1、 前幾天夜班接診一病人，男，50歲，「左側腹部劇烈疼痛一天」來就診，查體：腹部平軟 左側腹部有壓痛 無反跳痛 無明顯腹肌緊張 雙腎區無明顯扣擊痛 無其他陽性體徵。白天在外院檢查腹部B超（肝膽脾胰腺雙腎）：未見明顯異常 ；查血 尿澱粉酶正常；尿常規：未見紅細胞 白細胞及尿蛋白等；腹平片：未見異常。對證治療，無效，持續性劇烈腹痛展轉不安而轉治我院，腹痛劇烈與體徵不太相符，並請外科會診，考慮不是外科急腹症，隨觀察對證治療，效果不顯，急診求助腹部彩超檢查：左腎動脈血流完全中斷，急性左腎動脈血栓形成，至此才明確診斷「急性腎動脈梗塞」，自己之前確實沒有想到。
教訓：腹痛待查的病人，除常規原因及缺血性腸病外，還要想想有無腎臟血管病變的可能。
2、 一57歲老年男性，以「黑便一天」入院，入院前兩天進食火鍋後出現中上腹痛、黑便，伴頭昏、心悸，無暈厥，既往有胃潰瘍、高血壓史，否認肝病史。入院查體，BP：132/75mmHg，P：90次/分，心肺陰性，中上腹壓痛，肝脾未捫及，神經系統檢查未出現異常。血常規：HB 95g/L。入院後給予禁食、抑酸、補液、止血敏、止血芳酸及對症處理，因進食未服用降壓藥物，經治療後患者腹痛、頭暈緩解，但大便未轉黃。一日夜間患者又訴頭暈，無腹痛、嘔血、黑便，無頭痛、嘔吐。查體：BP：185/93mmHg，P：87次/分，中上腹輕壓痛，腸鳴音7次/分，四肢肌力、肌張力無明顯異常。當時考慮高血壓所致頭暈，因患者未恢復飲食，故給予硝酸甘油靜脈滴注降壓，經處理後患者血壓控制於140/80mmHg左右，患者頭暈有輕度緩解，但第二日患者出現右側肢體活動障礙，經MRI檢查發現腦梗塞，患者家屬無法理解而大鬧醫院。
教訓：患者夜間出現血壓增高，可能是未服降壓藥的原因，更可能的是，患者有高血壓動脈硬化，加之本次出血引發腦供血不足而發生腦梗塞，腦梗塞引發顱內高壓繼發血壓升高，當時血壓增高即為腦梗塞的反應，此時降壓應小心，不可過低，或不降壓。此外，對於老年消化道出血患者，由於其多有心腦血管病危險因素，加之器官代償功能差，容易引發心腦梗塞，因此對於止血藥的量及療程應適當掌握，不可過大過長。
3、 我在消化值班曾遇到這樣一例患者，老年男性，「冠心病、房顫，高血壓，糖尿病，腎功能不全，尿毒症期「，既往三次腦梗塞史，此次主因腹痛7天入院，當時查體：兩肺呼吸音清，未及乾濕羅音，HR130次/分，心律絕對不齊，腹軟，全腹壓痛，未及返跳痛及肌緊張，腸鳴音弱，雙下肢明顯指凹性水腫，雙下肢皮溫低，右下肢肌力2級，深淺感覺均消失，患者訴早晨不慎摔倒，來醫院門診做完腹部超聲檢查後右側肢體突然不能活動，入院後急做頭顱CT及腰椎平片，均無異常，並請神內科及骨科會診排除了腦梗塞及骨折，患者仍訴腹痛，且右下肢開始出現劇烈疼痛，後排果醬樣便一次，大約500ml,幾小時後腹膜炎體徵顯著表現出來，上級醫師注意到患者肢體皮溫低，急做血管彩超發現腹主動脈、右下肢動脈、左股淺動脈、脛前動脈閉塞，請外科會診考慮患者已出現腸壞死，此患者手術後幾小時死亡。
這個病人給我留下了深刻印象，總結經驗教訓，我發現如果基本功能紮實一些就能及早診斷，如患者入院時雙下肢皮溫低，結合患者多年房顫、糖尿病、多次腦梗塞史，應該考慮到是否有血管梗塞，總之，做一個好的內科大夫並不容易，對於我這個剛剛步入臨床的人來說更是需要付出更多的努力，舉出此病例供大家學習。
4、 一次夜班快下班的時候，來一53歲男性病人，訴上腹及胸骨後劇痛難忍，家屬強烈要求注射度冷丁，訴曾在上級醫院應用該藥陣痛，且家屬對本值班醫生有些輕蔑。我不斷提醒自己要頭腦冷靜，掌握用藥原則。經詢問病史，該患者1周前於上級醫院確診為「下段食管癌進展期」，並於該院行電化學治療及食管支架術，術後拍片示支架位置正確，餘未見異常。但電化學治療及下支架後曾出現上腹及胸骨後劇痛，肌注杜冷丁後疼痛減輕出院。入院前2天又出現又側胸痛，偶有咳嗽。入院前1小時出現噁心，上腹及下段胸骨後劇痛而來診。查體發現T39.5℃，頸部兩側及右胸壁觸診有捻發感，右中下肺呼吸音，心、腹、四肢、神經系統未見異常。心電圖正常；立即拍胸片示右側胸腔積液部分包裹，右下肺炎，頸部及右胸壁皮下氣腫。入院後疼痛自行緩解，但每次噁心、嘔吐時疼痛加重，伴燒心，反酸。當時考慮上腹及胸骨後疼痛為下支架後胃食管反流所致，發熱，右肺炎及右胸腔積液疑腫瘤肺部轉移所致，給予抑酸、抗反流、抗感染、退熱等治療，病情無好轉，超聲定位後胸穿未能抽出積液。此時發熱以下午及夜間為著，結合胸水包裹，疑結核性胸膜炎，予做胸部CT卻為縱隔膿腫，右側膿胸，遂轉胸外科閉式引流，體溫很快降至正常。目前考慮診斷：下段食管癌進展期，介入治療後發生食管縱隔、胸膜腔瘻。
教訓：不要過於相信上級醫院的診治正確無誤；一些特殊檢查和治療要想到其嚴重併發症，及時處理；理清思路，及時進行必要檢查，明確診斷，指導治療。
5、 我上夜班時候收治了一位74歲的老年女性患者，身體虛弱，無明顯誘因腹瀉10餘天，每日約6－7次，多為水樣便，不含有粘液和膿血，腹痛不明顯，無嘔吐。飲食差，小便尚正常，呼吸稍快，24次/分。當時我也沒有多加考慮，就按消化內科處理了，急查了一個電解質，然後給予常規的補液、補充電解質等對症處理。第二天早晨，上級醫生查房時候要求我急查一個生化全套，結果出來一看，肌酐400多，趕緊轉到腎內科去了。後來我們考慮是慢性腎功能衰竭，可能原先就存在一個腎小球的基礎病變問題，後來由於某種原因加重病情，才出現了消化道症狀。
教訓：所以對於老年患者夜班收治時，某些檢查該查的時候還是得急查，不能省，不然麻煩就大了。
