來源： 河南省疼痛診療及姑息康復聯盟
作者：河南省腫瘤醫院 謝廣倫
科室收了一個病號，是由熟人介紹來的，老年男性病人，肺腺癌廣泛骨轉移，胸背部疼痛，現在口服嗎啡劑量已經用到了每天600mg，疼痛仍然控制不好，而且由於劇烈疼痛，不但白天吃飯休息和夜晚睡眠都受到影響，而且連正常體位都保持不了，只能平躺著休息，側臥著體位連五分鐘都保持不了，所以被介紹來到了我這裡。
經過進一步詳細了解，才知道老先生雖然是肺腺癌，但很可惜沒有檢測到基因突變，而且化療效果不太理想，隨著腫瘤進展，疼痛也越來越重，開始是每天20mg嗎啡，後來逐漸增加到40mg、80mg、120mg.....直到現在每天用到600mg仍然控制不好。
考慮到病人已經出現了嗎啡耐受，而且是大劑量嗎啡耐受，病人是廣泛性疼痛，沒有辦法做神經阻斷，因此建議他做鞘內鎮痛治療。由於病人現在已經不能側躺，所以給這個微創手術帶來了難度，和家屬溝通時，我說：「其實如果你早一些來，在他只用100-200mg就能控制，能夠平躺時就來，而不是到現在，這麼大劑量還控制不好的時候來，不但他少受很多罪，手術難度也會小很多。」
家屬的一句話引起了我的深思。她說：「可是，我以前的主管醫生告訴我，阿片藥物無極限，只要效果不好，就可以一直加啊！」
是啊，我們在進行癌痛治療的時候，經常聽到一句話「阿片藥物無極限」。可是，阿片藥物真的無極限嗎？
首先，我們查閱一下阿片類藥物的說明書。以經典藥物嗎啡緩釋片和嗎啡注射液為例，在說明書的注意事項裡面，無一例外地有這樣一句話：
也就是說，根據WHO的癌痛治療原則，嗎啡緩釋片和注射液的應用劑量是主管醫生根據病情來決定的，只要患者需要，沒有最大劑量限制，可能是一天10mg，也可能是一天100mg、1000mg甚至是10000mg，這就是「阿片藥物無極限」的由來。
但我們是不是由此就可以說，癌痛治療效果不好，反正沒有極限，只要加量就可以了呢？絕對不是！
首先，就像我們通常所說的，「是藥三分毒」，阿片藥物的「毒」，主要表現在不良反應方面。雖然阿片藥物不會造成胃腸穿孔、肝腎損傷等不良反應，但特別常見的不良反應如噁心、嘔吐和便秘，經常限制了這種藥物的應用。尤其對於胃腸道腫瘤患者，本身就有可能有噁心嘔吐等不良反應，一用上阿片藥物，則是雪上加霜，更加難受的厲害，甚至比疼痛還難受。
即使我們可以通過對症處理來緩解，但仍有一部分病人的這些症狀很難消除，從而給生活質量帶來一定影響。特別是便秘，阿片藥物劑量越大，症狀越重，長期症狀嚴重者，甚至有可能導致腸梗阻。所以，如果因為疼痛控制不佳一味增加阿片藥物，非常有可能因為不良反應難以耐受而造成更大的麻煩。
其次，有一部分病人的疼痛，阿片藥物治療效果並不理想，比如癌性神經病理性疼痛，比如癌性內臟痛等。也就是說這些疼痛，應用阿片類藥物如嗎啡等效果並不理想，一般的疼痛，每天用20mg、30mg嗎啡可能就可以控制。可是癌性神經病理性疼痛或者癌性內臟痛的病人，可能需要每天100mg、200mg甚至更高的劑量才可以控制。一旦病情進展，可能更高的劑量甚至2000mg都控制不了。據統計，一般來說，只有80%的癌痛病人可以通過阿片類藥物進行控制，剩下的20%，即使用大劑量阿片藥物也控制不好，必須採用其他的非藥物鎮痛方式。
