作者：顧向應1 張雪松1 趙曉徽1 吳尚純2
單位：1.天津醫科大學總醫院(300052)；2.國家衛生健康委科學技術研究所
閉經為常見的婦科症狀分為原發性閉經和繼發性閉經。人工流產術後閉經屬於繼發性閉經，嚴重影響女性生殖健康。目前，婚前性生活以及避孕措施不當等諸多原因導致越來越多的女性行人工流產術。據統計，近年我國人工流產總數每年達960多萬例。關於人工流產後閉經的文獻研究大多為地域性數據，文獻的證據級別均為C級證據，共檢索到25篇，刪除樣本量小於20例的3篇，納入22篇，人工流產後閉經病例共1259例：其中以宮頸宮腔粘連為首要病因（60.3％），包括宮腔粘連437例（34.7%），單純宮頸粘連229例（18.2%），還有未區分宮頸宮腔粘連90例（7.1%），宮頸宮腔均粘連3例（0.2%）。其次為下丘腦－垂體－卵巢軸（ HPO）功能失調235例（18.7%），漏吸130例（10.3%），宮腔瘢痕78例（6.2%），子宮內膜薄48例（3.8%），再次妊娠9例（0.7%）。22篇文獻中對人工流產後閉經開始的診治時間不一，其中4篇文獻未說明診治時間，1篇文獻為人工流產後停經≥5.5個月，11篇文獻為人工流產後停經≥3個月，3篇文獻為人工流產後停經≥2個月，3篇文獻為人工流產後停經≥1個月。相關文獻報導：人工流產後閉經的發生率為0.3%~14.1%。為規範人工流產後閉經的診治，本文就人工流產後閉經的常見病因、臨床表現及診治流程概述如下。
1 病因
1 子宮頸／宮腔粘連
人工流產後閉經的主要病因：①反覆宮腔操作、搔刮過度、負壓過高等原因損傷子宮內膜及宮頸管黏膜基底層；②妊娠期母體免疫力低下，極易致子宮內膜及宮頸管黏膜繼發炎症，致使宮頸和/或宮腔粘連。1.7%的繼發性閉經均有不同程度的子宮頸／宮腔粘連。
2 子宮內膜過薄
手術操作過猛、負壓過高等破壞了內膜基底的正常組織，喪失對性激素的周期性反應，致術後子宮內膜修復遲緩甚至不能增生修復。
3 HPO軸功能失調
人工流產後有15%的女性排卵延遲而繼發閉經。功能失調主要分為兩種：一是中樞神經－下丘腦功能失調。緊張、恐懼加之手術刺激，造成中樞神經和下丘腦之間功能異常，致下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）缺陷或下降，並通過HPO軸使排卵功能障礙，影響卵泡成熟而致閉經。二是卵巢儲備功能減低、卵巢早衰（POF）。人工流產是POF發生的危險因素，但在臨床工作中罕見，多考慮在人工流產術前即有卵巢功能減弱。
4 漏吸
因宮內孕人工流產術中胚胎組織未能完全吸出，致妊娠繼續發展或胎停育者。漏吸發生的高危因素包括生殖器畸形及宮腔變形、手術者操作失誤、妊娠月份過小、胚胎停育、子宮過度傾屈位等。
5 再次妊娠
人工流產後卵巢恢復排卵時間為2～3周，可早至術後第11天。另據統計人工流產後67.4%第1個月經周期恢復排卵，37.0%轉經前有性生活，2.3%未轉經前再次妊娠。
2 臨床表現
患者除有典型的人工流產術後閉經外，因其引起閉經原因不同往往伴有不同的臨床表現。
1 子宮粘連
①宮頸粘連間，因經血瀦留，周期性下腹墜脹、疼痛、肛門墜痛，嚴重者經血沿輸卵管逆流入腹腔形成血腹，出現腹膜刺激症狀，臨床症狀酷似異位妊娠。婦科檢查：子宮增大、壓痛、宮頸舉痛、附件增厚伴壓痛。探針檢查宮頸內口有阻力，可見暗紅色血液流出，少數經後穹隆穿刺可抽出不凝血。②宮腔粘連，可有／無周期性腹痛、肛門墜脹等症狀，探針探查宮腔存在不同程度的阻力。
2 子宮內膜過薄
除人工流產後閉經外往往無特異性表現，易延誤診治。
3 HPO軸功能失調
除人工流產後閉經外大多數無特異性表現，少數高泌乳素血症者可表現為閉經溢乳症狀。
4 漏吸