6、 雖然不是在消化科值班，遇到的卻是個地地道道的消化病人。記得剛上班輪轉呼吸科的時候，晚上值班，來了一個急性支氣管哮喘的病人，經過使用激素、Beta受體激動劑等解痙平喘及糾正水鹽失衡等處理後病情很快穩定。後詳細詢問病史有多年「胃病」史，經常燒心等。第二天行胃鏡檢查，示重度GERD，出院後給予相應治療，哮喘未再復發。
教訓：消化系統的疾病很常見，和很多其他系統的疾病發生相關聯，思路不可局限，若此患者只按哮喘治療，而未發現患有GERD，病因不除，恐哮喘不久再發矣！
7、 有一次值班來了個中年婦女，臍周腹痛、腹瀉１天，解稀糊狀大便，日４－６次，看上去極度虛弱，全身出冷汗，當時考慮急性胃腸炎、脫水，給予抗感染、補液等處理，輸液中患者腹痛不減，**不止，還是叫來了上級醫生，急查血常規提示貧血，ＨＣＧ陽性，後轉婦科手術證實為宮外孕。現在想起還有些後怕！
教訓：１、腹痛部位的不確定性。２、宮外孕患者因腹腔內積血，刺激腸管常致腹瀉，並以腹瀉為首發症狀
8、 女性患者，28歲，因房缺修補術後一月出現嘔吐入院，患者在術後一直服用地高辛 半片和利尿劑，入院後首先擔心是否強心苷過量，但服用量也不多，為了保險還是停用了一段時間，病人嘔吐症狀自入院後有加重趨勢，對症處理根本沒效果，病人家屬和我都那個急，當時主要是處於同情病人，想儘量減少撿查給病人帶來額外的痛苦，入院後就跟她家人說，等症狀稍好些再去拍胸片。先做個胃鏡吧，結果也正常。然後就想啊，病人老是嘔吐，應該跟心臟有關了，於是建議做個心臟彩超，真是不做不知道，一做嚇一跳啊！！！！！彩超提示「大量心包積液」，趕緊請心內科會診。想想都後怕，如果在做胃鏡時出了問題，那真是有苦說不出啊！還好當時多為病人著想了點，請胃鏡室主任親自做的。
教訓：為病人著想永遠是對的，不管醫患關係如何緊張，這是醫生最起碼的職則，但一定不要帶著主觀想法，一定要客觀的、實事求實的對病人說每一句話，不管怎樣，大多數病人還是信任醫生的。
9、 很多醫院對結腸鏡檢查的腸道準備是用甘露醇，但是，我在單位工作期間以及上研究生期間曾經碰到過兩次因口服甘露醇而出現麻煩的，患者都是老年人，具體什麼症狀想不起來了，但最後確診後都是結（直）腸癌，本來還沒有形成腸梗阻，口服甘露醇後，腸道內的高滲環境使得大量液體積聚，結果在短時間內（幾個小時）誘發腸梗阻，導致患者高度腹脹、腹痛，當時我都十分擔心會不會造成腸穿孔、破裂，請外科醫生會診後也感到十分頭痛，不過好在後來經過胃腸減壓等措施後逐漸緩解，才沒釀成大禍。教訓：在以後遇到類似患者時，一定要詳細詢問病史，如果懷疑結（直）腸癌，最好別用甘露醇作腸道準備。
10、在消化科值班時，凌晨一點多鐘，骨科一個護士長帶她的愛人來看，說突然腹痛，很劇烈，以前有過右側輸尿管結石，經常反覆疼痛，她說可能是結石痛復發了但又不敢肯定，不排除消化方面問題，叫我幫看看。接診時見病人很痛苦，輾轉不安，查體腹肌很軟，壓痛反跳痛均不明顯，腸鳴音很弱，腎區未見明顯叩擊痛，那護士長說是腎絞痛，要求直接肌注度冷丁，我就按照她的說法，肌注了100MG度冷丁，肌注後10多分鐘，腹痛未見改善，我不敢怠慢，急檢尿常規，血澱粉酶，腹平片均未見異常，急請外科主任來會診，他認為腹肌很軟，壓痛反跳痛均不明顯考慮還是結石痛，建議加用654-2，K3靜滴解痙，經用藥一個多鍾，病人腹痛未見絲毫改變，電話再請示外科主任，他說還是考慮結石，繼續觀察用藥，我再次檢查，病人仍然腹肌軟，壓痛與反跳痛均不明顯。病人反覆說是腹部絞樣痛，陣發性加劇，我想既然外科懷疑結石，那就急做B超吧，B超未發現結石，但見腹腔有少量的積液，急叫外科來行腹穿抽出談紅色的液體，外科懷疑是急性胰腺炎，予腹穿液送檢澱粉酶，一個多小時後報告澱粉酶正常，以腹痛原因待查，急行剖腹探查，術後診斷為腸扭轉，已見一米多的腸管壞死。
教訓：1 腸扭轉病人，因為腸扭轉了，腹壁相對空虛，在沒有腸壞死滲出時，腹膜刺激徵往往不明顯。此點與結石引起的絞痛導致的腹膜體徵比較相似，不易鑑別。2 過份迷信了腹部平片，腹部X線檢查未見較大擴張的腸襻和氣液平面，與病人腸扭轉時間不長，積氣與積液未夠多時即檢查有關，（腹痛發作20分鐘時做），應該複查腹部片。3 有時不能夠過於相信會診意見，該檢查的儘量檢。4 對於病人的症狀體徵重視不夠，過於相信既往病史。此病人腹痛是全腹性疼痛，絞樣痛，陣發性加劇，連病人自己說是腸道絞痛這一症狀未加重視。如果是結石痛，一般疼痛會局限於一側，很少會引起全腹性疼痛。
11、一天我值班去急診科會診，一個62歲，以嘔新鮮血一口為主訴入院，伴中上腹痛，查體：貧血貌不明顯，血壓110/65mmHg脈搏901次/分，中上腹肌緊張，無反跳痛，血常規：血紅蛋白120g/L,當時診斷為「上消化道出血」，給予輸液止血治療，但患者腹痛明顯，急拍腹平片居然是「腸梗阻」，後來去外科了。
12、夜班由急診科收一名中年女性,上腹痛1月餘加重3天.該患間斷上腹痛程度劇烈,伴輕度噁心嘔吐,無黃染及腰背部放散痛,亦無腹瀉.查體:血壓,呼吸正常,心率110次/分,心肺陰性,僅上腹部輕壓痛,無反跳痛和肌緊張,肝脾未及,叩無移動性濁音.3天前曾於外院行胃鏡示:胃底靜脈暴露;B超和腹平片未見異常;急診心電圖及血尿澱粉酶陰性.遂以"腹痛待查---胰腺炎? 胰腺腫瘤?"收入院.按胰腺炎處理,急查腹部CT回報示:腸繫膜上動脈,腹腔幹,腹主動脈及腹腔靜脈系統多發血栓,胰頭稍大伴輕度滲出.這假如出現肺栓塞,那就麻煩大了.急請心血管及外科會診.給與抗凝等治療.患者症狀緩解明顯.此病例雖然罕見,但提示我們:1.上腹痛時症狀明顯大於體徵時,應考慮到腸繫膜血管性疾病可能;2.腹痛患者時,可以考慮急查D-2聚體以協助診斷;3.單純胃底靜脈曲張:應注意局限性門脈高壓症,尤其是胰腺病變可能或脾靜脈栓塞等。