第三，雖然對於癌痛病人來說，成癮的可能性很低（詳情可參閱我的另一篇文章：醫生，我的止痛藥越用越多，是成癮了嗎？），但畢竟有發生可能，許多病人因為「成癮性」顧慮而不願意應用阿片藥物，尤其是大劑量阿片藥物。同時，大劑量阿片藥物導致的高醫療費用，也阻礙了藥物劑量的進一步增加。
第四，許多人可能並不清楚，大劑量阿片藥物的應用，還可能具有免疫抑制作用，會造成腫瘤病人免疫功能的降低，從而給腫瘤治療帶來不良影響。但是，並不能因為大劑量阿片藥物可能對免疫功能具有抑制作用而不敢應用。因為疼痛的持續存在，會對免疫功能造成更加嚴重的影響！現實，就是這樣的矛盾！
綜上所述，雖然阿片藥物在治療癌痛時，只要能夠達到最佳的止痛效果，理論上沒有劑量限制，但在實際應用中，我們一定要明白：並不是應用劑量越大越好，而應該是以病人為中心，在達到最佳止痛效果的前提下，劑量越小越好！因為，劑量越小，不良反應越少，病人越舒適。當然，如果有方法能夠達到不用止痛藥物或者應用最少量的止痛藥物就可以使疼痛得到非常滿意的控制，更好！
那麼，現實中有沒有一些止痛方案，能夠達到最好的止痛效果同時又只需要應用更少的止痛藥物呢？答案是：有！比如，對於胰腺癌、膽管癌造成的癌性腹痛，我們可以應用一根細針，通過腹腔神經叢毀損進行鎮痛，不但有效率可以達到80%以上，而且止痛效果好，手術後可以不用止痛藥物或者應用很少量的止痛藥就能達到最佳止痛效果！同時創傷也非常小，手術後有可能連針眼都看不到！
除了腹腔神經叢毀損，還有一種微創止痛方案也可以在達到良好止痛效果的同時，應用最小劑量的阿片藥物。那就是：鞘內鎮痛技術。阿片藥物又稱為中樞性鎮痛藥物，在人體內，藥物必須到達大腦和脊髓等中樞系統才能起到鎮痛作用。可是，口服300mg嗎啡，通過胃腸道的消化吸收，再通過血液循環，最後到達大腦的嗎啡劑量，只有可憐的1mg！
鞘內鎮痛，就是通過腰穿的方式，把阿片藥物直接注入到腰椎的蛛網膜下間隙的腦脊液內，通過腦脊液循環直接作用於大腦和脊髓。這樣，僅僅應用1mg藥物，就可以代替口服300mg口服嗎啡，從而效果更好，不良反應更少！為了能夠持續給予藥物，我們應用一個非常細的柔軟軟管一端連接到蛛網膜下腔，另外一端連接到肚皮皮膚下面，進行持續給藥。目前，河南省腫瘤醫院已經通過鞘內藥物連續輸注鎮痛這種方式，緩解了近兩百例打嗎啡都效果不好的難治性癌痛患者，治療病例數位於全國前列。絕大部分都取得了非常好的療效。
鞘內鎮痛示意圖。優點：效果好，不良反應少，創傷小
由於這些微創鎮痛方式有一定的創傷，因此以前的一些觀點都把它當做三階梯藥物治療之外的「第四階梯」鎮痛方案。
然而，最近越來越多的研究表明：如果具有這些微創鎮痛治療的適應症，由於其效果更好，不良反應更少，可以讓病人不用和少用阿片類止痛藥物，從而免疫功能抑制更輕，因此越早做，病人生活質量越高，而且生存時間也比不用或者晚用微創鎮痛的病人更長！簡單說，只要有微創鎮痛的適應症，越早做微創，止痛效果越好，生活質量越高，活的越長！太晚應用，有可能就像腫瘤治療一樣，失去最佳治療時機而達不到最佳效果！
對於癌痛的治療，我們一定要避免兩個極端。一個極端是因為怕成癮，怕不良反應而拒絕應用阿片藥物，還有一個極端就是因為所謂的「阿片藥物無極限」，而只管一味地應用大劑量應用阿片藥物。用最合適的鎮痛方案，使效果最好，阿片藥物應用最少，不良反應最輕，從而生活質量更高，生活時間更長，才是最合理的規範化鎮痛。
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