除人工流產後閉經外早孕反應持續，婦科檢查子宮增大與術前末次月經後停經天數大致相符。
5 再次妊娠
除表現為人工流產後閉經外可出現早孕反應，婦科檢查子宮增大與人工流產術後停經天數相符。
3 診斷流程及檢查
基於文獻研究和對有器質性病變的人工流產後閉經需早診斷早治療。本文建議在人工流產後停經40d以上即可實施幹預，病史、臨床表現及相關輔助檢查可以協助診斷。
1 病史
如了解人工流產手術是否時間長；術前及術後有無子宮陰道炎症、術後性生活時間等情況。
2 妊娠試驗
人工流產後繼發閉經患者首先行尿妊娠試驗，必要時檢測血β-hCG。
3 超聲檢查
妊娠試驗若陽性，則進行超聲檢查，明確漏吸或者再次妊娠。若妊娠試驗陰性，行二維超聲檢查，出現子宮內膜薄厚不一，回聲不均勻，局部可見不連續影；內膜回聲增強且表現為粗線狀；內膜不均勻增厚，其間可見散在細小液腔；宮腔內發現液性暗區則均可考慮存在宮頸粘連。若進一步評估子宮粘連特徵和嚴重程度採用三維超聲檢查，其診斷宮腔粘連的敏感度可達100％。必要時行宮腔鏡檢查，是目前確診宮腔粘連的金標準，可對病變位置、病變性質及病變範圍等做出準確評估，必要時取組織作病理學檢查。
4 激素檢查
若超聲及宮腔鏡檢查均未發現宮腔異常，則行性激素檢測，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可觀察20d左右，正常可恢復月經；②E2低於正常值、FSH高於正常值，可2周後再次複查，若結果照舊，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、竇卵泡計數（AFC）＜7個則考慮卵巢儲備功能減低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考慮為高泌乳素血症；④E2降低，FSH及LH正常或降低，可考慮下丘腦性閉經；⑤E2正常或略升高伴P不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此時可能有以下幾種情況：卵巢功能暫時未恢復、卵泡正在生長階段、多囊卵巢症候群（PCOS）、卵巢多囊狀態等，需監測排卵及E2水平做進一步處理。
5 其他檢查
子宮輸卵管造影（HSG）為侵入性檢查，同時可了解宮腔形態及輸卵管通暢情況，但無法顯示子宮內膜纖維化和稀疏的粘連帶，易造成假陽性，陽性預測值僅約50%，目前臨床很少使用。宮腔聲學造影比單純超聲診斷的敏感度及特異度均提高，其診斷宮腔粘連的敏感度為75.0%，特異度為93.4%，陽性預測值為42.9%，故臨床也很少應用。磁共振顯像（MRI），可分層評估宮頸粘連時的宮腔上部情況，粘連部位在T2加權像上表現為低信號，但價格昂貴，缺乏敏感的診斷依據，應用不廣泛。
4 治療
1 器質性病變的治療
4.1.1 粘連 ①宮頸粘連：行宮頸擴張術。可在B超監視下用探針按子宮位置方向稍用力進入宮腔，用擴宮器逐號擴張，溢出暗紅色血液。②宮腔粘連：擴宮分離粘連、防止再次粘連及促進內膜再生修復。宮腔鏡宮腔粘連分離術（ TCRA）是治療宮腔粘連的標準術式。若無宮腔鏡治療條件時，可在B超監視下用子宮探針、4~5號擴宮器在宮腔內做扇形鈍性分離，分離困難者仍需宮腔鏡分離。
4.1.2子宮內膜過薄 一般需同時監測排卵及E2。若B超監測卵泡生長、內膜有變化且E2有升高趨勢，則可觀察20d，大多月經均可恢復。若B超監測卵泡無明顯生長且E2無明顯升高趨勢，由於考慮當子宮內膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml時單用孕激素無效，故此時行雌、孕激素序貫的人工周期治療。