13、接夜班時，下午班的醫生告訴我留觀室有一年輕女性患者，考慮是「胃痙攣」，已肌注654-2，在靜滴VitB6，讓我注意病情。我簡單的了解了病史：上腹痛2小時入院，無噁心、嘔吐，發熱等其他不適。查血象稍偏高，小便常規正常。患者未婚，否認性生活史。用藥後上腹痛有所緩解，到我接班一個多小時後，患者突然出項出現血壓下降，查體發現患者腹部膨隆，請外科會診，腹穿抽出血性液體，急診剖腹探察，最後診斷是宮外孕破裂導致大出血，輸血2000ml。根據經驗，對年輕的女性患者，一定要仔細詢問病史，不能太相信她的自訴，該檢查就要檢查，象上訴病人，要是做B超檢查或查尿妊娠試驗應該早就明確診斷了。
14、我碰到一例老年肝硬化腹水患者，入院治療中出現發熱，夜班醫生肌注複方氨基比林一支，第二天出現急性腎功能衰竭；搶救多日後方好轉。開醫囑時須多考慮一下併發症可能。
15、一天來一個主訴腹瀉一月的病人，匆忙問了幾句病史，患者否定有腹痛，當時因趕著去幫另一病人做腸鏡，也沒打算查體，準備讓實習同學慢慢問，考慮為慢性腸炎，正準備離開病床，不放心，一摸肚子，原來壓痛、反跳痛相當明顯，考慮急腹症，急查腹部B超提示為肝癌合併腹水，診斷性腹穿出不凝固血性，考慮肝癌破裂出血轉外科了。1、再忙也要親自幫病人查體。2、肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主觀腹痛可能不明顯。3、慢性腹瀉可能為類癌症候群的表現。
16、有一例主訴嘔吐、腹脹、雙下肢浮腫的病人來消化科要求留醫，血壓80/60mmHg,細問之下，原來有產後大出血，之後無乳汁分泌，閉經，繼之體毛稀少，最近少言寡語。最後確診為席漢氏症候群。考慮垂體功能低下所致ACTH分泌不足，表現為低血壓，低血鈉，導致嘔吐。TSH分泌不足，表現為甲減的相關症狀，淡漠、腹脹、雙下肢浮腫。GNRH分泌不足，無乳汁分泌，閉經，體毛稀少。
教訓：以消化道症狀為表現的未必是消化道疾病，要求相關知識面廣。例如急性冠脈症候群可表現為上腹痛、噁心、嘔吐的，心衰可表現為納差、腹脹的。
17、有一次值班收一中年男子,主訴"腹痛5天",門診查B超示腹腔少量積液,有胃癌手術史,查體提示:柔韌腹,壓痛不明顯.考慮腫瘤術後復發伴腹腔轉移,癌性腹水可能,予對證治療,因腹水少當時沒有腹穿,第二天腹穿抽出很少量液體,且不凝,警覺,追問病史,5天前騎摩託車摔傷,立即平車再推去B超,提示脾破裂,血腹,急轉外科.事後忐忑,萬一這個病人住院期間有個閃失,汗........,教訓:再詳細詢問病史也不過分.當然第一次的B超醫生太遜。
18、一４５歲男性患者以左上腹部劇痛為主訴就診於我院急診，因該患有胃潰瘍病史，且有胃穿孔史，急診大夫未予詳細詢問病史及系統查體，即診斷為＂消化性潰瘍＂，收入消化病房，入院後查體發現左腎區明顯扣痛，而腹部體徵不明顯，經急診超聲檢查為：左腎及輸尿管結石．遂轉入泌外科．
教訓：查體不詳則可能導致誤診誤治！！！
19、 有一次夜班碰到一急腹症病人。中年男性，臍周壓痛明顯，原有胃病史；查血常規輕度貧血，腹部攝片正常，大便無殊。入院後經解痙制酸後無效，急診胃鏡無殊。後經詳細詢問病史，得知其妻以往也有類似病史，家中用錫壺作料酒器量。遂查血、尿鉛，均超標。行驅鉛治療後痊癒。詳細的病史往往可釋疑。
20、記得剛上班的時候,主任帶我值班遇見一個病人,以右肩部劇烈疼痛二月左右為主要症狀就診,曾在外院擬"肩周炎"治療,疼痛漸重伴夜間難以入睡\消瘦,納差,查肩部X片未見異常,查胸透:兩肺紋理清晰 右膈肌略有抬高;肝功能:ALT:152U AST:120U:血沉:50mm/h,主任安排做肝膽B超:符合肝硬化改變.主任認為,單就肝硬化似乎不好解釋右肩部的劇烈疼痛和消瘦及右膈肌略有抬高的表現,考慮是否有'肝癌"的可能?囑予檢查上腹部增強CT:見右膈面5CM*6CM塊型肝癌侵犯橫膈.此患者肩痛是因為橫膈的感覺神經末梢沿頸3--5進入脊髓,和肩的末梢神經的傳入途徑相同.好解釋肩部的疼痛.所以右肩部疼痛的患者診斷不要僅僅局限在右肩部,要想肝膽及肺部疾病的可能。
21、偶前幾天值夜班，一個女病人主訴左下腹痛劇烈，不能入睡，查體壓痛陽性，無反跳痛。我想左下腹痛無非是腸梗阻，泌尿繫結石，或者婦產科急腹症等，於是急查泌尿系，婦科B超，腹部立位平片，一小時後結果均未見異常，無奈給予654-2一支肌注，半小時後仍然無效，沒辦法給她開了一片布洛芬口服，剛開始有點效，我暗自慶幸先止痛在說，這下可以睡了。不料過一會還是疼，我再次查體發現腰背部和左下腹有少量小皰，不會是帶狀皰疹吧，急請皮膚科會診考慮帶狀皰疹，予以抗病毒等處理，幾天以後疼痛有所緩解。所以左下腹痛思維不能太局限，還應該多想想啊。
22、有一天夜班 來了一個患者 ６５歲男性 上腹部不適３個小時 自己說有胃潰瘍２０多年 經常來醫院就診 來了就喊著讓我打高舒達 問病史就反覆說 自己胃潰瘍 又犯病了 查體不配合 聽心臟就說你會看病嗎？ 胃在哪？ 讓他做檢查堅決不做 就要求輸液 我知道這樣的病人麻煩多 就寫好了交代給他看 不做的籤字 為了保險 把能做的抽血項目都做了 果然 是個前臂心梗 在化驗單回來前幾分鐘 出現休克 好在我們有準備 搶救成功。
