ACL術後粘連的康復現狀
在國外,前交叉韌帶ACL重建術後關節粘連的發生率為1%。
在國內,由於多數醫院在行前交叉韌帶重建術後,對患者缺少及時、系統、科學的康復治療,大部分患者由此易發生關節粘連,而往往關節粘連造成的功能障礙遠勝於手術前的關節不穩。
因此,正確的認識術後發生的關節粘連,科學化、人性化處理術後粘連就顯得極其重要。
前交叉韌帶重建術後關節粘連有何表現?如何判斷已經發生了關節粘連?
準確有效的ACL重建手術,是術後關節活動正常的基礎,因此手術本身的缺陷造成的關節活動受限就不在本次討論範圍內。
關節粘連的表現很容易理解,表現為關節屈伸的活動受限,關節活動僵硬感。通常ACL術後即可就要保持充分的伸膝,膝關節完全伸直的角度定義為0°,正常膝關節還有5-10°的過伸。
術後任何時候發生伸直受限,就可以認定有關節粘連的發生。另一方面關節屈曲,為了保護移植體一般術後4周內控制屈膝角度在90°,4周以後逐漸增加關節屈曲角度,術後12周不少於120°。
因此如果術後4周關節屈曲角度小於90°,術後3月小於120°也說明關節發生了粘連。
術後粘連程度判斷
關節粘連分為4型 :
1型,屈曲正常,伸直受限<10°;
2型,屈曲正常,伸直受限>10°;
3型,屈曲受限>25°,伴伸直受限>10°;
4型,屈曲受限>30°,伴伸直受限,並伴有髕骨低位。
關節僵硬分級 輕度:伸膝受限<5°,屈曲>110°;中度:伸膝受限5°-10°,屈曲90°-110°。重度:伸膝受限>10°,屈曲<90°。
術後粘連形成的因素
急性期手術 :通常ACL重建手術的時機選擇在受傷後4-5周,由於急性期關節處於炎性腫脹期,此期介入的手術治療會再一次引起炎症反應,所謂雪上加霜。所以國外都提倡術前康復。
術後缺乏及時有效的康復治療:目前我國ACL重建術後康復現狀大致可分為:
專職康復醫生一對一提供康復治療服務;
康復指導手冊,患者自行取閱學;
無任何專業指導,患者在網際網路上交流與學習。患者自行鍛鍊的結果大大增加關節粘連的發生。
制動 :
利用外固定支具或石膏讓關節制動時間過長,也會大大增加關節粘連的發生。
術後反覆暴力掰腿:
患者往往與術後4周或6周至手術醫生處複診,由於自行鍛鍊的不好,角度恢復不理想的患者,往往會被暴力掰腿,掰好後關節疼痛腫脹,而新的腫脹會成為再次粘連的原因。且臨床中可見到不少患者反覆暴力掰腿後,關節持續腫脹、廣泛粘連、屈伸不能、痛苦不堪。因此我們要抵制這種簡單粗暴的治療方法,提倡科學化、人性化的康復治療。
哪些病理改變造成了關節伸直受限?
造成關節伸直受限 髕骨下方脂肪墊(下圖黃色部分)前間隙發生粘連、膝關節後方關節囊攣縮、關節內髁間窩團塊瘢痕樣組織填塞、小腿後方膕繩肌攣縮。造成關節屈曲受限 膝關節滑囊廣泛粘連,尤其膝蓋骨上方的髕上囊,髕骨兩側支持帶纖維化、大腿股四頭肌和髕腱攣縮變短。
針對造成關節粘連的各個環節有哪些技術手段可以處理?
針對造成關節粘連的各個環節有若干技術手段可以處理。如下圖所示,關節外因素保守治療比較有效;關節內因素可以通過一些手法(如關節鬆動術)和理療(如超聲波透入),可起到一定的消除粘連的作用。但由於多數關節內變病位置深,纖維增生粘連嚴重,尤其對於晚期重度粘連患者,保守治療往往收效甚微,多數需要轉介手術進行關節鏡下松解,再配合術後康復。
疼痛 PROM牽伸:長槓桿大力牽伸產生轉動動作,關節面應力大疼痛,不能解決關節外粘連。
無痛 關節鬆動術:小負荷持續牽伸產生平移動作,關節面應力小,根據患者反映調節強度。軟組織松解術:理療、瘢痕松解手法,恢復軟組織間滑移。仍在暴力牽伸的方式,落後了至少60年。
關節粘連何時需要轉介手術松解?
通常指術後6個月經過康復治療依然存在中度以上的關節粘連,或者術後3月經過保守治療1月以上無明顯療效,需要手術介入。切記手術一定要配合術後及時有效的康復治療,否則松解後還會再度粘連。