磨除較多的表層釉質，然後用拋光複合樹脂的拋光砂片，拋光錐和拋光糊劑進行拋光。被稱為"深打磨"（macrobrasion或megabrasia）技術。Haywood推薦使用Sof-lex系統的拋光砂片（採用黑色或者三種藍色砂片較好）初步拋光，再採用Enhance樹脂拋光錐和金剛砂拋光糊劑的效果很好。這種方法可以不用橡皮障。
夜間活髓牙漂白技術的出現為氟斑牙治療提供了更為保守治療的方法，對棕色氟斑牙或白堊斑較少者，如果釉質表面完整、硬度正常，可首先考慮夜間漂白。漂白而不打磨可保留了富含氟的釉質層。在有必要的情況下考慮輔以打磨。
這種技術可以去除80％的棕色。在一個病例報告中，4～6w內就去除了中切牙的孤立的棕色著色島，並且療效保存了10年，沒有進一步治療。大多數棕色氟斑牙的漂白效果令人滿意。較少病人需在1～3年後重新漂白。
對牙面呈廣泛白堊色，形態差的氟斑牙，可選擇微打磨。白堊色去除後牙色通常顯得更深，應把漂白跟上。
如果白堊色斑塊呈孤立散在特徵，最好先漂白，使牙底色變白，這樣白堊色斑塊雖然並沒有消失，但卻不顯得那麼明顯而不需進一步治療。有時白色斑塊可因漂白更顯（稱為splotchy stage，顯斑階段），這種暫時性白斑增強是由於不同形成的釉質結構所至，其對過氧化脲反應更為敏感。但一般在漂白完成後回到原色。如果漂白後白堊色斑仍明顯，則可進行微打磨或深打磨。對這種情況應告知病人，白色斑塊下面的牙結構可能存在嚴重的缺陷，打磨會使其暴露出來，往往需將其去除後用複合樹脂修復。
六、為什麼要強調漂白過程中需醫生指導？
病人缺乏專業知識，需要醫生為其提供檢查、診斷方面的幫助。病人要求漂白的牙齒，醫生檢查發現有些是因為死髓等原因所致，需做根管治療。還有的是齲壞變色，需要修復治療，另外，樹脂修復後產生繼發齲而變色牙只需重新充填。這些判斷都要依賴醫生檢查和指導。
漂白託盤的適合性對漂白的療效十分關鍵，因為漂白劑如果不能通過託盤均勻可靠地附著到牙面上，就會大大降低漂白療效，並且會增加發生咬及顳下頜關節問題的機率。更為嚴重者還可因牙託的不合適而對牙產生正畸力量，出現牙的移動。因此，為安全和療效起見，建議醫生使用ADA認可的漂白產品。一些市售或郵購的漂白產品存在質量不佳，pH值過低，保質期較短等問題。漂白在醫生的監控和指導下完成有利於了解副作用的出現並正確及時處理。建議為病人留存漂白前後的照片，除了可記錄顏色的變化外，還可以記錄牙體的原始狀況，如牙表面或切端有無缺陷等，以避免將其歸咎於漂白治療。
七、夜間活髓牙漂白是否有禁忌症？
漂白部位有多顆瓷冠或者複合樹脂冠或者存在廣泛複合樹脂充填。漂白不能使上述牙色材料改變顏色。如果因漂白而必須替換已有較多修復體以匹配漂白後牙體顏色，將大大增加病人經濟負擔，所以不建議這類病人漂白。
儘管沒有科學證據將懷孕列為禁忌症，但孕婦最好不要漂白。漂白是一項擇期治療，沒有必要趕這個時間。另外，漂白可能加重妊娠性齦炎。
只要漂白劑的pH值不是太低，長期漂白對牙的結構是安全的。理想的漂白效果應和他們的眼白相稱。然而，如果他們想讓牙齒更白，可以延長漂白。但並不是每個病人都能達到他們所期望的程度。漂白達到該個體的極限後某種程度後即使延長漂白時間也沒有明顯效果。
八、醫生如何掌握漂白的療效預後？
對有牙過敏症，或漂白期間出現嚴重過敏者不宜漂白。儘管嚴重的四環素著色不一定是禁忌症，然而這種病例是漂白最為困難的，尤其是深灰色和藍色。從部位上來看，齦1/3的著色最難漂白。
老年人齦退縮常常導致牙根明顯地暴露顯深黃色。漂白不能使其變白，具有明顯半透明的牙體在漂白後可變得更透明，給人發暗而非白亮的感覺，這種情況也要告訴病人應慎重考慮預後。在咬合允許的條件下，可在顎側用複合樹脂減少因半透明性。灰色的牙體有多種預後。四環素造成的灰色很難去除；由顎側銀汞充填物造成的灰色，可將銀汞替換後再行漂白。長期漂白可使銀汞周圍牙體變綠。對廣泛白堊色斑塊漂白，很難預測白斑背景的漂白效果。不過，可以肯定的是漂白不會造成白色斑塊過白。