23、患者，男78歲，腦些栓後遺症，言語不清，以「嘔血5小時」為主訴收住院。嘔出物鮮紅色，血壓70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗紅色胃內容物，按上消化道出血處理。6小時後，胃管抽出清亮液體，但仍嘔出紅色胃內容物，值班大夫疑為食管出血，把我叫去。發現病人口鼻出血，口腔內可見大量凝血塊，清除口腔積血後見左上第三磨牙鬆動，牙齦活動性出血。立即請口腔科會診，壓迫止血後出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鑑別，尤其是老年、兒童。
24、夜班時,一病人左下腹痛,體檢發現左下腹壓痛反跳痛陽性，無發熱。急查B超，發現腹腔內有一巨大液性暗區，考慮囊腫可能。但是B超醫生非常仔細，又切換至多普勒模式檢查一下，發現該液性暗區內血流豐富，再仔細觀察，最後認為，這是個巨大的靜脈瘤。所以，我由此得出結論，遇到腹痛的患者，一定要在仔細查體後，多做化驗檢查，尤其是比較簡便易行的B超，經驗固然重要，但有時候，疾病的發展會出乎意料之外。
25、我在上周的夜班也收了一個急性胰腺炎年輕男性病人。主訴：為上腹痛伴噁心嘔吐3天。由急診轉入時已予禁食1天，急診留觀已經予插胃管接負壓袋。症狀：右上腹疼痛，腹脹，胃脘不適，噁心欲嘔，大便不同，2天未進食。體查：血壓、心率正常。腹軟，右上腹壓痛無反跳痛。莫菲徵可疑陽性；腸鳴音存在。患者家屬訴負壓引流袋內所引流出胃液甚少。患者訴胃脘不適，要求拔除胃管。我用注射器從胃管注入氣體，在胃泡區可聽到明顯的氣過水音。因此告訴患者家屬胃管在胃內，引流出較少胃液可能是已經禁食2天的緣故。遂予施他寧、抗生素、能量、6542等常規處理，並予局部外敷止痛藥膏。以上處理後2-4小時後患者腹痛未見緩解。腹肌逐漸出現緊張，壓痛反跳痛均明顯。患者訴呼吸困難。但血氧飽和度正常。急行腹透及胸片：膈下未見游離氣體、未見明顯腸梗阻徵象。心肺膈未見明顯異常。但胸片顯示胃管下端已在十二指腸下段。急予拔出一格胃管，拔出後可見胃液引流順暢。喔，原來是胃管插入過深！但是這樣處理後患者還是腹痛不解，行床邊B超示：胰腺水腫；急性膽饢炎；膽囊頸見一1cm左右的結石。考慮患者腹痛可能是膽饢結石引起，予度冷丁止痛後，患者症狀緩解。 經驗：a. 患者訴胃管不舒服時，要重視病人的感覺。檢查胃管的位置時，即使胃泡區有氣過水音，也有可能插的過深，最好拍個胸片腹平片看看，心理踏實。b、消化科醫師最好自己會做B超。我們消化科的B超都是我自己做的，所以夜間遇到一些急症，如腹痛的性質的判斷有很好的把握。如上述膽源性的急性胰腺炎，我在B超下看見只是胰腺的水腫，未見囊腫，心裡鬆了一口氣阿。再發現原來是膽囊頸卡著一個結石，急性膽囊炎的聲像，豁然開朗阿，處理起來有的放矢。還有一次，排除外科急腹症的腹痛病人，床邊B超一看，原來是一個肝臟多發轉移癌，就可以考慮使用效力強的止痛藥了。
26、有一病人因右上腹痛來院，彩超檢查提示膽囊腫大，未見結石及膽管擴張，血象也不高，血澱粉酶、胸腹透、尿糞常規、、肝腎功能、EKG均無明顯異常，初步診斷為急性膽囊炎，行（氧氟沙星、法莫替丁、度冷丁）等治療，症狀有好轉，但於第2日晚再發右上腹痛，考慮可能存在急性胰腺炎或消化性潰瘍，急查血尿AMY正常，血常規WBC10*10`9，分類正常，因患者不同意未行胃鏡檢查，後繼續加強抗炎治療（頭孢呋辛、度冷丁），並給予DXM 5 mg iv qd*3d，上症很快緩解，於第7日中午再次發作右上腹痛，又急查血常規WBC10*10`9，胸腹透無明顯異常，後行CT檢查提示膽囊頸有一1.0cm*0.9cm大小的結石，建議手術治療，患者及家屬憂慮不決，隨再次加用DXM 5 mg iv qd*2d、臨時用度冷丁，腹痛緩解較佳，但於第10日上午又再次發作右上腹痛，急查肝功能僅輕度異常，家屬及患者遂下定決心手術，並於當天下午轉外科急診手術，術中發現膽囊明顯腫大、膽囊壁有壞死、膽汁化膿，且膽囊於肝臟粘連較嚴重，最終手術順利結束，術後患者恢復良好。從此例病例可以看出，1.我們對於診斷明確後治療效果不好的病人，應該重新分析病情，進一步完善相關檢查，超聲和CT在臨床運用中各有千秋、可以互為補充；2.對於腹痛的病人，慎用激素和鎮痛劑，此例患者就是使用了激素和度冷丁後疼痛有很快改善，但是病情卻進一步加重，差一點就發生膽囊穿孔。
27、那是白班快要下班的時候，也就是5點左右，白天收了一位消化道出血的新病人，靜滴低分子右旋糖苷的時候，突然出現心悸，畏寒，血壓測不出，我上晚班接班，病人在主任的處理下，逐漸緩解。低分子右旋糖苷過敏很少，一旦發生，病情很重。有時我用的時候，心裡是懸著的。現在我們醫院用低分子右旋糖苷須做皮試。
28、2003年11月，我對消化科還沒有太多了解時，值班遇到急診科請會診。女性58歲，既往有性腦梗塞病史。突發頭暈，排便1次，為成形軟便，顏色偏黑。餘無不適。查體：血壓 110/80mmHg，眼震陰性，全腹無壓痛及反跳痛，四肢肌力、肌張力正常，病理反射均陰性。血HGB 88g/L。急診輸液後無明顯不適。當時學識所限，不知道無痛性潰瘍，認為不考慮潰瘍出血，但不敢下診斷，力勸其留急診觀察。第2天一早估計主任起床的點急忙匯報。主任看過病人後收住院，按潰瘍出血積極治療，後胃鏡證實為十二指腸潰瘍並出血。非常慚愧。從此再不放過一個黑便的病人，對於有突然心悸、頭暈、冷汗、煩躁的病人也決不放過。
29、後來還遇到一個病人，男性，37歲，既往體健，前一天22時飲白酒約1斤，當日於當地衛生室輸液，輸液中嘔吐物呈紅色，16時入院。入院時一般情況好，查體無異常，血常規正常。主任囑不可掉以輕心，靜滴奧美拉唑40㎎抑酸。後出現噁心，無嘔吐。為防止劇烈嘔吐出現食管賁門黏膜撕裂，予胃復安止吐。18時30分患者家屬急呼「病人伸腿啦」。詢問得知病人於床邊小便時突然暈厥。急測血壓 100/60mmHg.急查血HGB ＞100g/L。囑護士再開一靜脈通道，護士說感覺血管彈性良好。密切監測，HGB下降至 80g/L，神志淡漠，血壓 100/60mmHg，心率90bpm左右。請示主任後輸紅細胞2u。誰料輸的不如出的多，病人排大量暗紅色血便，第2天早上輸完8個單位紅細胞後急診胃鏡證實為賁門黏膜撕裂。當時已形成血痂。想想主任真是英明，從一開始就沒有小看這齣血。