4.1.3漏吸 明確診斷後應及早處理，清宮術是主要方法，可選擇藥物流產，再次手術前詳細詢問病史，了解前次手術經過，複查B超，分析漏吸原因，有針對性地制定解決方法。藥物流產即米非司酮配伍米索前列醇，終止畸形子宮或嚴重宮腔變形的早期妊娠安全有效且有明顯優勢。
4.1.4繼發妊娠 若考慮繼發妊娠，則根據需求做進一步處理。
4.1.5預防再粘連 宮腔粘連術後再粘連的發生率為3.1%~23.5%，因此術後防止再次粘連尤為重要。對於中、重度宮腔粘連術後建議酌情選擇聯合預防措施（推薦等級 C）。目前臨床中應用較多的宮內節育器（IUD），雖然在一定程度上可以阻隔宮腔創面貼附，但其作為宮腔異物可能帶來一系列炎症等併發症，故關於IUD預防宮腔粘連的價值尚無一定論，而釋放孕激素的IUD，即左炔諾孕酮宮內緩釋系統（IUS）可能對子宮內膜產生抑制作用，故不被推薦。宮腔支撐球囊在預防宮腔粘連中的價值多為臨床所肯定，其形態還有待進一步研發。此外，生物膠類材料對預防再粘連形成有一定作用。
4.1.6促進內膜再生修復 子宮內膜的再生修復是有效改善患者生理生殖功能的基礎。①激素治療：雌、孕激素序貫治療可改善卵巢血供,使卵巢恢復正常分泌功能。且人工流產後立即口服避孕藥（複方口服避孕藥/單純孕激素）可使子宮內膜於2~3周得到顯著增長。②抗炎治療：目前尚無證據支持或反駁宮腔粘連分離手術抗生素治療的益處與弊端。美國婦產科醫師協會（ACOG）不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術輔助使用抗生素治療。但宮腔手術是有感染風險的操作，宮腔創面的炎性滲出和感染被認為是形成粘連的重要風險因素，因此，專家共識認為術前應排查是否合併生殖道感染並及時治療，合併生殖道感染時不適合進行TCRA。③幹細胞移植：為宮腔粘連的治療提供了新的治療思路，但目前的研究證據仍不足以評估其利弊。④其他：新鮮羊膜或凍幹羊膜對於術後促進創面修復和子宮內膜再生的證據，尚不足以說明其使用價值；藥物和局部物理治療能否改善術後子宮內膜的再生有待進一步研究證實。
2 功能性病變的治療
4.2.1 卵巢儲備功能減低、POF 前者予雌、孕激素序貫療法1~3個月，觀察月經周期情況；而後者需雌、孕激素序貫的人工周期維持治療。
4.2.2 高催乳素血症 予溴隱每日2.5~5mg治療。
4.2.3 下丘腦性閉經 予人工周期治療3~6個月，若仍不能恢復月經，有生育需求者可予克羅米芬、來曲唑等促排卵治療；無生育需求者予孕激素或雌、孕激素調節月經周期。
4.2.4 E2正常或略升高，伴P不高 需監測排卵血E2變化，若考慮有排卵或卵泡生長，則可觀察20d或予孕激素治療；若無卵泡發育跡象，則予雌、孕激素的人工周期治療。
5 預防
據不完全統計，全球每年約有6000萬例人工流產，而我國約佔世界人工流產總數的1/4。因此預防人工流產後繼發閉經要從以下幾個方面做起。①做好計劃生育臨床工作，落實避孕措施，降低人工流產率以減少創傷，乃是預防人工流產後閉經的首要環節；②規範術者人工流產手術操作，減少子宮內膜損傷和宮腔感染，做到嚴格無菌操作，為避免漏吸人工流產時間最好選在孕7周左右；③提高人工流產術中監測技術，包括B超引導下手術及宮腔鏡直視手術作業系統，以減少盲視手術帶來的創傷；④術後進行衛生宣教，禁止過早性生活等；⑤人工流產後立即實施高效長效避孕措施，降低重複流產率，減少近遠期併發症包括繼發閉經的發生。告知患者提高保健意識，如人工流產後出現閉經等異常症狀，應儘早到醫院檢查，以便及時診斷，早期治療，改善術後療效及生殖預後。對宮腔粘連患者一般要求術後3個月隨訪，了解月經情況，如未能恢復正常月經並伴有腹痛，可疑療效不滿意或有再次粘連可能時，可再次行宮腔鏡檢查。
文章來源：《中國計劃生育學雜誌》2020年第2期