如果病人有顳下頜關節紊亂、磨牙症病史，應謹慎對待，選擇白天漂白方案。
九、漂白劑中什麼物質改變了牙表面、釉質或本質的顏色？
過氧化氫、過氧化脲通過釉質、牙本質滲透進入牙髓只需幾分鐘的時間，漂白劑不僅去除牙的表明著色，而且可使牙齒內部固有的顏色發生改變。漂白是一種氧化過程，但我們還不清楚牙齒的顏色如何產生的，所以也不知道漂白究竟怎麼在改變牙的顏色。漂白並未明顯影響牙的硬度或結構完整性。。
十、延長期漂白適合於哪些著色牙？
因為很多產品的套裝都是1～2w的藥物量，有人就認為經1～2w的漂白達就都能達到最佳美白效果。實際上有些變色牙往往需要經長時間漂白，如6w才產生滿意的效果。一些頑固性著色牙，如尼古丁著色牙，可能需要1～3個月的時間才能漂去著色。最頑固的著色，如四環素牙，往往漂白2個月後才有實質變化，一般需要2～6個月夜間漂白來減輕或消除著色。
醫生常常不能把握病人在多大程度上願意接受2～6個月的漂白，這取決於醫生的宣傳作用。應幫助病人了解到困難病例的漂白如同減肥和鍛鍊身體一樣。需要堅持和耐心。只要病人充分認識到漂白的益處，他們是願意投入和配合的。長期佩戴漂白牙託不會比帶夜磨牙合墊和止鼾器難受。
夜間託盤漂白的方法最適合長期漂白，病人容易接受，可最大限度地利用藥物，因而降低了花費。
研究表明在漂白的頭1～2小時，可消耗掉託盤內50％的過氧化物。但剩餘的有效成分在2～6小時內仍緩慢釋放。如果病人僅戴2小時就去掉牙託，就相當於丟棄了一半的活性材料，導致漂白時間的延長和治療費用的增加。
對四環素牙長期漂白的預後應考慮到著色區域對成功的預後的影響。通常靠近切端的著色容易漂白，原因是從切端向齦端，著色的牙本質逐漸變厚，覆蓋的釉質逐漸變薄。另一個要考慮的是著色牙的色調，對於深灰、蘭色要達到完全漂白最困難。
十一、長期夜間活髓牙漂白安全嗎？
根據對夜間活髓牙漂白2～6w的病例10年的跟蹤報導，未發現有牙敏感持續不消退的病例。更沒有因漂白而導致根管治療的情況，也未見牙根內、根外吸收的現象。Haywood對夜間漂白6個月的病例追蹤7年，結果和2～6w相同。
10％～15％過氧化脲、1～3％H2O2已作為一種合理的家庭漂白處方藥品。自從60年代以來該材料一直作為口腔殺菌劑和清潔劑廣泛使用。是獲聯邦藥品管理局（FDA）批准的安全藥品。10％的過氧化脲用於治療新生兒鵝口瘡已經有很長的歷史（每次餐後10分鐘在舌頭上滴10滴）。治癒平均需要4天（2～7天不等），而沒有用藥則需要2～8w的時間。也有在青少年、老年人中其它用途的安全性報導。
過氧化物之所以被關注是因為它產生的自由基具有潛在引起細胞變化的作用。然而，世界衛生組織回顧了1985年以來的文獻得出結論：沒有足夠的證據表明H2O2會導致動物或人體癌症。另外，過氧化氫在口腔環境與實驗室研究環境下的作用機制是不同的。這是因為唾液中有過氧化氫酶。倒是有研究表明過氧化物可增強致癌物的致癌作用，所以要求病人牙漂白期間不要吸菸。但另有有學者通過對大樣本動物施以3％過氧化氫處理，作了長期觀察，結果未能發現過氧化氫對對動物的損害和促進癌變等作用。研究甚至認為過氧化氫都沒有增強抽菸的致癌作用。過去十多年大量臨床安全使用報告進一步證實了漂白的安全性。
十二、貼面修復後還能漂白嗎？
Haywood和Parker用貼面修復四環素牙後，從顎側漂白，通過改變牙體顏色使貼面顏色變化。所以如果貼面戴入後，如果牙出現顏色反彈，可顎側漂白，利用貼面的半透明性改善美白效果。
十三、漂白的主要副作用是什麼？發生的頻率怎樣？
家庭漂白的一項雙盲實驗發現，僅一天的漂白就有55～75％的病人感覺不同程度的過敏症狀。有趣的是，在不使用過氧化脲的安慰劑組中也有30～35％的病人過敏。還有研究表明，只戴託盤空白組中也有18％的過敏。從這些數據中可以認為引起過敏的因素不僅是漂白製劑，對牙體的任何操作，使牙的任何受力都有可能引起過敏。