30、一老年肺心病晚期男患，因「急性胃腸炎」于凌辰3時入院，入院時患者氣促，劍下壓痛，腹部澎隆，移動濁音陽性，反跳痛不明顯，雙下肢浮腫。查白蛋白低，鉀低，B超未見異常，血尿澱粉酶正常。予吸氧，抗感染，護胃，補鉀（因浮腫明顯，限制入量，故口服也補鉀及氨茶緘）。患者訴口服藥物後腹痛加重，請外科會診後，做腹部平片，放射科言未見異常，遂繼續原方案治療。二天後，腹痛未加劇，但患者不能正常進食，食則痛甚，急請普外科主任會診，矚複查腹部平片，放射科言膈下游離氣體，借閱前次平片細看已有少量氣體，遂明診斷。患者有手術指針，但心肺功能不好，現較入院時病情已加重，如何交代病情？院領導關門商量半天，後因肺心病缺氧交代，態度甚好，一天後患者死亡。死亡診斷未敢言及「胃穿孔」。患者及家屬極善良，文化程度不高。值班醫生汗，以此為戒，發誓提高醫術。
31、一50歲男性患者，因為」上腹痛一周「入院。入院時為急性面容，不能平臥，大汗，腹部膨隆，全腹壓痛明顯，無明顯反跳痛。移動性濁音可疑陽性。三天前外院胃鏡檢查示淺表性萎縮性胃炎，腹部B超示少量腹水。腹部CT示肝膽未見異常，胰腺周圍積液，考慮急性胰腺炎可能。後來我院後做補液抑酸以及處理，以及完善相關檢查，腫瘤標誌物陰性，診斷性腹穿（因為腹水太少只做常規為滲出液），以及胰腺CT增強提示不排除胰腺炎。後患者腹痛仍然不能緩解，澱粉酶多次檢查不升高。後主任查房，觸診時覺得右上腹稍膨隆（汗，手感真好），於是馬上做胃鏡，結果為皮革胃。後發誓應該不能吝嗇一些常規檢查。
32、結腸癌診斷經驗：例一：一例黏液膿血便一月，伴裡急後重，大便常規表現為紅細胞+++，白細胞+++，外院診斷為菌痢，經腸鏡及手術證實為直腸癌。例二：一貫便秘的患者突然出現便秘與腹瀉交替，後經腸鏡及手術證實為右半結腸癌。例三：血水樣便伴裡急後重的患者，肛檢無異常，拒絕腸鏡檢查，鋇灌腸陰性，後經腸鏡證實為潰瘍型直腸癌。綜合以上病例：1、直腸癌多有便血、大便次數增多、裡急後重症狀。2、鋇灌腸易漏診直腸的較小、較淺的病變。3、老年人出現血便、出現大便習慣的改變一定要排除結腸腫瘤的可能。
33、這是我半年前收的一個病人，回想起來還是有總結經驗的地方：病人是一個80多歲的女性患者，因腹瀉伴煩躁不安一天入院。家人代訴近一周飲食甚少。患者入院後躁動不安，訴尿急而小便不出。查體：生命體徵平穩，未見明顯脫水貌，神經系統未見陽性體徵。膀胱區叩診呈濁音。給予導尿，導出300-500mi尿液。即復血分析、生化未見明顯異常。即復血氣分析：PH7.56。血氧分壓和CO2分壓正常。考慮是老年人飲食甚少加上腹瀉引起的代鹼。即予兩個通道補充液體。但患者躁動不安，幾個人都按不住。打的針幾次都被患者拔出。液體無法快速補充，患者煩躁不能解除。予安定5mg im，但患者仍然躁動；再予安定5mg iv，患者開始平靜入睡，遂快速加強補液。1個小時後，代鹼逐漸被糾正，患者神志轉為清醒，無躁動不安。總結：每每看到煩躁不安的患者，特別是有肺部、肝臟疾患的患者，我們經常首先想到是不是肺腦、肝腦？是否中樞神經系統存在問題？而對於老年患者，我們問病史時還要特別注意到患者的飲食。老年人有時進食很少，會引起水電解質的紊亂。代謝性鹼中毒最多見的臨床表現是激動,神經肌肉興奮性增高,其多數是由於氧合血紅蛋白分離曲線暫時性左移,缺氧所致.儘管總血鈣未變,鹼血症導致蛋白與離子鈣結合增加,嚴重鹼血症可以引起離子鈣下降是以激發搦搐(見低鈣血症)。PaO2、PaCO2正常的情況下，如果患者煩躁不安，適時靜推安定是安全的。關鍵是要儘快靜脈補充鹽水。
34、患者70歲男性，農民，因下腹部劇痛6小時急診，做為消化科值班醫師前去會診，查體：下腹壓痛並不明顯，但有肌緊張，無反跳疼。追問病史下腹疼痛時腰背部也痛，疑有腰椎病變，行MRI檢查見到腰4椎體壓縮性骨折。請骨科醫師再次會診確立診斷。因此，消化內科醫師在腹痛並因診斷時，思路應寬一些，不應僅局限於內科病變。
35、有一次值夜班從縣醫院轉來了一位病人，女性，18歲，在當地以上消化道大出血住院治療，經止血、輸血對症治療後病情稍有好轉，在當地醫院查B超提示：肝硬化改變，家屬要求轉上級治療。當晚轉到我院急診科以「肝硬化」收入院，當時接診詢問病史，患者已無出血表現，只是回答問題時感覺她反應比較遲鈍，其他檢查無明顯異常（肝炎病毒標誌物等），當晚予一般補液、護肝治療，但沒有詢問出一些常見的肝硬化病因，第二天主任查房，分析患者病情年輕女性、既往體健，有精神方面異常建議查血清銅藍蛋白、並請眼科會診看眼底，結果可見K-F環，血清銅藍蛋白升高，診斷：肝竇核狀變性，因為該病例較少見，在醫院全力支持下該患者在最段時間內行肝移植，術後患者恢復好。根據以上病例，對於一些常見病應積極尋找其病因，做出相應的治療。
36、一天晚上值夜班，來了一老年病人，訴頭暈，乏力。即往高血壓數十年，查體體溫正常，血壓120\70左右，脈搏90次/分，呼吸稍促，心肺腹均無明顯異常。首先考慮為高血壓腦供血不足，給予營養活血治療，沒有過多地注意他。幸虧隨手給他做了個血常規，後來報告ＨＢＧ只有8克多，這才到事態的嚴重性，考慮可能存在消化道出血，果然沒多少時間，患者就解了二次大量黑便！趕緊抗休克止血治療，才沒有釀成大禍。好險，後來就一直膽小，不敢再粗心大意了。
37、我曾遇見過這樣一個病人，以陣發性上腹部絞痛收入院內。但查B超 ，腹部平片等均未發現異常，聽病人家人講這是第六次發病了，每次均未查出異常，在解痙無效時，予多塞平，谷維素，利眠寧治療，結果病人疼痛明顯緩解，追問病人每次發病均在生氣後，確診 為癔病性腹痛。
38、有一次夜班，來一急性上消化道出血病人，65歲，因「嘔血約50ml」入院，神智清楚，心率、血壓都好的，腸鳴音5次/分，有慢支病史，無肝病史，當時來已經晚上九點多了，看一般狀況都可以，就給予一般對症處理，打算第二天做心電圖，覺得沒有必要上心電監護就沒上。結果病人在凌晨一點多，突發心率失常，十分鐘後搶救無效而死亡。追問病史，一月前有過急性心衰史，心電圖顯示陳舊性心梗，死亡討論病人死因主要是心率失常，但心率失常誘因可能是消化道出血。這個病人唯一遺憾的是當時沒有做心電圖和上心電監護。故對老年消化道出血病人應該密切注意生命體徵變化，提倡早期上監護。
39、有一次鄉下醫院轉來一個病人,前天晚上吃了一些芋頭後感覺腹部不適.第二天凌晨開始腹痛,主要集中在劍下和上腹部.伴有腹脹.遂到當地衛生院就診,予以常規的654-2和慶大黴素等藥,不見好轉.腹痛逐漸加重,呈現的一種持續性疼痛.下午便不能平臥.便轉到我院就診.查體生命徵平穩,兩肺音清,心臟聽診第一心音稍低鈍.腹上部稍緊,沒有明顯的反跳痛.也無移動性濁音.腸鳴3-4次/分.仔細問診其間曾解黑便一次,質硬.沒做什麼處理,便收住消化科住院.擬診:急性胃炎?當時在沒有檢查的情況下確實考慮不了其它的診斷了.但當時有一明顯的不支持:一般的胃腸道疼痛,.都有一個發作和緩解的過程.而這個病人是持繼性的加重!後來隨防該病人,轉到住院部後便做了一個B超,見胰腺腫大,與周圍廣泛粘連.查血尿澱粉酶明顯升高.且腹腔少許積液.便診斷為:急性胰腺炎.再結合病史,如果當時經\驗多點的話,可以想到急性胰腺炎的.但這是不一症狀很不典型的急性胰腺炎,沒有明顯的噁心嘔吐,也沒有低熱.其它症狀都不是很明顯,唯一支持的就是持續性的腹痛,一般的止痛藥沒有效果。
教訓:1.臨床急診碰到任何的上腹部持續性疼痛都不能忘了急性胰腺炎. 2.我們年輕的醫生在單獨處理急診病人時想到的診斷最好能解釋所有的症狀,而且最好是一個診斷。
40、一名女性，63歲，因噁心嘔吐2個月入院的患者，進行全胃腸鋇透時發現，左側肺野外側帶有佔位性病變，建議進行肺CT檢查，結果CT發現右肺肺癌，雙測肋骨已有轉移。但此患者沒有任何呼吸系統症狀，包括沒有胸痛。可見，並非所有具有消化系統症狀的疾病都與消化系統疾病有關。
41、前些時候急診時，接了一個24歲的女性，她剛生小孩4月，而且還在哺乳。突發上腹痛，伴休克進行性貧血。剛開始還以為是上消化道出血。後經B起，腹穿，後穹穿刺，診為宮外孕伴內出血。
42、去年冬天的一個晚上.一女性患者於晚1點前來就診.主訴腹脹一小時,體溫呼吸血壓心率正常.心肺(-)腹軟肝脾未觸及,腸鳴音正常.全腹輕微壓痛.情緒緊張.進修醫師未做進一步檢查.開了開胸順氣.因為患者腹脹難忍,未離院,半小時後突然暈倒,面如土灰意識不清,腹肌緊張.經查宮外孕腹腔內出血.如果病人離院不知道後果如何呀!
43、一57歲老年男性，以「黑便一天」入院，入院前兩天進食火鍋後出現中上腹痛、黑便，伴頭昏、心悸，無暈厥，既往有胃潰瘍、高血壓史，否認肝病史。入院查體，BP：132/75mmHg，P：90次/分，心肺陰性，中上腹壓痛，肝脾未捫及，神經系統檢查未出現異常。血常規：HB 95g/L。入院後給予禁食、抑酸、補液、止血敏、止血芳酸及對症處理，因進食未服用降壓藥物，經治療後患者腹痛、頭暈緩解，但大便未轉黃。一日夜間患者又訴頭暈，無腹痛、嘔血、黑便，無頭痛、嘔吐。查體：BP：185/93mmHg，P：87次/分，中上腹輕壓痛，腸鳴音7次/分，四肢肌力、肌張力無明顯異常。當時考慮高血壓所致頭暈，因患者未恢復飲食，故給予硝酸甘油靜脈滴注降壓，經處理後患者血壓控制於140/80mmHg左右，患者頭暈有輕度緩解，但第二日患者出現右側肢體活動障礙，經MRI檢查發現腦梗塞， 分析該患者，形成腦梗塞的原因可能有：1、使用了止血藥物；2、血壓過低，導致腦部血流量的減少。對於腦梗塞患者，使用降壓藥要慎重，一般選用作用緩慢的降壓藥物。忌用心痛定舌下含服或利血平等降壓快速的藥物。此時可以使用硝酸甘油，但應監控血壓，一般血壓控制在150-160/80-90mm Hg是比較理想的。一般剛出現腦梗塞的患者血壓在180/90mm Hg以下是不需要處理的，對180-200/90-100mm Hg的血壓也僅是密切觀察，一般也不需要降壓。
44、一女性患者，37歲，因噁心、嘔吐半月入院。患者平素體健，於半月前曾連續服用兩顆緊急避孕藥物，第二天開始出現噁心、嘔吐3次，均為胃內容物，無血絲。無胸骨後疼痛。因在外地打工，收入不高，一直未進行診治。噁心、嘔吐症狀持續存在，並進行性加重，飲食即吐，每日僅可進少量半流食物，嘔吐物性狀未改變。入院時查胃鏡示：中段食管輕度炎症。入院後查體：心肺腹未見異常。心電圖、血常規、肝腎功未見異常。入院時考慮到患者僅是一個輕度的食管炎，僅給予對症處理。第二日查房時患者述病情未見好轉。無意間發現患者飲水時嗆咳，且動作十分小心。連忙詢問病史，患者有該症狀3日。查體：上顎不能抬舉，咽反射消失。考慮為「球麻痺」。急查頭顱MRI示：腦幹部腫瘤。轉神經外科手術治療。教訓：1、查體和詢問病史不仔細；2、對噁心、嘔吐為主訴的患者也應考慮神經科疾病的可能，特別是老年患者，曾在臨床多次碰到噁心、嘔吐的老年患者最終診斷為」頸椎病「。頸椎病患者常伴有頭暈症狀，且多在頭暈發作時出現噁心嘔吐，因此部分患者就以噁心嘔吐為主訴入住消化科。