十四、處理過敏有哪些方法？
家庭漂白者可調整漂白頻率（每天或隔天等）、漂白時間（每天1～8小時）和過氧化脲濃度。一般情況下停止漂白幾天後過敏自然消退。塗氟或用脫敏牙膏刷牙是一種傳統的處理牙過敏方法。近年來學者們發現將硝酸鉀、氟化物放入託盤佩戴處理過敏很有效。硝酸鉀能通過釉質、牙本質滲入牙髓腔，它的作用象止痛劑和麻醉劑一樣阻止痛覺循環去極化後的復極化。氟化物則主要作為小管阻塞劑，堵塞牙本質小管孔，減緩管內液體流動而消除過敏。
一些公司提供了漂白劑配套的3～5％硝酸鉀製劑，在需要時應用於漂白託盤中。或者使用脫敏牙膏。這種牙膏含5％硝酸鉀（FDA批准的最大劑量），將其放入託盤戴10～30min。有病人戴入後牙齦有燒灼感，不是硝酸鉀的原因，可能是牙膏中硫酸月桂基鈉（sodinun lamryl sulfate）的作用。
近來有些產品將硝酸鉀合入漂白凝膠中，既減少牙過敏的副作用又不降低漂白功效。
十五、兒童及青少年是否適合漂白？
是的。多見於混合牙列，萌出的恆牙較黃，氟斑牙，四環素牙和已作根管治療的單顆變色牙（已作或未根管治療）。為了使託盤獲得較好的固位，使用非扇形託盤為好。
乳牙通常不需要漂白，因其已經非常白（稱為"奶牙"）。不過外傷造成的牙變色不美觀，可用複合樹脂貼面、冠覆蓋變色牙，也可以在牙髓摘除術後採用根管內漂白或託盤家庭漂白。這些治療要求病人依從性好，由於乳牙將會脫落，所以要考慮費用投入是否值得。
十六、如何治療單顆仍是活髓或活力狀況不確定的變色牙？
單顆牙變色通常是由創傷引起的，牙的活力狀況可能是也可能不是活髓。這類牙出現棕色變色是由於牙本質小管吸入血液中鐵色素，用夜間活髓牙漂白處理很有效，可作為首選。當然，前提是患牙不應有任何症狀，根尖周X線片無病變。醫生可根據病人的要求選擇對單顆牙的漂白還是全口牙的漂白。
如果僅單顆牙漂白，製作個別託盤時將變色牙兩邊唇側託盤材料去除開窗，實現對變色牙的準確用藥。直到與周圍牙顏色相協調。
當然如果其他牙也需要漂白，則按照經典的方法製作託盤進行漂白。
十七、根管治療的變色牙使用什麼技術漂白？
如果是已經完成了樹脂充填的變色牙，可首先以低濃度的過氧化物按上述的方法作個別牙的外漂白，以避免拆除樹脂充填。也避免了35％高濃度H2O2根管內漂白的潛在危害。有資料表明，35％的過氧化氫根管內漂白創傷所致的死髓牙，有可能出現頸部根管內的吸收，而且輔以加溫來提高漂白效果則更容易導致內吸收。
如果根管治療已經完成但沒有樹脂充填，那麼用10％過氧化脲根管內內漂白即安全又有效。牙體預備的方式與傳統的"working bleaching"漂白一樣。
具體操作步驟如下：
從開髓孔取出充填物，去盡髓室中殘髓。深度預備至釉牙骨質界附近，在根管內相當於釉牙骨質界CEJ處封閉0.5mm厚的光固化玻璃離子，以隔離根管和髓室，然後光固化。將少量的10％過氧化脲注射到髓室內，其上置一小棉球暫封。每2～3w換一次藥。漂白結果滿意後停用漂白劑，僅用暫封材料封閉2w，再以複合樹脂充填開髓孔。正確選擇樹脂顏色可在一定程度微調漂白牙的顏色。
也可採用內漂白和外漂白結合的方法，與working bleaching不同之處在於需要為患者製作一副非扇形託盤，漂白期間不封閉開髓孔，徹底暴露髓室。指導病人使用10％過氧化脲從內、外兩個方向給藥。睡覺前將少量10％的過氧化脲擠入髓室，並在對應的託盤內放藥，夜間佩戴。每天早晨取下託盤，用注射器水衝洗髓室，然後用牙籤將棉球填塞髓室防止食物進入。如果牙顏色與其餘牙齒匹配即可停止漂白。對有些最終不能達到鄰牙顏色者，可採用貼面等方法修復。
(本文來源：荊楚網 編輯：羅大偉)
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