45、很多年前在急診時，急救車送來一個神志恍惚，輕度躁動的年輕女性患者，是福建來北京上大學的新大學生，既往體檢．在火車上患病。當時查體血壓正常，鞏膜輕度黃染。腹部體檢因患者要咬人不合作。當時百思不得其解。精神刺激？腦血管病？勉強為其查了一項生化檢查，結果血糖測不著，酶膽分離。考慮急性肝壞死轉入傳染病醫院，第２天患者死亡。 教訓：有些必要的檢查可能會讓急診大夫茅塞頓開
46、我曾經收過一個女的，噁心嘔吐腹瀉明顯 ，腹部體徵不明顯，急查Hgb126g/l，所以沒在意，第二天早上主任查房見患者貧血貌，心率較快，複查Hgb86g/l，床旁B超示：腹腔中等積液！急轉婦科——黃體破裂！！
47、有天夜間值班，來了個孕婦，訴腹痛腹瀉2天，腹痛呈中上腹部疼痛，伴排水樣便，量少，無發熱，當時見其挺著肚子，按常規詢問其預產期，患者訴孕32周（後來知道患者記錯了），當時也留了個神，就打電話請婦產科請會診，而婦產科醫師剛好去手術，於是先按急性胃腸炎收住傳染科，沒過多久，傳染科醫師打了電話上來，說患者已及時轉婦產科並順產，當時真是嚇了一大跳，要是這個患者來不及轉產科而在傳染科生產就倒黴了。 還有一次夜間值班，來了一個小女孩，由父親陪伴，女孩正在念初中，訴近來腹部大起來，腹痛，予體檢發現該患者腹膨隆，詢問其月經，患者訴有停經史，當時告訴患者父親該患者可能懷孕，其父死活不信，於是行尿HCG檢查及行腹部B超證實懷孕，行B超檢查回來後患者腹痛加劇，由於在急診室內，連婦產科醫師都來不及趕來，該患者就開始分娩。（這個患者腹膨隆並不十分明顯，所以當時未考慮到分娩的可能）
48、中年肥胖男性,飲酒後出現腹痛,在急症救治,看門診病例記錄,腹痛,噁心1小時,主要體徵:右下腹輕壓痛,無反跳痛,腸鳴音稍活躍.檢查:腹部平片正常,中性粒細胞稍高(具體多少忘了).診斷:急性闌尾炎.予抗生素,解經,補液等治療後2小時,腹痛無緩解並成進行性加劇,轉到我科,出現反跳痛,腸鳴音消失,血壓下降至90/60以下,考慮急性中正胰腺炎,查血尿澱粉酶輕度增高,曾予善得定及抗休克治療,但病情無明顯好轉,請外科會診,腹穿見渾濁淺紅色液體,考慮狡詐性腸梗阻,立即手術,大家猜,什麼結果,最後發現有一段小腸呈暗黑色,切除後病人好轉.後經主任說是腸繫膜動脈栓塞所制.迴響該患者特點,中年,有引咎時,後追問病史吸菸近30年,有動脈硬化因素,可能血管中已經有附壁血栓,最後栓子脫落造成腸繫膜動脈栓塞.我覺得給我們一個提示,尤其是年輕醫師,在接診腹痛病人時一定要詳細詢問病勢,檢查體徵,儘量多考慮可引起腹痛的疾病,甚至是其他科疾病,特別時年齡較大又有不良生活習慣的病人,絕不能被一些看似正常的輔助檢查所迷惑。
49、中年男性,便血入院,為暗紅色糊狀便,考慮為下消化道出血,可是怎麼對症治療仍然出血,查了胃鏡,結腸鏡沒有發現異常,伴有低熱考慮為吸收熱,轉氨酶輕度異常也請了傳染科會診,但是沒有結果,最後病人沒有辦法轉院,終於明白:傷寒.以後好長時間所有消化道出血的全部查肥達氏反應。
50、以前在急診科值班,出120收一病人:老年男性,腹痛,上腹部明顯,伴噁心嘔吐,大汗,拉到醫院以後,先為其行腹透,顯示腸道有氣液平,當時什麼也沒有想,就直接轉到普外去了,結果在普外處理以後,病人仍劇烈腹痛,無其他表現,又轉回急診科,當時測血壓已經測不到了,急做ECG,示下壁心梗,所以,腹痛的病人即便腹透有陽性發現,也必須常規行ECG檢查。
51、患者男性,85歲,近10日出現腹痛、納差,今日凌晨1時許無誘因嘔吐咖啡樣液體2次,量共約600毫升（老人訴嘔吐前上腹痛，嘔吐後上腹痛緩解），無頭暈、出汗、暈厥，無發熱、解黑便，７時許患者腹痛難忍（具體部位不詳），當地衛生所肌注止痛針後，８時許急診以上消化道出血收入我科，入科查體：腹略韌，腹部無明顯壓痛、反跳痛，急查血色素 79g/l，１０時胃鏡檢查未找到出血點，11時腹透檢查可見腸內大量氣體，無液平，下午患者仍訴腹痛，以左下腹部為主，查體：腹略韌，下腹部輕壓痛，無反跳痛，可聞及氣過水聲，追問病史患者近2日無排便、排氣，再次腹透檢查小腸可見多個液平，診斷：腸梗阻，外科會診後轉入外科手術，後明確診斷：回盲部腫瘤。現在考慮患者嘔吐咖啡樣液體可能為胃內瀦留液。 體會：老年人對腹痛、腹脹感覺不靈敏，病史詢問要耐心、詳細。
52、前次值班，收一個老年女性，71歲，間斷噁心嘔吐1個月來的，餐後1小時左右吐，家屬十分不在意，說在家一直這樣，否認冠心病。既往有糖尿病。查血糖，尿糖，酮體正常，肝腎功能正常。一查心電圖嚇一跳，前壁胸導ST段壓低，T波深倒，下壁ST段稍弓背上抬，心肌酶正常。追問家屬既往心電圖沒有，但一月前曾因糖尿病住院，（病案室已下班），又聯繫的病案室人員，查老病例，果然那時心電圖正常。又查***0.11，考慮心梗，但患者一直沒有胸悶心悸症狀。和家屬交代轉重症監護室，其子滿不在乎，說你們大夫就會嚇唬人，哪有那麼嚴重。轉科途中，一直嘔吐，後複查心電圖下壁豎小旗，前壁倒置加深。教訓：1.糖尿病病人十分不敏感，有嘔吐時除要考慮酮症外，應注意下壁心梗；2.有些家屬不十分配合，有時出言不遜，要堅定結論，不能家屬說一直這樣，心裡就忽略症狀；3.如果有條件，建議消化科住院病人，尤其是老年人，糖尿病人，儘早完善心電圖，還要和以往的對比。
53、一次我處理一例膽囊炎併泥沙樣結石,家屬要求保守治療,患者自覺效果不錯,可是他反覆訴夜間出汗,留觀後發現每天夜裡體溫都在39度以上,急診手術見膽囊已穿孔並形成包裹了!
54、談一例不明原因上消化道出血病人，中年女性，反覆便血，暗紅色，血色素一度降到4g。多家醫院胃鏡，腸鏡檢查沒發現出血點，包括我們醫院得腸鏡和胃鏡檢查，於是考慮小腸病變，經口小腸鏡和經肛小腸鏡匯合以後仍未發現病變。全科會診，考慮腸道血管畸形，因用止血藥後不再出血，故全消化道內鏡檢查都未發現出血點。建議在家屬同意得情況下，用肝素誘發出血，行DSA血管造影。結果誘發出血DSA血管造影結果發現小腸血管畸形。
55、前段日子在消化科值班的時候碰到了一個腹痛的病人，在急診查澱粉酶明顯升高，做B超顯示胰腺模糊，膽囊有結石影，病人腹痛劇烈，用度冷丁方可以止疼。入院就考慮是胰腺炎。晚上急給與胃腸減壓，善寧，及腸外營養（其內加25%的硫酸鎂一支，可以起到解痙止疼的作用）。第二天給與腹腔穿刺，穿刺物為血性液體，考慮出血壞死性胰腺炎，並給與腹腔灌洗，灌洗後病人自覺症狀減輕。治療一個月後病人病情一度好轉。可後來不知為何，症狀又加重，血和尿澱粉酶明顯升高，CT顯示胰腺假性囊腫形成，之後病情持續惡化，最後死亡。結合本例，個人認為對於重症胰腺炎應當考慮外科治療更好些。
56、我們消化科也成了急診室，半夜來了一患者，女，73歲，聲音洪亮，走路鏗鏘有聲，大喊腹痛，詳問病史訴脊柱痛，查體膽囊區輕壓痛，我就說先去作個B超吧，回示膽囊內壁增厚，因患者疼痛較劇，膽囊病變不能解釋，擬作脊椎檢查，已開好檢查單，猛一想，先作心電圖，結果廣泛前壁心梗，立刻給予靜臥，吸氧，止痛，平車轉入心內科，因我們消化科是三樓，B超急診在一樓，夜間電梯不開，放射科更遠在門診，回想一下，冷汗都出來了。
57、晚上11點左右,急診內科要求會診,患者為一25歲女性,因腹痛,腹瀉,噁心嘔吐1天而入院,腹瀉為褐色軟便,病史孕5月,3天前曾有類似發作史,經抗炎治療3天後症狀消失,查體:T37攝氏度,P100次/分,神清,急性痛苦面容,全身皮膚黏膜稍蒼白,心肺無明顯異常,腹軟,全腹壓痛不明顯,反跳痛明顯,腸鳴音降低,急查血常規示:WBC35.4G/L,HGB69克/升,BPC123G/L,初步考慮為急性胃腸炎,患者家屬強烈要求保胎,急請婦科及產科會診:意見:患者宮高與患者妊娠時間一致,無外陰道出血情況,婦產科情況不明顯,且不能經陰道穿刺,請外科會診,意見:外科情況不明顯,建議觀察,後,患者症狀進行性加重,但神志仍清楚,其間給予補液(晶體及膠體),且建議患者行腹部穿刺,患者家屬以影響胎兒,拒絕,清晨5點鐘,患者出現血壓下降,面色蒼白加重,再次與患者家屬交待病情,行腹部穿刺,患者家屬勉強同意,抽出不凝血液,手術探查,雙子宮,宮角妊娠,子宮破裂.教訓:1)女性患者出現消化道症狀,應首先排除婦產科情況,2)腹腹刺激徵,不能強調腹肌緊張,壓痛反跳痛均存在,特別是在大出血腹水,肥胖的病人,3)在體檢的前提下,應強調儀器的檢查。
58、1.女性患者43歲,上腹痛伴嘔吐3小時,查體：腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，當時考慮胃腸炎，予處理，到6小時後，患者腹痛加劇，有休克表現，急查血常規發現血紅蛋白3克，急查床邊B超發現上腹有液性包裹積液，請外科會診，考慮腹主動脈動脈瘤破裂出血，緊急行手術，但已回天無力。通過這個病例（其實這個病人動脈瘤並不典型），我想對於上腹痛的病人也要考慮動脈瘤可能。
59、在講一個去年的經歷：男，76歲，腹瀉三天，急診入院。血壓：80/50mmhg，近三天來因進不潔飲食導致腹瀉，每天7-8次，在村醫處保守治療，無好轉，近4小時來未再腹瀉，因精神欠佳來我院。入院後立即抗休克治療。當時感覺病人腹瀉已見好，主要是血容量不足致休克。治療一天後，休克糾正。但臍周觸診感覺腹肌稍緊，移動性濁音可疑。遂查腹部B超：腹腔游離液體，不除外腸繫膜靜脈血栓。腹穿：血性液。轉外科手術。見：自菜氏韌帶起至橫結腸中段腸管水腫，暗紫色，腸繫膜上靜脈內有血栓，動脈博動弱。遂行壞死腸管切除，術後自動出院。診斷：腸繫膜上靜脈血栓形成並腸壞死。
60、男性，49歲，因原發性肝癌行TACE術後一月入院，既往有慢性膽囊炎病史，患者在入院前三天已經在門診行B超、肝功能檢查，肝功能除了球蛋白高外，其餘基本正常，準備再次行TACE治療，半夜2點突然主訴腹痛，以右上腹部為重，查體：右上腹部輕度壓痛，無反跳痛，移動性濁音可疑，餘為陰性，當時考慮為慢性膽囊炎，給予654-2後，繼續觀察，2小時後患者再次主訴全腹痛，並出現腹肌緊張，以為為肝癌破裂，急行腹穿，渾濁液體，SBP！第二天再行B超檢查，少量腹水，患者入院前三天B超未見腹水，入院後出現，提醒我們肝硬化的病人容易出現腹腔感染，腹痛需要考慮SBP。
來源：規培醫生